李英 郭玲利 鐘卿琳

【摘要】 目的：探索妊娠晚期血漿血小板分布寬度（PDW）、D-二聚體（D-D）及纖維蛋白原（FIB）在高危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血中的評估價(jià)值。方法：回顧性分析2021年1月—2023年2月瑞金市婦幼保健院產(chǎn)科收治的68例妊娠晚期高危產(chǎn)婦臨床資料，均行PDW、D-D、FIB檢測，根據(jù)觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后是否出現(xiàn)產(chǎn)后出血，分為出血組、未出血組。比較兩組血清指標(biāo)，經(jīng)受試者操作特征（ROC）曲線分析PDW、D-D、FIB預(yù)測效能。結(jié)果：共46例患者發(fā)生產(chǎn)后出血。出血組PDW（16.89±1.43）%、FIB（2.16±0.25）g/L

均低于未出血組，D-D（0.71±0.15）mg/L高于未出血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)ROC曲線分析，PDW、D-D、FIB分別預(yù)測高危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的曲線下面積為0.750、0.917、0.925。經(jīng)二分類logistic回歸分析，PDW、D-D、FIB是高危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的影響因素（P<0.05）。結(jié)論：檢測妊娠晚期高危產(chǎn)婦PDW、D-D、FIB能夠較好預(yù)測產(chǎn)后出血情況，可作為臨床預(yù)后評估的重要指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】 纖維蛋白原 D-二聚體 血小板分布寬度 高危產(chǎn)婦 產(chǎn)后出血

The Study of Late Pregnancy Plasma PDW， D-D and FIB in Postpartum Hemorrhage in High-risk Puerpera/LI Ying， GUO Lingli， ZHONG Qinglin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（14）： -146

[Abstract] Objective： To explore the evaluation value of late pregnancy plasma platelet distribution width （PDW）， D-dimer （D-D） and fibrinogen （FIB） in the postpartum hemorrhage in high-risk puerpera. Method： Clinical data of 68 high-risk puerpera in the late pregnancy admitted to the Obstetrics Department of Ruijin Maternal and Child Health Care Hospital from January 2021 to February 2023 were retrospectively analyzed， and PDW， D-D and FIB were detected. According to whether postpartum hemorrhage occurred， they were divided into a hemorrhage group and a no-hemorrhage group， and the serum indexes of the two groups were compared. The predictive efficiency of PDW， D-D and FIB was analyzed by receiver operating characteristic （ROC） curve. Result： A total of 46 patients had postpartum hemorrhage. PDW [（16.89±1.43） %] and FIB [（2.16±0.25） g/L] in hemorrhage group were lower than those in no-hemorrhage group， and D-D [（0.71±0.15） mg/L] was higher than that in no-hemorrhage group， the differences were statistically significant （P<0.05）. According to ROC curve analyzed， the area under the carve values predicted by PDW， D-D and FIB were 0.750， 0.917 and 0.925， respectively. The binary logistic regression analysis showed that PDW， D-D and FIB were the influencing factors on postpartum hemorrhage in high-risk puerpera （P<0.05）. Conclusion： Testing PDW， D-D and FIB in high-risk puerpera in late pregnancy can better predict postpartum bleeding and can be used as an important index for clinical prognosis evaluation.

[Key words] Fibrinogen D-dimer Platelet distribution width High-risk puerpera Postpartum hemorrhage

First-author's address： Department of Maternity， Ruijin Maternal and Child Health Care Hospital， Ruijin 342500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.14.034

