陳鵬 周密 張敏

【摘要】 目的：分析在乳腺癌根治術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉的效果。方法：采用回顧分析法開展研究，根據(jù)不同麻醉方案，將2021年6月—2023年7月于武漢大學(xué)中南醫(yī)院興山醫(yī)院行乳腺癌根治術(shù)的70例患者分為參照組與研究組，將實(shí)施全身麻醉加用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯的35例納入研究組，僅實(shí)施全身麻醉的35例納入?yún)⒄战M。對(duì)比兩組圍手術(shù)期入室時(shí)（T0）、麻醉時(shí)（T1）、插管時(shí)（T2）、切皮時(shí)（T3）、腋窩清掃時(shí)（T4）、拔管時(shí)（T5）、出室時(shí)（T6）的麻醉效果、血流動(dòng)力學(xué)變化情況和術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分。結(jié)果：在T3、T4時(shí)，研究組的腦電雙頻指數(shù)均低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在T1、T2、T3、T4、T5、T6時(shí)，研究組心率、平均動(dòng)脈壓均低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組各時(shí)間點(diǎn)的心率、平均動(dòng)脈壓對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；參照組T0后各時(shí)間點(diǎn)的心率、平均動(dòng)脈壓均高于T0時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組術(shù)后2、6、8、12 h的疼痛評(píng)分均低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可增強(qiáng)麻醉效果，且減少患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，還可維持長期術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌 乳腺癌根治術(shù) 超聲 胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉

The Application of Thoracic Paravertebral Nerve Block Combined with General Anesthesia Guided by Ultrasound in Radical Operation of Breast Cancer and Its Effects on Pain and Hemodynamics/CHEN Peng， ZHOU Mi， ZHANG Min. //Medical Innovation of China， 2024， 21（13）： 0-056

[Abstract] Objective： To analyze the effect of ultrasound guided thoracic paravertebral nerve block combined with general anesthesia in breast cancer radical surgery. Method： Using retrospective analysis method， according to the different anesthesia scheme， 70 patients from June 2021 to July 2023 in Xingshan Hospital， Zhongnan Hospital of Wuhan University were divided into reference group and study group， 35 cases of general anesthesia with ultrasound guided thoracic nerve block into the study group， 35 cases of only general anesthesia were included in the reference group. The anesthetic effect， hemodynamic changes at the time of entering the operation room （T0）， anesthesia （T1）， intubation （T2）， skin incision （T3）， axillary dissection （T4）， extubation （T5） and leaving the room （T6） and pain scores at different time points after operation were compared between the two groups. Result： At T3 and T4， the EEG double-frequency index of the study group were lower than those of the reference group， the differences were significant （P<0.05）. At T1， T2， T3， T4， T5 and T6， the heart rate and mean arterial depression in the study group were lower than those in the reference group， the differences were statistically significant （P<0.05）; there were no statistically significant differences in heart rate and mean arterial pressure at each time point in the study group （P>0.05）. In the reference group， the heart rate and mean arterial pressure at each time point after T0 were higher than that at T0， the differences were statistically significant （P<0.05）. The pain scores of the study group at 2， 6， 8 and 12 h were lower than those of the reference group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Ultrasound guided thoracic paravertebral nerve block combined with general anesthesia can enhance the anesthesia effect， reduce the fluctuation of perioperative hemodynamic fluctuations， and maintain long-term postoperative analgesia.

