王艷華 郭樹林 吳金華 廖忠祥 劉沛衍

*基金項目：江西省衛(wèi)生健康委科技計劃項目（202311894）

【摘要】 目的：探討男性少精弱精癥型精索靜脈曲張（VC）并胡桃夾現(xiàn)象（NCP）行顯微鏡下精索內(nèi)靜脈-腹壁下靜脈逆行轉(zhuǎn)流術(shù)（簡稱“精索靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)”）治療的效果。方法：選擇2021年1月—2023年1月就診于贛州市人民醫(yī)院的70例男性少弱精癥VC并NCP患者，按隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，各35例。試驗組運用顯微鏡下精索靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)治療，對照組運用顯微鏡下左側(cè)精索靜脈高位結(jié)扎治療。對比兩組左腎靜脈彩超檢查結(jié)果、精液質(zhì)量參數(shù)、左側(cè)陰囊疼痛情況、左側(cè)VC嚴(yán)重程度。結(jié)果：術(shù)后，試驗組受壓段內(nèi)徑D1較對照組高，受壓段流速V1慢于對照組，精索靜脈曲張內(nèi)徑D3、擴張段內(nèi)徑D2均較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后，試驗組精子密度、向前運動精子百分率均較對照組高，左側(cè)陰囊疼痛評分較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后，試驗組左側(cè)VC嚴(yán)重程度較對照組輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：顯微鏡下精索靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)可改善男性少精弱精癥型VC并NCP患者左腎靜脈內(nèi)徑、血流速度，提高精液質(zhì)量，減輕左側(cè)陰囊疼痛程度。

【關(guān)鍵詞】 男性 胡桃夾現(xiàn)象 少弱精癥 精索靜脈曲張 精索內(nèi)靜脈-腹壁下靜脈逆行轉(zhuǎn)流術(shù) 顯微鏡

Clinical Analysis of the Treatment of Male with Oligoasthenozoospermia Type Varicocele with Nutcracker Phenomenon Through Retrograde Spermatic Vein to Abdominal Wall Vein Shunt under Microscope/WANG Yanhua， GUO Shulin， WU Jinhua， LIAO Zhongxiang， LIU Peiyan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（13）： 0-047

[Abstract] Objective： To investigate the therapeutic effect of microscopically guided retrograde spermatic vein to abdominal wall vein shunt （referred to as "spermatic vein shunt"） on male with oligoasthenozoospermia type varicocele （VC） and nutcracker phenomenon （NCP）. Method： A total of 70 male patients with oligoasthenozoospermia， VC， and NCP who visited Ganzhou People's Hospital from January 2021 to January 2023 were selected， and divided into an experimental group and a control group by random number table method， with 35 cases in each group. The experimental group was treated with spermatic vein shunt surgery under a microscope， while the control group was treated with high ligation of the left spermatic vein under a microscope. The results of left renal vein ultrasound examination， semen quality parameters， left scrotal pain， and left VC severity between the two groups were compared. Result： After surgery， the diameter D1 of the compression segment in the experimental group was higher than that in the control group， while the flow velocity V1 of the compression segment was slower than that in the control group， the diameter D3 of the varicocele， and the diameter D2 of the dilated segment were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After surgery， sperm density and percentage of sperm moving forward in experimental group were higher compared to the control group， while the left scrotal pain score was lower than the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After surgery， the severity of left VC in the experimental group was milder than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Microscopic spermatic vein shunt surgery can improve the left renal vein diameter and blood flow velocity， improve semen quality， and alleviate left scrotal pain in male patients with oligoasthenozoospermia type VC and NCP.

[Key words] Male Nutcracker Phenomenon Oligoasthenozoospermia Varicocele Retrograde spermatic vein to abdominal wall vein shunt Microscope

First-author's address： Department of Andrology， Ganzhou People's Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.13.010

胡桃夾綜合征（NCP）多見于瘦高人群，以左側(cè)脅腰部酸脹疼痛、蛋白尿、睪丸萎縮、慢性疲勞綜合征、血尿等為主要表現(xiàn)，約5.5%患者可繼發(fā)精索靜脈曲張（VC）[1-2]。而VC會直接影響睪丸微循環(huán)，睪丸發(fā)育及其功能均會受到不良影響，可引起多種嚴(yán)重后果，如精液質(zhì)量下降、陰囊潮濕、性功能下降等，是男性不育發(fā)生的常見因素之一[3-4]。以往臨床對于VC并NCP患者多行顯微鏡下左側(cè)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療，雖能改善患者病情，但精索靜脈的代償作用會喪失，且術(shù)中左腎靜脈內(nèi)的高壓并不一定降低，甚至可能加重，術(shù)后VC易復(fù)發(fā)[5-6]。用顯微鏡下精索內(nèi)靜脈-腹壁下靜脈逆行轉(zhuǎn)流術(shù)（簡稱“精索靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)”）可有效減少左腎靜脈回流，降低左腎靜脈壓力，逐漸被應(yīng)用于VC并NCP治療。本研究分析顯微鏡下精索靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)治療男性少精弱精癥型VC并NCP的臨床效果，為臨床手術(shù)制訂提供參考，信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月—2023年1月就診于贛州市人民醫(yī)院的70例男性少弱精癥VC并NCP患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻[7]《中國男科疾病診斷治療指南與專家共識》內(nèi)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中少精子癥精子密度<15×106/mL，且一次射出的精子數(shù)目<39×106/mL；弱精子癥為精子密度≥15×106/mL

