鐘事宏 羅泳惠 郭盛

【摘要】 目的：探究頭頸CT血管造影（CTA）聯(lián)合美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分與急性缺血性腦卒中（AIS）患者側(cè)支循環(huán)及預后的關(guān)系。方法：回顧性分析2019年3月—2023年7月于瑞金市中醫(yī)院診治的82例AIS患者的臨床資料，治療前均行數(shù)字減影血管造影（DSA）、CTA檢查及NIHSS評分評估。以DSA檢查結(jié)果將患者分為兩組：側(cè)支循環(huán)良好組與側(cè)支循環(huán)不良組，對比兩組CTA側(cè)支循環(huán)評分[外側(cè)裂+腦凸面?zhèn)戎гu分系統(tǒng)（Maas評分）、大腦中動脈區(qū)域側(cè)支評分系統(tǒng)（Tan評分）]及NIHSS評分；接受靜脈溶栓治療后，依據(jù)改良Rankin量表（mRS）評分結(jié)果將患者分為預后不良組和預后良好組。分析預后不良的影響因素及CTA側(cè)支循環(huán)評分聯(lián)合NIHSS評分對預后的預測價值。結(jié)果：DSA檢查結(jié)果，82例AIS患者中側(cè)支循環(huán)良好組42例，側(cè)支循環(huán)不良組40例。側(cè)支循環(huán)不良組患者Maas評分、Tan評分均明顯低于側(cè)支循環(huán)良好組，NIHSS評分均明顯高于側(cè)支循環(huán)良好組（P<0.05）。溶栓治療后，82例AIS患者中預后不良22例，預后良好60例。單因素分析發(fā)現(xiàn)，預后不良組和預后良好組Maas、Tan評分及NIHSS評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。多因素分析顯示Maas評分、Tan評分、NIHSS評分均為AIS患者預后不良的獨立影響因素（P<0.05）。繪制受試者操作特征（ROC）曲線分析顯示，CTA檢查（Maas評分、Tan評分）聯(lián)合NIHSS評分預測AIS患者預后的AUC（0.915）顯著高于Tan、NIHSS評分（P<0.05）。結(jié)論：頭頸CT血管造影聯(lián)合NIHSS評分能對AIS患者側(cè)支循環(huán)及預后進行有效評估，二者聯(lián)合可提高溶栓治療后預后的預測效能，可為AIS患者側(cè)支循環(huán)評估及預后預測提供可靠信息。

【關(guān)鍵詞】 頭頸CT血管造影 NIHSS評分 急性缺血性腦卒中 側(cè)支循環(huán) 預后

The Relationship of Head and Neck CT Angiography and NIHSS Score with Collateral Circulation and Prognosis of Acute Ischemic Stroke Patients/ZHONG Shihong， LUO Yonghui， GUO Sheng. //Medical Innovation of China， 2024， 21（14）： 138-142