[Key words] Breast cancer Radical mastectomy of breast cancer Ultrasound Thoracic paravertebral nerve block combined with general anesthesia

First-author's address： Department of Anesthesiology， Xingshan Hospital， Zhongnan Hospital of Wuhan University， Yichang 443711， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.13.012

乳腺癌是全球女性發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，每年新發(fā)病例數(shù)超過200萬，死亡病例數(shù)超過60萬，且發(fā)病年齡逐漸年輕化[1-2]。在治療方法上，乳腺癌治療技術(shù)不斷進(jìn)步，包括內(nèi)分泌治療、化療、放療、手術(shù)、免疫治療等，對(duì)于病理級(jí)別和臨床分期較低患者，主要采用乳腺癌根治手術(shù)徹底切除病灶，預(yù)防病灶發(fā)生轉(zhuǎn)移，視情況配合放化療，抑制體內(nèi)潛在的癌細(xì)胞繁殖生長，可延長患者的生存周期。但乳腺癌根治手術(shù)改變代謝、神經(jīng)系統(tǒng)的微環(huán)境，會(huì)產(chǎn)生一定的應(yīng)激反應(yīng)，且術(shù)后疼痛明顯，影響術(shù)后恢復(fù)。為了確保手術(shù)順利開展，需加強(qiáng)麻醉管理，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)[3]。有研究報(bào)道，胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉在胸部外科手術(shù)全身麻醉中應(yīng)用效果較顯著[4]，但該麻醉技術(shù)具有一定的操作難度，需要在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，確保麻醉藥物完全阻滯椎旁間隙交感神經(jīng)，以發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。鑒于此，為保證乳腺癌根治術(shù)患者的手術(shù)效果，減輕術(shù)后疼痛，本研究選擇2021年6月—2023年7月行乳腺癌根治術(shù)的70例患者進(jìn)行對(duì)照分析，探討超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧分析法開展研究，根據(jù)不同麻醉方案，將2021年6月—2023年7月于武漢大學(xué)中南醫(yī)院興山醫(yī)院行乳腺癌根治術(shù)的70例患者分為參照組與研究組，將實(shí)施全身麻醉加用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯的35例納入研究組，僅實(shí)施全身麻醉的35例納入?yún)⒄战M。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合乳腺癌診療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；年齡18歲以上；有家族遺傳史；均行乳腺癌根治術(shù)；臨床資料齊全；臨床病理分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前接受放化療；合并多種惡性腫瘤；凝血功能異常；肝腎功能損害嚴(yán)重；長期服用抗精神病藥物或鎮(zhèn)靜劑；對(duì)麻醉藥物和鎮(zhèn)痛藥物過敏。該研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

兩組進(jìn)入手術(shù)室后，做好腦電雙頻指數(shù)、生命體征、心電圖監(jiān)測(cè)，靜脈輸液，麻醉前靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL︰50 μg）0.4～0.6 μg/kg，咪達(dá)唑侖注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇九旭藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20153019，規(guī)格：3 mL︰15 mg）2 mg，再給予注射用苯磺順阿曲庫銨[生產(chǎn)廠家：上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20133373，規(guī)格：20 mg]0.1 mg/kg，丙泊酚乳狀注射液（生產(chǎn)廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20030114，規(guī)格：50 mL︰0.5 g）

2～4 μg/mL，當(dāng)麻醉誘導(dǎo)成功后，觀察腦電雙頻指數(shù)降低至50后，置喉罩，給予呼吸機(jī)輔助呼吸。設(shè)定潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min。

參照組實(shí)施常規(guī)全身麻醉：在麻醉誘導(dǎo)基礎(chǔ)上，手術(shù)過程中給予丙泊酚靶控輸注，使其血漿濃度保持2～4 μg/mL。若動(dòng)脈血壓高于正常值20%，給予枸櫞酸舒芬太尼注射液0.2 μg/kg。

研究組實(shí)施超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉：取健側(cè)臥位，采用超聲進(jìn)行引導(dǎo)定位，將超聲探頭置于背部脊柱正中線，移動(dòng)探頭尋找肋間溝，確定阻滯范圍，于脊柱正中線旁2 cm處找到椎旁間隙，表現(xiàn)為楔形低回聲，確定穿刺點(diǎn)，消毒鋪巾，應(yīng)用短軸平面內(nèi)技術(shù)，穿刺針與探頭長軸插入穿刺點(diǎn)，在超聲影像實(shí)時(shí)觀察下，確保針尖抵達(dá)椎旁間隙，穿刺回抽無血，注射0.75%注射液鹽酸羅哌卡因[生產(chǎn)廠家：廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20050325，規(guī)格：10 mL︰75 mg

