王福平 賴小梅 胡意

*基金項目：贛州市指導(dǎo)性科技計劃項目（GZ2023ZSF583）

【摘要】 目的：探討阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓聯(lián)合丁苯酞用于急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）患者治療中的臨床效果。方法：以2022年1月—2023年6月瑞金市人民醫(yī)院收治的ACI患者82例為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組（腦梗死常規(guī)治療+rt-PA靜脈溶栓）、觀察組（在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用丁苯酞），每組41例。觀察對比兩組神經(jīng)功能缺損程度、生活自理能力、臨床療效、血清指標(biāo)、不良反應(yīng)發(fā)生率及生活質(zhì)量評分。結(jié)果：治療后兩組美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評分較治療前均降低，日常生活活動能力量表（activities of daily living，ADL）、健康調(diào)查簡易量表（SF-36）評分較治療前均升高，且觀察組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）水平均較治療前降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：ACI患者應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓聯(lián)合丁苯酞治療，臨床效果確切，且安全性高，可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 rt-PA靜脈溶栓 丁苯酞 急性腦梗死 神經(jīng)功能 生活質(zhì)量

Effect Analysis of rt-PA Intravenous Thrombolysis Combined with Butylphthalide in Patients with Acute Cerebral Infarction/WANG Fuping， LAI Xiaomei， HU Yi. //Medical Innovation of China， 2024， 21（14）： 111-115

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effects of Alteplase （rt-PA） combined with Butylphthalide in the treatment of acute cerebral infarction （ACI）. Method： A total of 82 patients with ACI admitted to Ruijin People's Hospital from January 2022 to June 2023 were divided into two groups： control group （conventional treatment of cerebral infarction + rt-PA intravenous thrombolysis） and observation group （combined application of Butylphthalide on the basis of control group）， with 41 cases in each group. The degree of neurological impairment， self-care ability， clinical efficacy， serum indexes， incidence of adverse reactions and quality of life score of the two groups were observed and compared. Result： After treatment， the national institutes of health stroke scale （NIHSS） scores in both groups were lower than those before treatment， the scores of activities of daily living （ADL） and the MOS item short form health survey （SF-36） were all increased compared with those before treatment， the observation group were superior to the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total clinical effective rate of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. After treatment， the levels of brain natriuretic peptide （BNP）， homocysteine （Hcy） and C reactive protein （CRP） in both groups were lower than those before treatment， and the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： rt-PA intravenous thrombolysis combined with Butylphthalide therapy in ACI patients has definite clinical effect and high safety， which can promote the recovery of nerve function and improve the prognosis.

[Key words] rt-PA intravenous thrombolysis Butylphthalide Acute cerebral infarction Neurological function Quality of life

First-author's address： Department of Neurology， Ruijin People's Hospital， Ruijin 342500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.14.027

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）屬于危重癥心血管疾病中的常見類型，占腦血管疾病的絕大多數(shù)，約70%，表現(xiàn)出高致殘、高病死等特征。腦動脈粥樣硬化是其重要病理基礎(chǔ)，主要因腦供血不足，腦血管狹窄或完全閉塞，造成腦組織缺氧缺血性損傷壞死，臨床治療主要原則為改善腦血液循環(huán)[1-2]。本研究結(jié)合瑞金市人民醫(yī)院接收的82例ACI患者，分析阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓聯(lián)合丁苯酞治療的臨床效果和安全性，為ACI患者的治療提供了新的思路和選擇，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2023年6月本院收治的82例ACI患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014）》中ACI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）首次發(fā)病，發(fā)病時間≤4.5 h；

（3）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評分≥4分，神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)1 h以上；（4）符合靜脈溶栓指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重要器官功能不全、胃腸道出血；（2）意識障礙，經(jīng)影像學(xué)檢查提示大面積腦梗死或腦出血；（3）對研究用藥存在禁忌；（4）合并腦腫瘤、腦血管畸形、有出血傾向；（5）既往腦卒中、顱內(nèi)外傷、腦出血史；（6）伴有血液系統(tǒng)疾病、凝血機制異常；（7）近期重大手術(shù)史；（8）嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組、觀察組，各41例。研究開展征得患者知情認(rèn)同，且在瑞金市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理機構(gòu)審批后開展此研究。

1.2 方法

兩組均接受腦梗死的常規(guī)治療，包括控制顱內(nèi)壓及根據(jù)患者的個體情況控制血糖、血壓和抗血小板凝集、調(diào)節(jié)血脂、抗炎，改善側(cè)支循環(huán)等。