[Abstract] Objective： To investigate the relationship of head and neck CT angiography （CTA） combined with the national institutes of health stroke scale （NIHSS） score and collateral circulation and prognosis of acute ischemic stroke （AIS） patients. Method： Clinical data of 82 patients with AIS who were treated in Ruijin Hospital of Traditional Chinese Medicine from March 2019 to July 2023 were retrospectively analyzed， all patients received digital subtraction angiography （DSA）， CTA and NIHSS score before treatment. Based on DSA results， the patients were grouped into good collateral circulation group and poor collateral circulation group. CTA collateral circulation scores [sylvian fissure + convex surface collateral system score （Maas score） and the collateral system score of the middle cerebral artery （Tan score）]， and the NIHSS score between two groups were compared. After intravenous thrombolysis， the patients were divided into a poor prognosis group and a good prognosis group based on the modified Rankin scale （mRS） score. The influencing factors of poor prognosis and the prognostic value of CTA collateral circulation score combined with NIHSS score were analyzed. Result： The DSA examination results showed that among 82 AIS patients， there were 42 cases in the good collateral circulation group and 40 cases in the poor collateral circulation group. The Maas and Tan scores of the patients in the poor collateral circulation group were significantly lower than those in the good collateral circulation group， and the NIHSS score was significantly higher than that in the good collateral circulation group （P<0.05）. After thrombolytic therapy， there were 22 patients with poor prognosis and 60 patients with good prognosis in the 82 AIS patients. Univariate analysis found that there were statistically significant differences in Maas， Tan， and NIHSS scores between the poor prognosis group and the good prognosis group （P<0.05）. Multivariate analysis showed that Maas score， Tan score， and NIHSS score were all independent influencing factors for poor prognosis in AIS patients （P<0.05）. The analysis of the receiver operating characteristic （ROC） curve showed that the AUC （0.915） of CTA examination （Maas score， Tan score） combined with NIHSS score in predicting the prognosis of AIS patients was significantly higher than that of Tan and NIHSS scores （P<0.05）. Conclusion： The combination of head and neck CT angiography and NIHSS score can effectively evaluate the collateral circulation and prognosis of AIS patients. The combination of the two can improve the predictive efficacy of thrombolytic therapy for prognosis， and provide reliable information for collateral circulation evaluation and prognosis prediction of AIS patients.

[Key words] Head and neck CT angiography NIHSS score Acute ischemic stroke Collateral circulation Prognosis

First-author's address： Imaging Department， Ruijin Hospital of Traditional Chinese Medicine， Ruijin 342500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.14.033

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是臨床上常見的腦血管疾病，多發(fā)于老年人、生活習慣不良人群中[1-2]。由于其致殘率及病死率較高，故早期對疾病進行診斷、干預極為重要。近年研究發(fā)現(xiàn)，通過提升梗死范圍內(nèi)腦血流量的穩(wěn)定性、改善血管再灌注損傷，有助于后期神經(jīng)功能的恢復[3-4]。CT血管造影（CT angiography，CTA）能在無創(chuàng)的情況下，清楚顯示側(cè)支循環(huán)的建立情況，臨床上常用于腦血管病的診斷和治療，目前常通過CTA側(cè)支循環(huán)評分法[外側(cè)裂+腦凸面?zhèn)戎гu分系統(tǒng)（Maas評分）與大腦中動脈區(qū)域側(cè)支評分系統(tǒng)（Tan評分）]來評估側(cè)支循環(huán)情況[5]。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）是用于評估卒中患者神經(jīng)功能缺損程度的指標，其可對側(cè)支血管是否閉塞做出預測，故可作為卒中患者側(cè)支循環(huán)及預后的重要指標[6]。本研究將頭頸CTA及NIHSS評分與AIS患者側(cè)支循環(huán)及預后的關(guān)系，為診斷與評估治療效果提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年3月—2023年7月于瑞金市中醫(yī)院診治及獲得隨訪的82例AIS患者的臨床資料，其中男45例，女37例；年齡51～78歲，平均（64.73±10.38）歲。納入標準：（1）符合文獻[7]《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中的相關(guān)要求；（2）首次發(fā)?。唬?）發(fā)病至入院時間≤6 h，治療前行DSA、CTA檢查，均接受溶栓治療；（4）年齡≤80歲；（5）臨床資料、隨訪資料完整。排除標準：（1）顱內(nèi)腫瘤；（2）顱腦動脈畸形；（3）腎功能不全；（4）1個月內(nèi)服用過激素及其他免疫抑制劑；（5）伴有肝、腎等其他臟器疾病。本研究經(jīng)瑞金市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 CTA檢查 患者入院當日檢查，使用Philips 256 CTA檢查儀，參數(shù)：120 kV，300 mA，層厚0.85 mm，層間距0.45 mm，探測器寬度130 mm×0.630 mm，視窗220 mm，掃描主動脈弓至顱頂區(qū)域。根據(jù)CTA原始圖像，對病變側(cè)支血管的旺盛情況進行評分，即為Maas評分[8]。評分依據(jù)：5分為病變側(cè)支血管旺盛；4分為病變側(cè)支血管多于正常側(cè)；3分為病變側(cè)支血管與正常側(cè)旺盛程度相同；2分為病變側(cè)支血管旺盛程度少于正常側(cè)；1分為病變側(cè)支血管血管缺如。1、2分表示側(cè)支循環(huán)不良，3～5分表示側(cè)支循環(huán)良好。根據(jù)大腦中動脈供血區(qū)軟腦膜血管的充盈數(shù)進行評分，即為Tan評分[9]。Tan評分總分為0～3分，3分：側(cè)支填充達100%；2分：側(cè)支填充達50%～99%；1分：側(cè)支填充度低于50%，但不為0；無側(cè)支供血時，記為0分；0、1分表示側(cè)支循環(huán)不良，2、3分表示側(cè)支循環(huán)良好。

