王銀鳳 王忠民

摘要 目的： 對(duì)比經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）與外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（SAVR）治療高危重度主動(dòng)脈瓣反流（AR）的臨床療效。 方法： 選取2022年1月—12月在阜外華中心血管病醫(yī)院接受TAVR手術(shù)的21例AR病人作為TAVR組，接受SAVR手術(shù)的59例AR病人作為SAVR組。比較TAVR組和SAVR組臨床資料、術(shù)后1個(gè)月超聲指標(biāo)、術(shù)后6個(gè)月主要終點(diǎn)事件及次要終點(diǎn)事件發(fā)生率。 結(jié)果： 與TAVR組術(shù)后1個(gè)月比較，SAVR組術(shù)后1個(gè)月主動(dòng)脈反流面積，主動(dòng)脈瓣環(huán)、肺動(dòng)脈收縮壓、左室舒張末期內(nèi)徑、主動(dòng)脈峰值流速、主動(dòng)脈跨瓣峰值壓差均降低，左室射血分?jǐn)?shù)增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.05）。TAVR組手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、住院時(shí)長均短于SAVR組（ P ＜0.05）。術(shù)后6個(gè)月，TAVR組瓣周漏、心律失常發(fā)生率高于SAVR組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.01）。 結(jié)論： 相較于SAVR，TAVR治療高危重度AR病人可減少手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、住院時(shí)長，改善心功能，且未增加全因死亡率。

關(guān)鍵詞 ?主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；介入治療；經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換；心臟瓣膜病

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.10.027

流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國主動(dòng)脈瓣反流（AR）發(fā) 病率高于主動(dòng)脈狹窄，65～74歲病人AR患病率約為3.1%， 主動(dòng)脈狹窄患病率約為1.5%；≥75歲病人AR患病率約為7.1%，主動(dòng)脈狹窄患病率約為3.4% ?［1］ 。研究數(shù)據(jù)顯示，我國住院病人中AR發(fā)生率為25.2%，目前外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（SAVR）是治療AR的首選方案，手術(shù)死亡率低于2%，但在病人有嚴(yán)重合并癥或高齡情況下，手術(shù)死亡率明顯增高 ?［2］ 。相關(guān)研究顯示，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）30%～50%的高危AR病人中約20%接受SAVR手術(shù)；LVEF＜30%時(shí)，接受SAVR病人比例低至3% ?［3］ 。由于高齡和嚴(yán)重合并癥等原因造成的嚴(yán)重AR病人中，約10%的AR病人不耐受SAVR，選擇藥物保守治療，年病死率為10%～20% ?［4.5］ 。

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）最初是治療主動(dòng)脈瓣狹窄的技術(shù)，《2021年ESC/EACTS心臟瓣膜病管理指南》 ?［6］ 、《中國經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)臨床路徑專家共識(shí)（2021版）》 ?［7］ 提出，對(duì)SAVR禁忌、預(yù)期治療后臨床獲益的嚴(yán)重AR病人，經(jīng)驗(yàn)豐富的中心和術(shù)者可考慮實(shí)施TAVR。本研究通過比較TAVR、SAVR治療高危重度AR的臨床療效，為TAVR治療高危重度AR病人提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2022年1月—12月在阜外華中心血管病醫(yī)院接受TAVR手術(shù)的AR病人21例作為TAVR組，接受SAVR手術(shù)的AR病人59例作為SAVR組。本研究所有病人術(shù)前均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AR診斷標(biāo)準(zhǔn)，多普勒超聲心動(dòng)圖提示主動(dòng)脈瓣膜區(qū)舒張期探及反流束；年齡＞65歲；高危風(fēng)險(xiǎn)AR病人［歐洲心血管手術(shù)危險(xiǎn)因素（EuroScore）評(píng)分＞6分］；瓣環(huán)＜28 mm；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；生存期＜1年；病案資料缺乏；存在SAVR或TAVR手術(shù)禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：2022倫理第3批號(hào)）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 TAVR

