池千勉

【摘要】 目的：探討超前鎮(zhèn)痛管理理念聯(lián)合聚焦解決模式干預(yù)在肺癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：將2022年3月—2023年9月中山大學(xué)腫瘤防治中心收治的90例行肺癌根治術(shù)的患者參照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組45例。對照組給予常規(guī)疼痛管理及心理干預(yù)，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用超前鎮(zhèn)痛管理理念聯(lián)合聚焦解決模式干預(yù)。比較兩組疼痛水平、炎癥水平及病恥感水平。結(jié)果：觀察組術(shù)后6、12、24、48 h的視覺模擬評分法（VAS）評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后72 h，兩組的白細(xì)胞介素-8（IL-8）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血清肺表面活性蛋白A（SP-A）水平均較術(shù)前升高，但觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后72 h，兩組的中文版肺癌患者病恥感評估量表（CLCSS）恥辱與羞愧、社會隔離、歧視、吸煙評分均低于術(shù)前，觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：超前鎮(zhèn)痛管理理念聯(lián)合聚焦解決模式干預(yù)能夠有效減輕肺癌根治術(shù)后患者術(shù)后疼痛反應(yīng)，降低其應(yīng)激性炎癥反應(yīng)，改善其病恥感。

【關(guān)鍵詞】 超前鎮(zhèn)痛管理理念 聚焦解決模式 肺癌 疼痛 病恥感

Research on the Application of Advanced Analgesic Management Concept Combined with Focused Solution Model Intervention in Radical Surgery for Lung Cancer/CHI Qianmian. //Medical Innovation of China， 2024， 21（13）： 0-083

[Abstract] Objective： To explore the application effect of advanced analgesic management concept combined with focused solution model intervention in radical surgery for lung cancer. Method： A total of 90 patients who underwent radical surgery for lung cancer admitted to the Intensive Care Unit of Sun Yat-Sen University Cancer Center from March 2022 to September 2023 were divided into two groups by random number table method， with 45 cases in each group. The control group received routine pain management and psychological intervention， while the observation group received advanced analgesic management concept combined with focused solution model intervention on the basis of the control group. The pain level， inflammation level， and stigma level of the two groups were compared. Result： The visual analogue scale （VAS） scores of the observation group at 6 hours， 12 hours， 24 hours and 48 hours after surgery were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 72 hours after surgery， interleukin-8 （IL-8）， interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， serum pulmonary surfactant protein A （SP-A） in the two groups were increased compared to those before surgery， those in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 72 hours after surgery， Cataldo lung cancer stigma scale （CLCSS） （shame and shame， social isolation， discrimination， smoking） of the two groups were lower than those before surgery and those in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The combination of advanced analgesic management concept and focused solution model intervention can effectively alleviate postoperative pain response， reduce stress inflammatory response， and improve the shame of lung cancer patients after radical surgery.

[Key words] Advanced analgesic management concept Focused solution model Lung cancer Pain Stigma

First-author's address： Intensive Care Unit， Sun Yat-Sen University Cancer Center， Guangzhou 510060， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.13.018