產(chǎn)后出血仍是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要因素，為了降低產(chǎn)婦死亡率，提前準(zhǔn)備救治措施，準(zhǔn)確預(yù)測產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)尤為重要[1]。有研究指出，凝血系統(tǒng)與抗凝系統(tǒng)為一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡，是預(yù)防產(chǎn)婦分娩期間大出血關(guān)鍵[2]，過度的激活抗凝或凝血，容易破壞妊娠期間合理的高凝狀態(tài)，出現(xiàn)出血性疾病，甚至引起致命性產(chǎn)后出血，危及生命安全，對此有學(xué)者推測凝血-纖溶系統(tǒng)檢測在預(yù)測產(chǎn)后出血中具有一定意義[3]。D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（FIB）是臨床常用的凝血評估指標(biāo)，其中FIB是由肝細(xì)胞合成轉(zhuǎn)換而成，當(dāng)機(jī)體出血時(shí)，可減少消耗體內(nèi)FIB，從而導(dǎo)致體內(nèi)該成分蓄積，呈明顯上升趨勢[4]；D-D是纖維蛋白單體水解后產(chǎn)生的降解產(chǎn)物，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)纖溶、凝血增強(qiáng)時(shí)，可出現(xiàn)明顯D-D升高，而妊娠女性D-D水平升高明顯，尤其是妊娠后期，可表現(xiàn)為纖溶、凝血增強(qiáng)，但當(dāng)分娩后可逐漸下降；血小板分布寬度（PDW）能夠反映機(jī)體血小板體積，若機(jī)體凝血系統(tǒng)被破壞，PLT水平可受到影響，出現(xiàn)凋亡或升高，若PDW水平越高，提示體內(nèi)各種酶活力高[5]，但將其用于預(yù)測產(chǎn)后出血報(bào)道較少，基于此，本文進(jìn)一步分析妊娠晚期PDW、D-D、FIB表達(dá)情況，并用受試者操作特征（ROC）曲線分析上述血清指標(biāo)預(yù)測產(chǎn)后出血效能，如下文所示。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析在2021年1月—2023年2月收集的68例妊娠晚期高危產(chǎn)婦的臨床資料。入組對象的平均體重（69.86±8.76）kg，平均孕次（3.49±1.75）次，平均產(chǎn)次（1.76±0.42）次。產(chǎn)后出血診斷：符合文獻(xiàn)[6]中產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)，出血量計(jì)算方法：（1）稱重法，失血量=接血輔料前后差量/1.05；（2）容積法，收集生產(chǎn)時(shí)所有血液，并放入量杯中測量。對于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦而言，需去除羊水后，再統(tǒng)計(jì)吸引器刻度，計(jì)算接血輔料重量差；對于陰道分娩產(chǎn)婦而言，需在輔料稱重基礎(chǔ)上，加上產(chǎn)婦臀下彎收集的血量。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組對象均具備高危產(chǎn)婦因素，如妊娠期合并有高血壓、糖尿病、血小板低、前置胎盤、羊水過多、前置胎盤、年齡大于35歲；（2）臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知功能障礙；（2）產(chǎn)道異常、多胎；（3）肝、腎發(fā)生器質(zhì)性病變。根據(jù)研究對象是否出現(xiàn)產(chǎn)后出血，分為出血組（n=46，陰道分娩失血量超過500 mL，剖宮產(chǎn)超過1 000 mL），未出血組（n=22，陰道分娩失血量未超過500 mL，剖宮產(chǎn)未超過1 000 mL）。本研究經(jīng)瑞金市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

收集兩組患者基本資料和檢測結(jié)果，包括年齡、分娩方式、胎盤早剝、產(chǎn)次、瘢痕子宮、孕周及產(chǎn)前D-D、FIB、PDW指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，二分類logistic回歸分析影響高危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血因素；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，行字2檢驗(yàn)；相關(guān)性采用Pearson分析；PDW、D-D、FIB預(yù)測價(jià)值采用ROC曲線分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組年齡、分娩方式、胎盤早剝、初產(chǎn)婦、瘢痕子宮及孕周比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 出血組和未出血組血清指標(biāo)比較

出血組PDW、FIB水平均低于未出血組，D-D水平高于未出血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 二分類logistic回歸

以“出血情況”為應(yīng)變量（賦值：1=出血，0=未出血），以“PDW、D-D、FIB”為自變量，原值代入，納入二元logistic回歸分析，經(jīng)二分類logistic回歸分析，PDW、D-D、FIB會(huì)對高危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血造成一定影響，見表3。