對照組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用rt-PA靜脈溶栓，阿替普酶（生產(chǎn)廠家：Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，批準(zhǔn)文號：S20110051，規(guī)格：20 mg），根據(jù)患者體重以0.9 mg/kg的標(biāo)準(zhǔn)計算總劑量，以1 g/L比例與生理鹽水配比溶解藥物，總量10%用于靜脈注射（1 min內(nèi)完成），另90%藥物用于靜脈泵注（1 h內(nèi)完成），溶栓后24 h內(nèi)停用抗凝藥物。在溶栓過程中需對患者實施心電監(jiān)護(hù)，實施血常規(guī)、凝血功能、腎功能復(fù)查，并注意有無惡心嘔吐、頭痛等情況，高度警惕腦出血，及時開展頭顱CT檢查，確保無腦出血癥狀，如出現(xiàn)異常癥狀即刻停止溶栓，實施對癥治療。

觀察組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用丁苯酞氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：石藥集團恩必普藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20100041，規(guī)格：100 mL︰丁苯酞25 mg與氯化鈉0.9 g）靜脈滴注，劑量100 mL，1 h內(nèi)滴注完成，2次/d，兩次間隔時間>6 h，一個療程為14 d。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）神經(jīng)功缺損程度：于治療前后評測，應(yīng)用NIHSS，分值范圍為0～42分，評分越低表示神經(jīng)功能恢復(fù)越好。（2）生活自理能力：于治療前后評測，使用日常生活活動能力量表（activities of daily living，ADL）工具，總分100分，評分越高越好。（3）臨床療效：治療后患者各個癥狀體征完全消失，生活完全自理，NIHSS評分下降≥90%，視為治愈；患者臨床癥狀體征均顯著改善，達(dá)到基本生活自理，NIHSS評分下降≥46%且<90%，視為有效；未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)，NIHSS評分下降不足46%，視為無效[3]?？傆行?有效率+治愈率。（4）血清指標(biāo)：以治療前后作為觀察時間點檢測血清腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）。檢測前需在以上觀察點采集患者靜脈血，通過離心（控制轉(zhuǎn)速和時間分別為3 000 r/min、10 min）得到血清，檢測工具為全自動生化分析儀（邁瑞B(yǎng)S-300），采取酶聯(lián)免疫吸附法。（5）觀察對比兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，常見有牙齦出血、消化道出血、惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢等。（6）生活質(zhì)量：利用健康調(diào)查簡易量表（SF-36）評估，評分系統(tǒng)由8個維度構(gòu)成，最高分為100分，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越佳[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對比

對照組：男25例、女16例；年齡42～78歲，平均（61.48±7.32）歲；病程0.5～4.5 h，平均（2.05±0.58）h。觀察組：男23例、女18例；年齡41～79歲，平均（61.27±7.69）歲；病程0.5～4.5 h，平均（2.24±0.78）h。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具備可比性。

2.2 兩組治療前后NIHSS、ADL評分對比

與治療前相比，治療后兩組NIHSS評分呈不同程度降幅，ADL評分呈不同程度升幅，且觀察組均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組臨床療效對比

相比對照組，觀察組臨床總有效率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=5.144，P=0.023），見表2。

2.4 兩組治療前后血清指標(biāo)水平對比

與治療前相比，治療后兩組BNP、Hcy、CRP水平均呈不同程度的降幅，且觀察組降幅更大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比

兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.321，P=0.577），見表4。

2.6 兩組治療前后生活質(zhì)量評分對比

治療后，兩組SF-36評分均顯著高于治療前，且觀察組均較對照組更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

ACI即急性缺血性腦卒中，作為神經(jīng)科常見、高發(fā)性疾病的一種，病情兇險且進(jìn)展迅速，病死率、致殘率均較高。本病病機復(fù)雜，其中參與了多個病理生理環(huán)節(jié)。因腦神經(jīng)元細(xì)胞無法存儲能量，通常腦梗死后5 min內(nèi)可導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞大量受損，同時患者往往會發(fā)生缺血性再灌注損傷，造成該血管供血區(qū)的腦組織缺血、缺氧導(dǎo)致腦組織壞死、軟化，并伴有相應(yīng)部位的臨床癥狀和體征，如偏癱、失語等神經(jīng)功能缺失的癥候[5]。本病臨床治療多實施抗凝、抗血小板凝聚、溶栓等手段，溶栓需在嚴(yán)格的時間窗內(nèi)完成，治療時間窗主要是指發(fā)病6 h以內(nèi)，在這一時期內(nèi)選擇合適的溶栓藥物，將患者機體內(nèi)血液纖維素原等物質(zhì)溶解，發(fā)揮溶解血栓的作用，從而通暢動脈血流量，增加腦部血液灌注，改善腦細(xì)胞代謝，實現(xiàn)降低病死率、病殘率的治療目的[6]。