肺癌是全球癌癥死亡的主要原因，2020年全球新增的肺癌病例有220多萬例，其發(fā)生率占所有癌癥的11.1%，嚴(yán)重威脅全球人類健康[1]。肺癌根治術(shù)是肺癌的主要治療技術(shù)，雖然此技術(shù)能夠有效切除患者腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)，盡可能保留患者的肺部功能，從而降低患者死亡率，但手術(shù)畢竟屬于創(chuàng)傷性操作，術(shù)后疼痛的發(fā)生依然不容忽視，若鎮(zhèn)痛不充分，極易加重患者心理應(yīng)激反應(yīng)，并阻礙患者術(shù)后康復(fù)[2-3]。因此，加強(qiáng)肺癌手術(shù)患者的疼痛及心理干預(yù)至關(guān)重要。超前鎮(zhèn)痛理念是一種新型外科理念，主要在機(jī)體尚未受到手術(shù)創(chuàng)傷影響前就給予預(yù)防性鎮(zhèn)痛，從而減輕手術(shù)所致的機(jī)體應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[4]。氟比洛芬酯是一種非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物，具有解熱、鎮(zhèn)痛及抗炎等作用，常用于外科手術(shù)超前鎮(zhèn)痛中[5]。聚焦解決模式是一種新型心理療法，主要以積極心理學(xué)理論為基礎(chǔ)，以問題為著眼點(diǎn)，以目標(biāo)為導(dǎo)向，最大限度挖掘患者潛在力量，從而解決患者相關(guān)問題[6]。本研究旨在探討超前鎮(zhèn)痛管理理念聯(lián)合聚焦解決模式干預(yù)在肺癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年3月—2023年9月中山大學(xué)腫瘤防治中心收治的90例行肺癌根治術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；擇期接受肺癌根治術(shù)治療；腫瘤分期（TNM）為Ⅱ、Ⅲ期；預(yù)估生存期>3個月；意識清醒；對麻醉治療藥物無過敏史；對罹患癌癥知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他癌癥類型、其他肺部疾病、重要臟器病變；既往有肺部手術(shù)史；不符合預(yù)先麻醉方案給藥；嚴(yán)重認(rèn)知功能異常。參照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組45例。患者知情同意本研究，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)中山大學(xué)腫瘤防治中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均由同一組手術(shù)團(tuán)隊(duì)在全麻狀態(tài)下完成肺部手術(shù)操作，術(shù)中麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持方式相同，術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛，囑患者每15分鐘按壓1次，持續(xù)使用72 h。

對照組實(shí)施常規(guī)疼痛管理及心理干預(yù)，以病情、醫(yī)囑為核心，術(shù)前做好手術(shù)告知，詳細(xì)向患者介紹肺癌病理機(jī)制、手術(shù)流程、麻醉方式及手術(shù)效果等，為患者答疑解惑，幫助患者建立手術(shù)信心，遵醫(yī)囑于麻醉誘導(dǎo)前20 min使用5 mL的生理鹽水對患者進(jìn)行靜脈推注，以補(bǔ)充患者體內(nèi)的液體，維持患者體內(nèi)滲透壓。術(shù)后向患者解釋疼痛原因，教會患者自控鎮(zhèn)痛泵使用技巧，并指導(dǎo)患者通過放松訓(xùn)練等非藥物方式止痛，以減輕疼痛對患者心理造成的不良刺激，同時盡量滿足患者需求。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用超前鎮(zhèn)痛管理理念聯(lián)合聚焦解決模式干預(yù)，具體如下，（1）超前鎮(zhèn)痛管理：告訴患者超前鎮(zhèn)痛目的及意義，于麻醉誘導(dǎo)前20 min配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，靜脈推注氟比洛芬酯注射液（生產(chǎn)廠家：北京泰德制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20041508，規(guī)格：5 mL︰50 mg），用藥劑量為1 mg/kg，盡可能緩慢給藥，觀察患者用藥情況。（2）聚焦解決模式：①描述問題。全面收集患者個人資料，并與患者開展面對面訪談，以解決問題為目的對患者進(jìn)行誘導(dǎo)提問，如“您對手術(shù)期望值高嗎？”“您比較擔(dān)心手術(shù)哪方面問題？”“您知道手術(shù)重點(diǎn)嗎？”“您目前最迫切希望得到的幫助是什么？”等，耐心傾聽患者回答，綜合評估患者不同階段的情緒狀態(tài)、情感需求或內(nèi)心困擾等，明確患者的問題焦點(diǎn)，并做好相關(guān)記錄。②構(gòu)建目標(biāo)。問題確定后引導(dǎo)患者積極思考，挖掘自身可利用的資源，共同制訂初步目標(biāo)，并指導(dǎo)患者進(jìn)行目標(biāo)細(xì)分，以激發(fā)患者的潛在能力，使目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)更具可實(shí)行性。③探查問題。目標(biāo)明確后詢問患者既往遇到類似情況是采取何種方式進(jìn)行解決的，如“您以往心理壓力過大時是采取什么方式緩解，效果如何？”“您在什么情況下疼痛會減輕呢？”等，對患者有效的解決經(jīng)驗(yàn)及方法給予肯定，幫助其將此經(jīng)驗(yàn)持續(xù)下去，同時借助動畫演示視頻讓患者清晰地了解肺癌手術(shù)大致過程，消除患者對手術(shù)未知的擔(dān)憂，引導(dǎo)患者利用所掌握知識積極應(yīng)對疾病及手術(shù)，條件允許可讓患者提前參觀手術(shù)室，消除患者對陌生環(huán)境的恐懼，并向患者介紹典型康復(fù)實(shí)例，以提高患者手術(shù)信心。告訴患者過度焦慮、緊張易加大術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，不利于手術(shù)效果，指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，幫助患者以平和心態(tài)對待手術(shù)，并向患者強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期積極配合的重要性，讓患者遵醫(yī)囑禁食禁飲、呼吸功能鍛煉、早期活動等。術(shù)后適時詢問患者疼痛感知，向患者解釋疼痛發(fā)生機(jī)制，指導(dǎo)患者非藥物止痛技巧，減輕疼痛對患者心理沖擊。④反饋階段。動態(tài)掌握患者圍手術(shù)期的情緒變化，對情緒控制較佳的患者適時稱贊并及時反饋，明確某行為可產(chǎn)生的正性結(jié)果，如“您能堅(jiān)持進(jìn)行自我放松訓(xùn)練，真不錯！”，對情緒控制較差的患者，可與患者共同分析原因，酌情調(diào)整干預(yù)計(jì)劃。⑤評估進(jìn)步?；仡櫿麄€護(hù)理過程，對患者取得進(jìn)步給予肯定，并讓患者不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提升患者自信心，鼓勵患者再接再厲。