2.5 相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson分析，高危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血與D-D呈正相關(guān)性，與PDW、FIB呈負(fù)相關(guān)，見表4。

2.6 ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，PDW、D-D、FIB分別預(yù)測高危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的曲線下面積為0.750、0.917、0.925，見表5。ROC預(yù)測曲線見圖1。

3 討論

正常凝血功能維持主要依賴凝血/抗凝血、纖溶/抗纖溶、血小板功能、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能四個(gè)系統(tǒng)的相互協(xié)調(diào)，當(dāng)女性妊娠后，機(jī)體可出現(xiàn)明顯高凝狀態(tài)、血小板活化增強(qiáng)、凝血酶原激活增加，部分產(chǎn)婦可出現(xiàn)血管內(nèi)皮受損，進(jìn)一步造成繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)和抗纖溶活性增強(qiáng)，且在四大系統(tǒng)相互作用下，可影響機(jī)體凝血/抗凝血平衡[7-8]，尤其是進(jìn)入妊娠后期，血小板活性增強(qiáng)，血液黏稠度增加，可導(dǎo)致機(jī)體處于血栓前或高凝狀態(tài)[9-10]。而血小板對纖溶系統(tǒng)及凝血系統(tǒng)有調(diào)節(jié)、觸發(fā)作用，對此還需在妊娠期間，注重凝血指標(biāo)監(jiān)測，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象[11]。產(chǎn)后出血是導(dǎo)致產(chǎn)婦切除子宮、死亡的主要原因，給產(chǎn)婦生理心理、生命安全帶來極大負(fù)擔(dān)，只有通過產(chǎn)前檢測、評估，方可為日后預(yù)防工作提供依據(jù)，降低產(chǎn)后出血[12-13]。然而，文獻(xiàn)[14]表示，妊娠女性在妊娠后期，機(jī)體可處于高凝狀態(tài)，但分娩后，可呈下降趨勢，隨之恢復(fù)正常，但當(dāng)產(chǎn)婦并發(fā)產(chǎn)后出血，可引起血管內(nèi)皮損傷，溶解功能障礙，進(jìn)而改變血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，因此可將凝血指標(biāo)用于產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測中。