（以C17H26N20·HCl計(jì)）]10 mL+2%鹽酸利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：上海朝暉藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H31021071，規(guī)格：20 mL︰0.4 g）

10 mL的混合液5 mL阻滯神經(jīng)，再分別注射5 mL于第2～5胸椎旁，15 min后觀察阻滯效果，達(dá)到預(yù)期后，開始麻醉誘導(dǎo)與全身麻醉，方法與參照組一致。

兩組手術(shù)結(jié)束前15 min停止輸注丙泊酚，恢復(fù)自主呼吸后，患者進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室或監(jiān)護(hù)室，滿足標(biāo)準(zhǔn)后移除喉罩，轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室或監(jiān)護(hù)室，送入病房觀察。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察麻醉效果。記錄兩組入室時(shí)（T0）、麻醉時(shí)（T1）、插管時(shí)（T2）、切皮時(shí)（T3）、腋窩清掃時(shí)（T4）、拔管時(shí)（T5）、出室時(shí)（T6）的腦電雙頻指數(shù)，分值范圍0～100分，0分表示為無腦電活動(dòng)狀態(tài)（大腦皮層抑制），100分為清醒狀態(tài)。（2）觀察血流動(dòng)力學(xué)。進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)患者的心率、平均動(dòng)脈壓，記錄其T0、T1、T2、T3、T4、T5、T6的血流動(dòng)力學(xué)。（3）觀察疼痛情況。記錄兩組術(shù)后2、6、8、12 h的視覺模擬疼痛評(píng)分，共0～10分，評(píng)分與疼痛程度成正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行字2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（腦電雙頻指數(shù)、心率、平均動(dòng)脈壓、疼痛評(píng)分）以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對(duì)比

參照組病理分級(jí)Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)10例；年齡50～75歲，平均（65.70±4.83）歲；體重指數(shù)18.6～26.5 kg/m2，平均（22.41±2.38）kg/m2。研究組病理分級(jí)Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)9例；年齡51～76歲，平均（65.89±4.54）歲；體重指數(shù)18.4～26.2 kg/m2，平均（22.44±2.51）kg/m2。兩組病理分級(jí)、體重指數(shù)、年齡等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)腦電雙頻指數(shù)對(duì)比

在T3、T4時(shí)，研究組的腦電雙頻指數(shù)均低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組圍手術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

在T1、T2、T3、T4、T5、T6時(shí)，研究組心率、平均動(dòng)脈壓均低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組各時(shí)間點(diǎn)的心率、平均動(dòng)脈壓對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；參照組T0后各時(shí)間點(diǎn)的心率、平均動(dòng)脈壓均高于T0時(shí)，參照組T1后各時(shí)間點(diǎn)的心率、平均動(dòng)脈壓均高于T1時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分對(duì)比

研究組術(shù)后2、6、8、12 h的疼痛評(píng)分均低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

乳腺癌發(fā)生與遺傳因素、飲食因素、內(nèi)分泌因素、生殖因素等有關(guān)，但具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，早期癥狀缺乏特異性，隨著病情發(fā)展，癥狀逐漸明顯，甚至出現(xiàn)癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，累及多器官，危及生命[6-7]。因此，需盡早實(shí)施根治手術(shù)治療，提高生存質(zhì)量。乳腺癌根治術(shù)是乳腺癌患者首選的治療方法，將病變?nèi)橄?、周圍脂肪組織、胸大小肌、腋窩及鎖骨下所有淋巴結(jié)和脂肪組織整塊切除，創(chuàng)傷性較大，手術(shù)期間需要維持患者呼吸系統(tǒng)與循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性。以往，在乳腺癌根治術(shù)中，多采用全身麻醉，主要通過呼吸道或靜脈注入麻醉藥物，暫時(shí)抑制患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制效果與給藥濃度有關(guān)，單純?nèi)砺樽淼穆樽硭幬餄舛葧?huì)受到患者血液循環(huán)的影響，無法完全阻斷手術(shù)操作傷害性刺激的神經(jīng)傳導(dǎo)。因此，在誘導(dǎo)插管與麻醉蘇醒期拔管時(shí)，氣道組織的刺激傳導(dǎo)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的心血管應(yīng)激反應(yīng)[8-9]。為了減少乳腺癌根治手術(shù)的刺激性，滿足患者對(duì)手術(shù)安全性與舒適性的需求，需加強(qiáng)乳腺癌根治術(shù)的麻醉效果。