rt-PA靜脈溶栓是一種通過溶解血栓恢復(fù)局部腦血流的方法，廣泛應(yīng)用于ACI治療中，該技術(shù)的主要原理是在通過靜脈輸入藥物后，促進(jìn)纖維蛋白溶酶原的迅速轉(zhuǎn)化，形成纖維蛋白溶解酶，從而在血栓上產(chǎn)生溶解作用，使血栓被溶解。本次研究應(yīng)用阿替普酶，其屬于第二代新型靜脈溶栓藥物，較為親和纖溶酶原，有強特異性，通過與血栓表面的纖維蛋白選擇性結(jié)合，轉(zhuǎn)化為纖溶酶后促使纖維蛋白溶解，對血栓直接發(fā)揮作用，使血栓溶解；同時，對局部血栓具有較強的溶解作用，對纖溶系統(tǒng)影響小，開通閉塞血管，促使腦血管恢復(fù)正常血供[7-8]。丁苯酞是一種從芹菜籽中提取的物質(zhì)，在ACI治療中，有助于提高前列腺環(huán)素和一氧化氮水平，抑制谷氨酸釋放，改善腦部缺血缺氧狀況，防止血小板凝聚和血栓形成[9]；對花生四烯酸的合成抑制，緩解腦血管痙攣，改善細(xì)胞內(nèi)線粒體功能及結(jié)構(gòu)，提高細(xì)胞能量代謝，對腦缺血的多個病理環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，起到較強的抗腦缺血作用，改善ACI患者的中樞神經(jīng)功能損傷程度，發(fā)揮神經(jīng)功能保護(hù)作用[10-13]。

本研究結(jié)果顯示：與治療前相比，治療后兩組NIHSS評分均降低，ADL、SF-36評分均升高，且觀察組均優(yōu)于對照組，觀察組臨床總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。說明，rt-PA靜脈溶栓聯(lián)合丁苯酞治療，臨床整體療效得到明顯提升，神經(jīng)功能得到修復(fù)，進(jìn)一步促使患者生活質(zhì)量大幅度升高，保證預(yù)后結(jié)果的良好。分析原因，阿替普酶靜脈溶栓對血管擴張能力相對弱，溶栓后血管擴張不足，聯(lián)合應(yīng)用丁苯酞可發(fā)揮重構(gòu)血管結(jié)構(gòu)、改善微循環(huán)的作用，繼而促使腦組織血流灌注恢復(fù)正常，開放或重建側(cè)支循環(huán)，解決單一阿替普酶擴張血管效果微弱的問題[14-16]。rt-PA靜脈溶栓聯(lián)合丁苯酞治療一方面可使梗死區(qū)周圍缺血半暗帶血流得到顯著改善，另一方面重建側(cè)支循環(huán)，恢復(fù)正常的腦組織血供，發(fā)揮協(xié)同作用，以增強療效[17-18]。

ACI發(fā)病機制復(fù)雜，多種病理生理過程參與其中，ACI后大量炎癥因子產(chǎn)生，造成腦組織和神經(jīng)系統(tǒng)繼發(fā)性損傷，加劇腦缺血[19]。BNP可發(fā)揮利尿、利鈉、抑制腦血管平滑肌生長、擴張血管作用，ACI患者BNP明顯升高，其可作為ACI診斷、病情進(jìn)展及預(yù)后的評價指標(biāo)[20]。本研究結(jié)果顯示：與治療前相比，治療后兩組BNP、Hcy、CRP水平均降低，且觀察組均低于對照組（P<0.05）。說明，聯(lián)合應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓與丁苯酞治療，可降低炎癥反應(yīng)，實現(xiàn)腦保護(hù)作用。在研究中觀察治療安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。表示rt-PA靜脈溶栓聯(lián)合丁苯酞治療用藥安全性有保障。

綜上所述，ACI患者治療中實施rt-PA靜脈溶栓聯(lián)合丁苯酞，不僅能增強臨床療效，同時減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，發(fā)揮改善生活質(zhì)量、提高預(yù)后的積極作用。

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（收稿日期：2023-12-04） （本文編輯：張爽）