1.2.2 DSA檢查 患者入院當日檢查，儀器為德國Siemens公司ARTIS 1500數(shù)字減影血管造影機；患者取仰臥位，禁止吞咽、勿動，股動脈穿刺點常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局麻，使用Seldinger法將5F動脈鞘置入，在導絲導引下以4/5F診斷導管進行選擇性造影，取正、側(cè)、斜位等多角度攝影；造影完成后，拔出導管鞘，穿刺點壓迫20 min，腹股溝加壓包扎24 h，患者穿刺側(cè)狹窄制動8 h。DSA檢查拍攝X線圖像經(jīng)數(shù)字化及減影處理[10]。大腦中動脈M1/M2段、基底動脈、頸內(nèi)動脈或椎動脈顱內(nèi)段（V4）存在血管閉塞為側(cè)支循環(huán)不良，未見血管閉塞或血管閉塞存在于大腦前動脈或大腦后動脈、大腦中動脈M3/M4段為側(cè)支循環(huán)良好。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）NIHSS評分?；颊呷朐寒斎帐褂肗IHSS評估側(cè)支循環(huán)神經(jīng)缺失程度，該量表總分為0～42分，包括11個評估項目，如意識問題，遵從指令的能力，面部肌力等。分值越高說明患者腦梗死病情越嚴重[11]。（2）改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分。通過靜脈溶栓治療后，根據(jù)mRS評分結(jié)果作為預后評價標準，預后良好：0～2分，預后不良：3～6分[12]。

1.4 統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計學軟件為SPSS 24.0。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料表示為率（%），采用字2檢驗；使用logistic回歸進行多因素回歸分析；繪制受試者操作特征（ROC）曲線，評價頭頸CTA聯(lián)合NIHSS評分評估AIS患者預后的價值研究，計算并比較AUC等，AUC比較采用Z檢驗。將P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 DSA檢查與CTA檢查、NIHSS評分與腦血管側(cè)支循環(huán)的關(guān)系

DSA檢查顯示，治療前82例患者中側(cè)支循環(huán)良好42例，側(cè)支循環(huán)不良40例；側(cè)支循環(huán)不良組Maas評分、Tan評分均明顯低于側(cè)支循環(huán)良好組，NIHSS評分明顯高于側(cè)支循環(huán)良好組（P<0.05）。見表1。

2.2 AIS患者預后的單因素分析

溶栓治療后，82例AIS患者中預后不良22例，預后良好60例。單因素分析顯示，兩組發(fā)病至入院時間、Maas、Tan評分及NIHSS評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 預后的多因素分析

發(fā)病至入院時間、CTA檢查（Maas評分、Tan評分）、NIHSS評分為預測AIS患者預后不良的獨立影響因素（P<0.05），見表3。

2.4 CTA檢查、NIHSS評分預測AIS患者預后價值分析

ROC曲線分析顯示Maas、Tan、NIHSS評分預測AIS患者不良預后的AUC分別為0.903、0.746、0.859，敏感度分別為0.909、0.818、0.818，特異度分別是0.902、0.787和0.787，三項評分聯(lián)合預測不良預后的AUC為0.915，顯著高于Tan、NIHSS評分（Z=3.362，3.059，P<0.05），略高于Maas評分，差異無統(tǒng)計學意義（Z=1.330，P>0.05）。