1）病人取仰臥位，全身麻醉后常規(guī)消毒鋪巾、氣管插管，實(shí)施心電、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈放置Bard右心室臨時(shí)起搏器電極備用；經(jīng)皮穿刺一側(cè)（左側(cè)為主）股動(dòng)脈，置入鞘管，置入Pigtail導(dǎo)管至無冠竇底部備用。2）逐層切開對(duì)側(cè)腹股溝，游離對(duì)側(cè)股動(dòng)脈，穿刺股動(dòng)脈，置入動(dòng)脈鞘管，經(jīng)Lundaquist超硬導(dǎo)絲置入AL2導(dǎo)管至主動(dòng)脈根部，用COOK泥鰍黑直頭導(dǎo)絲跨瓣AL2導(dǎo)管至左室，交換Lundaquist超硬導(dǎo)絲，更換股動(dòng)脈鞘管，經(jīng)股動(dòng)脈輸送器置 入Venus A瓣膜系統(tǒng)，起搏器快速起搏180次/min， 緩慢釋放人工瓣膜，術(shù)中透視瓣膜位置，行主動(dòng)脈根部造影或食道超聲明確是否存在瓣周漏，若術(shù)中存在瓣周漏或人工瓣膜置入不良，由TAVI手術(shù)團(tuán)隊(duì)討論是否進(jìn)行新置入人工瓣膜系統(tǒng)。3）人工瓣膜置入成功后，撤出瓣膜輸送器，豬尾導(dǎo)管輔助下撤出Lundaquist支撐導(dǎo)絲，撤出股動(dòng)脈插管鞘，滑線縫合穿刺口，徹底止血，逐層關(guān)閉股動(dòng)脈切口，行股動(dòng)脈造影示雙側(cè)股動(dòng)脈通暢后撤出股動(dòng)脈導(dǎo)管，局部加壓包扎，術(shù)后轉(zhuǎn)入心臟重癥監(jiān)護(hù)室。

1.2.2 SAVR

1）病人取仰臥位，全身麻醉后常規(guī)消毒鋪巾、氣管插管，Swan.Ganz漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)心排量等指標(biāo)，采用胸骨正中切口縱行劈開胸骨進(jìn)胸，切開心包并懸吊顯露，探查心表。2）全量肝素化（3 mg/kg），全血凝固時(shí)間（ACT）達(dá)標(biāo)后，常規(guī)升主動(dòng)脈、腔房靜脈插管，建立體外循環(huán)，經(jīng)右上肺靜脈插管引流，轉(zhuǎn)流降溫。3）阻斷升主動(dòng)脈，縱行切開升主動(dòng)脈，經(jīng)左、右冠狀動(dòng)脈開口灌注心肌保護(hù)液，術(shù)中全程二氧化碳（CO 2）預(yù)充排氣，切開升主動(dòng)脈心內(nèi)探查后切除病變主動(dòng)脈瓣瓣葉，測(cè)瓣后置入愛德華INSPIRIS RESILIA主動(dòng)脈瓣生物瓣，以Ti.Cron線間斷褥式縫合，使用prolene線雙程連續(xù)縫合關(guān)閉主動(dòng)脈切口。4）復(fù)溫，頭低位，左心、主動(dòng)脈根部充分排氣，開放升主動(dòng)脈，心臟自動(dòng)復(fù)跳竇性心律，調(diào)整血管活性藥物劑量，漸減體外循環(huán)流量，順利停機(jī)后，拔出腔房靜脈插管，魚精蛋白緩慢中和肝素后拔除主動(dòng)脈插管，徹底止血后，置入引流管，逐層縫合關(guān)胸。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床資料

收集病人年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、EuroScore評(píng)分、心功能分級(jí)、高血壓、糖尿病、腎功能不全、腦血管疾病、冠心病、心房顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、住院時(shí)長。

1.3.2 超聲指標(biāo)

比較兩組主動(dòng)脈反流面積、主動(dòng)脈瓣環(huán)、主動(dòng)脈峰值流速、主動(dòng)脈跨瓣峰值壓差（mean pressure gradient，MPG）、肺動(dòng)脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP）、LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左室收縮 末期內(nèi)徑（left ventricular end.systolic dimension，LVESD）、 左室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPWT）。

1.4 終點(diǎn)事件

術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月對(duì)病人進(jìn)行電話隨訪，主要終點(diǎn)事件為全因死亡；次要終點(diǎn)事件包括腦卒中、瓣周漏、感染、消化道出血、心肌梗死、心律失常。

1.5 隨訪

術(shù)后1個(gè)月病人于我院隨訪，由于個(gè)人原因，病人分別在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查，研究者電話隨訪。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x ?± s ）表示，采用獨(dú)立樣本 ?t 檢驗(yàn)，同組手術(shù)前后比較采用配對(duì) ?t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)、四分位數(shù)［ M （ P ??25 ， P ??75 ）］表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用 χ ?2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以 P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較

TAVR組手術(shù)時(shí)長、手術(shù)出血量、住院時(shí)長均短于SAVR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.05）。詳見表1。