近年來，區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉在外科手術(shù)中逐漸應(yīng)用廣泛，其中椎旁神經(jīng)阻滯在腹部外科、胸外科手術(shù)中帶來一定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。但因胸椎神經(jīng)阻滯需要準(zhǔn)確將麻醉藥物注入胸椎旁的神經(jīng)根周圍，而椎旁神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，具有一定的操作難度，若盲目穿刺，可能造成神經(jīng)誤傷，還增加失敗風(fēng)險(xiǎn)，引起呼吸抑制，所以需借助超聲影像技術(shù)引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯，可以直接觀察胸椎神經(jīng)位置、穿刺針路徑、麻醉藥物擴(kuò)散情況，使神經(jīng)阻滯麻醉發(fā)揮最大作用[10-12]。本研究分析實(shí)施超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉的應(yīng)用效果，并與單純?nèi)砺樽砘颊哌M(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，在T3、T4時(shí)，研究組的腦電雙頻指數(shù)均低于參照組。分析原因，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行胸椎旁神經(jīng)阻滯，可以在脊神經(jīng)后根、肋間神經(jīng)、胸交感神經(jīng)廣泛分布局部麻醉藥物阻滯神經(jīng)，并擴(kuò)大阻滯范圍，阻斷手術(shù)操作刺激傳入，也能緩解兒茶酚胺類介質(zhì)高水平表達(dá)，從而帶來較理想的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果[13-15]。此外，本研究還觀察不同麻醉方法對(duì)乳腺癌根治術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，結(jié)果顯示，在T1、T2、T3、T4、T5、T6時(shí)，復(fù)合麻醉患者的心率、平均動(dòng)脈壓均低于單純?nèi)砺樽砘颊?，且?fù)合麻醉患者各時(shí)間點(diǎn)的心率、平均動(dòng)脈壓無明顯波動(dòng)，單純?nèi)砺樽砘颊叩穆樽砀鲿r(shí)間點(diǎn)的心率、平均動(dòng)脈壓高于入室時(shí)。這提示復(fù)合麻醉可保持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，減少圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。究其原因，胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉通過阻斷相應(yīng)區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)，可以抑制誘導(dǎo)插管與麻醉蘇醒期拔管產(chǎn)生的刺激傳導(dǎo)，避免手術(shù)刺激引起交感神經(jīng)興奮而提高心率與血壓[16-18]。同時(shí)全身麻醉可以調(diào)控患者循環(huán)、呼吸系統(tǒng)，與胸椎旁神經(jīng)組織的麻醉藥物相互作用，可以擴(kuò)張血管，降低血壓，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[19-20]。此外，本研究還觀察患者術(shù)后疼痛程度，結(jié)果顯示，復(fù)合麻醉患者的術(shù)后不同時(shí)間的疼痛評(píng)分均低于單純?nèi)砺樽砘颊?，表明?fù)合麻醉可有效減輕患者術(shù)后疼痛。這是因?yàn)樾刈蹬陨窠?jīng)組織可以阻斷胸部區(qū)域交感神經(jīng)、感覺神經(jīng)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，抑制疼痛傳導(dǎo)，進(jìn)而減輕患者術(shù)后疼痛[21]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下局部神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉，可以減少圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，還緩解術(shù)后疼痛，麻醉效果顯著。

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（收稿日期：2024-03-14） （本文編輯：何玉勤）