兩組均干預(yù)至出院。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）鎮(zhèn)痛效果。比較兩組術(shù)后6、12、24、48、72 h的疼痛程度，采用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行評價，總分值10分，疼痛越明顯分值越高。（2）炎癥反應(yīng)。比較兩組術(shù)前、術(shù)后72 h的炎癥指標(biāo)，包含白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血清肺表面活性蛋白A（SP-A），采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)進(jìn)行檢測。（3）病恥感。分別于術(shù)前、術(shù)后72 h采用中文版肺癌患者病恥感評估量表（CLCSS）進(jìn)行評價，包含4個維度，即恥辱與羞愧、社會隔離、歧視、吸煙，分別有條目數(shù)14條、6條、3條、4條，每條計(jì)分1～4分，總分108分，病恥感越強(qiáng)分值越高[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（x±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測量行方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行字2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對照組25例，女20例；年齡34～64歲，平均（47.36±5.42）歲；TNM分期：Ⅱ期27例，Ⅲ期18例；腫瘤位置：左肺22例，右肺23例。觀察組28例，女17例；年齡32～66歲，平均（47.84±5.56）歲；TNM分期：Ⅱ期26例，Ⅲ期19例；腫瘤位置：左肺24例，右肺21例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

經(jīng)重復(fù)測量方差分析顯示，兩組術(shù)后VAS評分組間、時間及交互效應(yīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后6、12、24、48 h的VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組炎癥指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組IL-8、IL-6、TNF-α、SP-A水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后72 h，兩組的IL-8、IL-6、TNF-α、SP-A水平均較術(shù)前升高，但觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組CLCSS評分比較

術(shù)前，兩組CLCSS各維度評分及總評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后72 h，兩組CLCSS各維度評分及總評分均低于術(shù)前，觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