見表4、圖1。

3 討論

研究表明，每年死于心血管疾病的患者中，70%以上為缺血性腦血管病[13]。研究表明，側(cè)支循環(huán)堵塞情況，往往決定了腦卒中患者病情嚴重情況及預后[14]。以往常用磁共振彌散加權(quán)成像方式確定患者梗死體積，但由于其易受干擾、檢測時間長等缺點，難以被廣泛應用[15]。現(xiàn)臨床上多使用CTA方式觀察及呈現(xiàn)三維立體顱內(nèi)外血管系統(tǒng)，其可利用無創(chuàng)影像學檢查技術(shù)顯示動脈粥樣硬化斑塊和鈣化程度，為血管狹窄程度做出評估。NIHSS評分可評估神經(jīng)功能，評估患者病情嚴重程度和側(cè)支循環(huán)情況，繼而可預測預后。本研究發(fā)現(xiàn)，CTA檢查顯示不同側(cè)支循環(huán)情況的Maas評分、Tan評分、NIHSS評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明CTA聯(lián)合NIHSS評分對AIS患者側(cè)支循環(huán)有很好的評估作用，這與劉松等[16]及聶慧等[17]研究結(jié)果相似。分析原因在于Maas評分為常見的評價病變側(cè)支循環(huán)血管是否良好的重要指標，可反映發(fā)生病變的大腦半球側(cè)支循環(huán)血管旺盛情況；Tan評分是用于評估腦梗死區(qū)域側(cè)支血管供血情況，NIHSS評分是通過對患者的意識水平、視野等進行評價，可提示患者神經(jīng)功能缺損程度，而神經(jīng)功能缺損程度與患者血管堵塞程度密切相關(guān)。同時，對患者預后進行分析，單因素及多因素分析證實CTA檢查（Maas評分、Tan評分）、NIHSS評分均為預測AIS患者預后的獨立影響因素，可用于臨床制訂或調(diào)整干預方案。王微等[18]、張英等[19]及趙勇等[20]研究均表明NIHSS評分對急性缺血性腦卒中患者的血管閉塞情況有很好的預測作用。本研究進一步行ROC曲線分析顯示，Maas、Tan、NIHSS三項評分聯(lián)合預測預后不良的AUC顯著高于Tan、NIHSS評分（P<0.05）；說明三項評分聯(lián)合可有效提高AIS患者預后預測效能，建議臨床上對CTA側(cè)支循環(huán)評分與NIHSS評分予以密切關(guān)注，以幫助臨床醫(yī)生判斷病情，及時介入治療，改善預后。

綜上所述，頭頸CTA與NIHSS評分可有效評估AIS患者側(cè)支循環(huán)情況，二者聯(lián)合預測預后價值較高。

參考文獻

[1]阮成偉，梁琰，李展展，等.多模態(tài)CT掃描成像技術(shù)對老年急性缺血性腦卒中患者側(cè)支循環(huán)及預后的評估價值[J].中國CT和MRI雜志，2023，21（1）：29-31.

[2]胡佑幫，毛峰.腦CT灌注成像聯(lián)合血清miR-210水平在急性缺血性腦卒中側(cè)支循環(huán)狀態(tài)評估和預后預測中的價值[J].放射學實踐，2023，38（5）：553-558.

[3]張繼偉，李亮，齊寶柱，等.腦血管側(cè)支循環(huán)建立程度預測大腦中動脈狹窄患者支架置入術(shù)后轉(zhuǎn)歸的價值[J].中華老年心腦血管病雜志，2022，24（2）：124-127.