檢測機(jī)體凝血功能的主要指標(biāo)為D-D、FIB，雖均可反映機(jī)體凝血功能狀態(tài)，但有不同診斷價(jià)值，均存在各自獨(dú)特優(yōu)勢[15]。其中D-D是一種分子標(biāo)志物，先經(jīng)纖維蛋白單體活性因子交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解，產(chǎn)生的降解產(chǎn)物，能夠反映纖維蛋白溶解功能，一旦機(jī)體出現(xiàn)凝血異常、纖維溶解，機(jī)體D-D水平便可出現(xiàn)明顯上升趨勢[16]，F(xiàn)IB是重要凝血酶活性指標(biāo)，也是導(dǎo)致氨基酸排列缺損、異常主要因素，其濃度是反映機(jī)體血液高凝狀態(tài)指標(biāo)，在血小板聚集中占據(jù)重要作用[17]。然而，血小板具有密切聚集性，屬于生理性誘導(dǎo)劑，當(dāng)機(jī)體血小板受到刺激后，會(huì)將細(xì)胞器內(nèi)物質(zhì)排出，再次激活血小板，促進(jìn)止血過程中凝血功能和血管收縮，同時(shí)含有纖溶、抗凝作用。PDW具有特定的形態(tài)，是一種穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的生化功能細(xì)胞，該細(xì)胞膜含有大量的糖蛋白和磷脂，不僅能夠促進(jìn)血小板激活，增強(qiáng)凝血功能，提供了凝血反應(yīng)場所，還參與了纖溶、凝血過程[18]。在正常生理狀態(tài)下，血液的抗凝、凝血處于穩(wěn)定狀態(tài)，兩者相互抑制、輔助，當(dāng)生理改變后，例如妊娠后，便可導(dǎo)致整個(gè)系統(tǒng)平衡被打破。而本次結(jié)果中，無論是出血組還是未出血組，其PDW、FIB及D-D水平表現(xiàn)出不同程度的異常，說明妊娠后期產(chǎn)婦存在一定血液高凝狀態(tài)，分析原因：妊娠后期孕婦會(huì)發(fā)生一系列纖溶系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)改變，如纖維蛋白溶解功能失衡、血管損傷、血流狀態(tài)改變，從而導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，機(jī)體引起血栓，且出血風(fēng)險(xiǎn)較正常人群高[19]。隨著分娩結(jié)束，凝血指標(biāo)可逐漸穩(wěn)定，本結(jié)果也顯示，出血組FIB、PDW均低于未出血組，D-D高于未出血組，可能與孕婦產(chǎn)前凝血功能和血栓形成有關(guān)。FIB是一種重要凝血因子，D-D是纖維蛋白降解產(chǎn)物，PDW反映了血小板體積的異質(zhì)性，若孕婦產(chǎn)前血液處于中重度高凝狀態(tài)，F(xiàn)IB、PDW、D-D水平均可發(fā)生變化，不僅會(huì)增加彌散性血管內(nèi)凝血風(fēng)險(xiǎn)，增加產(chǎn)后出血，還可因分娩期間血小板過度生成減少或血小板消耗增多，降低PDW水平[20]。ROC曲線分析顯示，PDW、D-D、FIB分別預(yù)測高危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的曲線下面積為0.750、0.917、0.925，說明凝血指標(biāo)能夠預(yù)測產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況，對此還需盡早檢測，從而盡早評估繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)和血栓前狀態(tài)，為臨床干預(yù)提供依據(jù)，有效降低和避免產(chǎn)后出血發(fā)生。此外，為了進(jìn)一步分析凝血指標(biāo)和產(chǎn)后出血產(chǎn)婦相關(guān)性，本次經(jīng)二分類logistic回歸分析，PDW、D-D、FIB會(huì)對高危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血造成一定影響，且經(jīng)Pearson分析，高危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血與D-D呈正相關(guān)，與PDW、FIB呈負(fù)相關(guān)，說明產(chǎn)婦并發(fā)產(chǎn)后出血與機(jī)體高凝狀態(tài)生理上改變?yōu)槔w溶、凝血增強(qiáng)[21]。

綜上所述，PDW、D-D、FIB能夠預(yù)測產(chǎn)后出血發(fā)生，為提前預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)。但本研究也存在一定局限性，首先樣本量較少，其次未調(diào)查分析孕早期、孕中期、孕晚期凝血功能變化差異，對此凝血指標(biāo)預(yù)測效能還有待進(jìn)一步探索。

參考文獻(xiàn)

[1]樊鳳嬌，吳秉毅，楊輝，等.孕期D-Dimer、FIB參考區(qū)間的建立及在靜脈栓塞和產(chǎn)后出血的運(yùn)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（22）：3736-3740，3744.

[2]張穎，郝培培，何佩.高齡產(chǎn)婦產(chǎn)前血清FIB D-二聚體 血紅蛋白及血小板與產(chǎn)后出血的關(guān)系[J].中國婦幼保健，2021，36（5）：1021-1023.

[3]錢天燁，鄭皓文，曹佳晨，等.D-二聚體聯(lián)合凝血四項(xiàng)對陰道分娩產(chǎn)后出血預(yù)測作用[J].揚(yáng)州大學(xué)學(xué)報(bào)（農(nóng)業(yè)與生命科學(xué)版），2020，41（1）：33-36，43.

[4]張園，桂建雄.產(chǎn)婦分娩前檢測凝血四項(xiàng)、D-二聚體及血小板的臨床分析[J].臨床與病理雜志，2021，41（4）：801-806.