肺癌是一種惡性程度較高的腫瘤，具有較強(qiáng)的破壞性，若救治不及時，可侵犯鄰近器官組織，從而威脅患者生命[9]。雖然肺癌根治術(shù)效果明顯，但手術(shù)存在創(chuàng)傷性，患者術(shù)后疼痛較明顯，嚴(yán)重影響患者術(shù)后活動及功能康復(fù)，因此，疼痛管理一直是肺癌手術(shù)護(hù)理的重點(diǎn)[10]。手術(shù)創(chuàng)傷會導(dǎo)致大量炎癥介質(zhì)的釋放，常規(guī)麻醉及疼痛管理雖可達(dá)到一定效果，但難以緩解此種反應(yīng)，鎮(zhèn)痛效果較局限[11]。隨著疼痛研究的不斷深入，超前鎮(zhèn)痛模式逐漸成為外科手術(shù)重要鎮(zhèn)痛方法，能夠有效提高個體疼痛耐受性，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量[12]。氟比洛芬酯是超前鎮(zhèn)痛的常用藥物，靜脈注射后能夠減少前列腺素合成，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到消炎、鎮(zhèn)痛目的[13]。此外，病恥感是肺癌患者常見的負(fù)性情感體驗(yàn)，強(qiáng)烈的病恥感會使其誤認(rèn)為“喊疼”會讓人“瞧不起”，從而強(qiáng)忍疼痛，對疼痛控制極為不利，因此，在對患者進(jìn)行疼痛管理時需同樣注重對其心理干預(yù)[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6、12、24、48 h VAS評分、術(shù)后72 h炎癥指標(biāo)水平、術(shù)后72 h CLCSS評分均優(yōu)于對照組，表明，超前鎮(zhèn)痛管理理念聯(lián)合聚焦解決模式干預(yù)能夠協(xié)同增效，呈現(xiàn)出良好的圍手術(shù)期消炎、鎮(zhèn)痛作用，有效減輕患者病恥感，對患者身心健康十分有利。

這主要因?yàn)椋悍嚷宸覍儆诒犷惙晴摅w類藥物，該藥物進(jìn)入人體以后能夠釋放出氟比洛芬酯，有效抑制環(huán)氧化酶的活性，阻礙前列腺素的合成，進(jìn)而發(fā)揮止痛作用[15]。研究中于麻醉誘導(dǎo)前20 min靜脈推注氟比洛芬酯注射液進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，能夠在手術(shù)創(chuàng)傷前就阻斷外界刺激對痛覺的敏化作用，阻止疼痛信號的傳遞，預(yù)防中樞與外周敏感化，從而增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，并對組織器官起保護(hù)作用[16]。IL-6、TNF-α、SP-A、IL-8均參與到炎癥調(diào)節(jié)過程中，水平越高表示炎癥反應(yīng)越明顯[17-18]。氟比洛芬具有較強(qiáng)的抗炎作用，該藥物進(jìn)入人體以后能夠有效抑制機(jī)體炎癥介質(zhì)的合成，降低機(jī)體白細(xì)胞的活性，進(jìn)而抑制手術(shù)創(chuàng)傷造成的IL-8、IL-6、TNF-α、SP-A水平上升，且該藥物主要通過尿液排出，不會產(chǎn)生蓄積作用，安全性較高[19]。同時配合聚焦解決模式干預(yù)，分五個步驟進(jìn)行，先通過誘導(dǎo)提問方式全面評估患者不同階段的情感需求或內(nèi)心困擾等，明確了問題的焦點(diǎn)，接著引導(dǎo)患者共同參與目標(biāo)設(shè)定，有效激發(fā)患者的潛在能力，再讓患者回憶既往遇到類似問題的解決經(jīng)驗(yàn)，幫助其將有效經(jīng)驗(yàn)持續(xù)下去，有效提高患者自信心，解決患者當(dāng)下困擾，期間重視對患者健康宣教，讓患者利用所掌握知識積極應(yīng)對疾病及手術(shù)，明顯減輕患者病恥感，提高患者手術(shù)配合度，最后對患者的情緒及康復(fù)情況適時進(jìn)行反饋，對患者取得進(jìn)步給予肯定，有效堅(jiān)定患者康復(fù)信念，提高患者疼痛耐受度[20]。

綜上所述，超前鎮(zhèn)痛管理理念聯(lián)合聚焦解決模式干預(yù)能夠有效減輕肺癌患者術(shù)后疼痛反應(yīng)，降低其應(yīng)激性炎癥反應(yīng)，改善其病恥感。

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（收稿日期：2024-03-20） （本文編輯：白雅茹）