[4]余克威，張琦琪，謝鴻宇，等.豐富環(huán)境干預對缺血再灌注腦損傷后大鼠神經(jīng)功能改善的血腦屏障機制研究[J].中國康復醫(yī)學雜志，2022，37（5）：581-586.

[5]張蓮，王珅，龔媛媛，等.計算機斷層掃描血管造影側(cè)支循環(huán)評分對大腦中動脈閉塞致急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化的預測價值[J].血管與腔內(nèi)血管外科雜志，2022，8（10）：1259-1264.

[6]徐聲波，吳平路，余暉，等.AIS患者CTRP1、MMP-9水平與頸動脈硬化斑塊穩(wěn)定性及神經(jīng)功能缺損程度的關(guān)系[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2021，29（8）：492-496.

[7]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[J].中華神經(jīng)科雜志，2018，51（9）：666-682.

[8]任思佳，嚴高武.基于CT腦血管造影的Maas評分與急性缺血性腦卒中患者介入治療效果的相關(guān)性[J].南昌大學學報（醫(yī)學版），2022，62（3）：38-41，52.

[9] TAN I Y，DEMCHUK A M，HOPYAN J，et al.CT angiography clot burden score and collateral score： correlation with clinical and radiologic outcomes in acute middle cerebral artery infarct[J].AJNR Am J Neuroradiol，2009，30（3）：525-531.

[10]周思超.顱腦CT血管成像對急性缺血性腦卒中患者診斷及預后判斷的價值[J].中國CT和MRI雜志，2022，20（1）：28-31.

[11]劉偉，雷雨.氯氮平聯(lián)合無抽搐電休克對精神障礙患者NIHSS評分和生活質(zhì)量的影響[J].中國老年學雜志，2021，41（14）：3013-3016.

[12] WANG M，RAJAN S S，JACOB A P，et al. Retrospective collection of 90-day modified Rankin scale is accurate[J].Clin Trials，2020，17（6）：637-643.

[13]王友杰，張忠俊，程清濤.三維MRI血管成像與DSA對腦血管疾病患者動脈粥樣硬化狹窄程度的評估價值比較[J].中國CT和MRI雜志，2022，20（8）：38-40.

[14]李宏建.24h隨訪非增強CT掃描和彌散加權(quán)成像對大血管閉塞所致急性缺血性卒中梗死模式和體積的詳細分析[J].國際腦血管病雜志，2021，29（7）：502.

[15]徐海峰，陳克敏，張永利，等.磁共振彌散加權(quán)成像聯(lián)合灌注加權(quán)成像預測腫瘤樣腦梗死最終梗死體積的價值[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2021，25（11）：4-7，38.

[16]劉松，代歡歡，許琛，等.不同CT血管造影側(cè)支循環(huán)評分對老年急性腦梗死患者再發(fā)腦梗死的預測價值[J].中華老年心腦血管病雜志，2020，22（5）：506-509.

[17]聶慧，禹玲.老年急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者NIHSS評分與不良預后的相關(guān)性研究[J].老年醫(yī)學與保健，2021，27（5）：955-958.

[18]王微，方傳勤，曹磊，等.中性粒細胞/淋巴細胞比值、NIHSS評分和側(cè)支循環(huán)Tan評分聯(lián)合預測前循環(huán)大血管閉塞性卒中患者靜脈溶栓轉(zhuǎn)歸[J].國際腦血管病雜志，2022，30（2）：88-93.

[19]張英，汪樺，陸豐，等.兩種CT血管造影側(cè)支循環(huán)評分對大腦中動脈閉塞性腦卒中患者預后的評價價值研究[J].中國全科醫(yī)學，2018，21（24）：2937-2942.

[20]趙勇，湯其強，許啟伍，等.NIHSS評分聯(lián)合DSA檢查對急性缺血性卒中患者側(cè)支循環(huán)及靜脈溶栓治療預后的評估價值[J].臨床神經(jīng)病學雜志，2018，31（5）：332-336.

（收稿日期：2023-10-12） （本文編輯：白雅茹）