[5]崔雯燕，黃金虎，趙曜.孕產(chǎn)婦產(chǎn)前凝血四項(xiàng)D-二聚體與血小板參數(shù)水平監(jiān)測意義[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2019，26（10）：1265-1267.

[6]陳莉，漆洪波.英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)“產(chǎn)后出血指南（2016版）”要點(diǎn)解讀[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2017，33（11）：1158-1163.

[7]龔利，段楚瑤，任野.凝血功能指標(biāo)水平與胎盤早剝嚴(yán)重程度的關(guān)系及對產(chǎn)后大出血的預(yù)測價(jià)值研究[J].中國性科學(xué)，2021，30（7）：54-57.

[8] TOFFALETTI J G，BUCKNER K A.Use of earlier-reported rotational thromboelastometry parameters to evaluate clotting status， fibrinogen， and platelet activities in postpartum hemorrhage compared to surgery and intensive care patients[J].Anesth Analg，2019，128（3）：414-423.

[9]崔乃凡.妊娠期凝血功能指標(biāo)檢測在子癇前期診斷中的效果[J].中國醫(yī)藥指南，2023，21（18）：49-52.

[10]陳勇，凌建，秦峰，等.妊娠期糖尿病患者孕晚期凝血功能及纖溶系統(tǒng)指標(biāo)對妊娠結(jié)局影響[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2023，31（6）：1445-1449.

[11]孫婷，徐明娟.正常高值血壓孕產(chǎn)婦凝血指標(biāo)與妊娠結(jié)局的臨床分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2019，26（6）：880-884.

[12]楊威威，孫錫紅，秦麗，等.產(chǎn)前低水平纖維蛋白原聯(lián)合血栓彈力圖檢測與產(chǎn)后出血的相關(guān)性研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2020，41（1）：109-113.

[13]陳湘霞，吳璇華，馬丹燕.妊娠期凝血功能參考區(qū)間建立對產(chǎn)婦靜脈栓塞及產(chǎn)后出血的預(yù)測作用[J].中國病案，2022，23（1）：100-104.

[14]梁騎，鄧健康，郭曉蘭，等.妊娠不同時(shí)期孕婦血漿凝血四項(xiàng)、FDP、D-二聚體和AT-Ⅲ的變化及臨床意義[J].中國臨床研究，2019，32（1）：75-77.

[15]王愛華，楊奕梅，孫宇，等.血漿PDW、D-二聚體、纖維蛋白原在妊娠期高血壓患者產(chǎn)后出血中的預(yù)測價(jià)值[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2021，42（20）：2531-2535.

[16]史艷春.孕婦妊娠不同時(shí)期凝血功能四項(xiàng)、D-二聚體、FDP指標(biāo)檢測的臨床意義[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，33（1）：114-117.

[17]田麗穩(wěn).不同孕期正常妊娠女性的血漿D-二聚體與凝血指標(biāo)的差異變化[J].吉林醫(yī)學(xué)，2022，43（7）：1942-1945.

[18]劉燕，劉永霞，薛嬌等.血小板參數(shù)、凝血功能指標(biāo)與妊娠晚期子癇前期的相關(guān)性分析[J].貴州醫(yī)藥，2021，45（11）：1771-1773.

[19]周其良，蘇萍，徐宏.運(yùn)用Logistic回歸分析和ROC曲線評估凝血功能指標(biāo)對妊娠期糖尿病孕婦產(chǎn)后出血的預(yù)測價(jià)值[J].中國婦幼保健，2022，37（6）：983-985.

[20]張芳.凝血四項(xiàng)對剖宮產(chǎn)孕婦產(chǎn)后出血的預(yù)測價(jià)值分析[J].中國醫(yī)藥指南，2020，18（13）：172-173.

[21]周軍，張瑋，王飛，等.不同孕期孕婦血漿D-二聚體和凝血4項(xiàng)水平變化及臨床價(jià)值[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2019，16（13）：1906-1910.

（收稿日期：2023-10-27） （本文編輯：白雅茹）