2.2 兩組術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月超聲指標(biāo)比較

術(shù)前，TAVR組主動(dòng)脈峰值流速、MPG高于SAVR組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.05）。與術(shù)前比較，術(shù)后1個(gè)月TAVR組主動(dòng)脈反流面積、主動(dòng)脈瓣環(huán)、主動(dòng)脈峰值流速、MPG、PASP、LVEDD均低于術(shù)前，LVEF高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.05）。SAVR組術(shù)后1個(gè)月主動(dòng)脈反流面積、主動(dòng)脈瓣環(huán)、PASP、LVEF、LVEDD、LVESD均低于術(shù)前，主動(dòng)脈峰值流速、MPG均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.05）。術(shù)后1個(gè)月，TAVR組主動(dòng)脈反流面積、LVEF、LVEDD、LVESD均高于SAVR組，主動(dòng)脈峰值流速、MPG均低于 SAVR組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.05）。 詳見表2。

2.3 兩組術(shù)后6個(gè)月終點(diǎn)事件發(fā)生率比較

術(shù)后6個(gè)月，TAVR組和SAVR組全因死亡、腦卒中、感染、消化道出血、心肌梗死發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＞0.05）；TAVR組瓣周漏、心律失常發(fā)生率高于SAVR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.01）。詳見表3。

3 討 論

TAVR最初用于治療嚴(yán)重癥狀性主動(dòng)脈瓣狹窄，近年來，TAVR適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，本研究比較了TAVR與SAVR治療高危重癥AR的可行性及有效性。一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)了TAVR和SAVR病人5年全因死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（55.3%與55.4%， P ＞0.05） ?［8］ 。Yoon等 ?［9］ 研究證實(shí)了TAVR治療嚴(yán)重AR病人的有效性，且新一代瓣膜的應(yīng)用可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。Zhu等 ?［10］ 進(jìn)行小樣本、單中心、回顧性、觀察性研究顯示 ，EuroScore評(píng)分為（24.4± 5.1）分，證實(shí)了TAVR治療高危AR的可行性，但瓣周漏、房室 傳導(dǎo)阻滯、腦卒中、心肌梗死等并發(fā)癥不可忽視。

本研究80例病人的手術(shù)均由我院實(shí)施，TAVR組均為高齡、心臟外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)人群21例，隨訪期間死亡3例，1例術(shù)后2個(gè)月死于消化道大出血；2例分別于術(shù)后4個(gè)月、6個(gè)月死于心功能衰竭，其中1例因心力衰竭死亡病人術(shù)前患有腎功能不全5期、規(guī)律透析狀態(tài)；術(shù)后6例出現(xiàn)心律失常，其中4例出現(xiàn)新發(fā)傳導(dǎo)阻滯，2例出現(xiàn)新發(fā)陣發(fā)性心房顫動(dòng)。SAVR組中高齡、心臟外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)人群59例，隨訪期間死亡3例，其中2例分別于術(shù)后1周、2周死于感染，傷口持續(xù)不愈合；1例術(shù)前患有腎功能不全，規(guī)律透析狀態(tài)，于術(shù)后3個(gè)月死于腎臟衰竭；1例術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)心肌梗死；1例術(shù)中出現(xiàn)腦梗死；2例出現(xiàn)心律失常，其中1例術(shù)中新發(fā)傳導(dǎo)阻滯，1例術(shù)后6個(gè)月新發(fā)室性期前收縮。

本研究結(jié)果顯示，與SAVR組術(shù)后1個(gè)月比較，TAVR組術(shù)后1個(gè)月主動(dòng)脈反流面積、LVEDD、LVESD、LVEF升高，主動(dòng)脈峰值流速、MPG均降低，說明接受TAVR治療的病人發(fā)生左心室逆重構(gòu)更早。由于個(gè)人原因，隨訪病人多數(shù)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查心臟彩超，考慮超聲指標(biāo)測(cè)量主觀性較強(qiáng)，指標(biāo)偏差較大，隨診時(shí)間較短，未長期隨訪相關(guān)超聲指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，TAVR組和SAVR組全因死亡、腦卒中、感染、消化道出血、心肌梗死發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＞0.05）；TAVR組瓣周漏、心律失常發(fā)生率高于SAVR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.001）。TAVR組手術(shù)時(shí)長、手術(shù)出血量、住院時(shí)長均低于SAVR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.05）。

綜上所述，相較于SAVR，TAVR治療外科手術(shù)高危、重度AR病人手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、住院時(shí)長均減小，心功能改善，且未增加全因死亡率，可作為治療高危重度AR病人的有效方法之一。

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（收稿日期：2023.08.12）

（本文編輯 薛妮）