且前向動力<32％，前向動力+非前向運動精子<40％；超聲檢查顯示仰臥位下左腎靜脈擴張部近端內(nèi)徑相比于狹窄部內(nèi)徑寬>2倍；脊柱后伸20 min后，擴張部近端內(nèi)徑比狹窄部內(nèi)徑寬>4倍，甚至為NCP。（2）VC程度：Ⅱ或Ⅲ度；（3）近3個月內(nèi)未服用藥物；（4）神志清楚，無失語、智力障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）曾有精神病史；（2）既往有消化道出血史；（3）合并嚴(yán)重心腦血管疾??；（4）凝血功能異常；（5）合并腎下垂、腎小球疾病、泌尿系腫瘤、感染等。按隨機數(shù)字表法將其分為試驗組和對照組，各35例。患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

試驗組運用顯微鏡下精索靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)治療：腰硬聯(lián)合麻醉后取仰臥位，做一斜行切口于左側(cè)內(nèi)環(huán)口內(nèi)上方，長約3 cm，置入顯微鏡。腹股溝管打開后，鈍性分離出精索，提出精索（8號導(dǎo)管），在精索下尋找腹壁下靜脈并實施游離，近心端夾閉、遠心端結(jié)扎，提睪肌切開，打開精索外鞘膜、精索內(nèi)筋膜，精索內(nèi)靜脈提起，小紗布墊于下方，觀察動脈搏動情況，對動脈周圍的精索靜脈仔細游離、結(jié)扎。用1號絲線對睪丸動脈牽引，注意避免其損傷。顯微鏡下取多條內(nèi)鏡較粗的靜脈，約游離出2 cm后，置于紗布上，觀察靜脈反流情況。血管吻合時，挑選反流最明顯的靜脈進行，近心端夾閉、遠心端結(jié)扎。對腹壁下靜脈和精索內(nèi)靜脈用9-0血管縫線吻合，顯微鏡下操作，松開夾閉近心端的血管夾，血管迅速充盈后對吻合口檢查，若其存在滲漏可補針。將引流管置于吻合口旁，重建腹股溝管，止血徹底后將切口縫合，留置導(dǎo)尿管。對照組行顯微鏡下左側(cè)精索靜脈高位結(jié)扎治療：腰硬聯(lián)合麻醉后取仰臥位，在左下腹內(nèi)環(huán)扣下方做一2～3 cm斜行切口，將覆蓋的筋膜打開并顯露精索，將精索用闌尾鉗抓出，分離精索外靜脈并給予結(jié)扎。顯微鏡下降精索筋膜打開，并從精索內(nèi)靜脈血管系統(tǒng)中分離出輸精管及其血管，保護可見的淋巴管和睪丸動脈。在同一精索冠狀平面對精索內(nèi)靜脈分離，并用5-0絲線結(jié)扎，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）左腎靜脈彩超檢查結(jié)果。對比兩組術(shù)前、術(shù)后3個月時左腎靜脈彩超相關(guān)指標(biāo)，包含受壓段內(nèi)徑D1、受壓段流速V1、擴張段內(nèi)徑D2、擴張段流速V2、精索靜脈曲張內(nèi)徑D3。（2）精液質(zhì)量參數(shù)：用自慰法于術(shù)前、術(shù)后3個月后采集精液，置于37 ℃水域箱內(nèi)，待完全液化后用徐州SPJ-1型圣普精子質(zhì)量分析儀（圣普醫(yī)療設(shè)備技術(shù)有限公司）檢測精子密度、向前運動精子百分率。采集前均禁欲2～7 d。（3）左側(cè)陰囊疼痛情況。用視覺模擬評分法（VAS）評估，分值為0～10分，分值越高疼痛越重。（4）左側(cè)VC嚴(yán)重程度。Valsalva試驗可捫及曲張的精索靜脈，觸診時陰囊無異常為Ⅰ度；觸診陰囊時，曲張的精索靜脈可捫及為Ⅱ度；陰囊觸診時，可捫有明顯增大的曲張靜脈團，視診可見曲張靜脈團塊存在于陰囊內(nèi)為Ⅲ度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)用SPSS 22.0軟件分析，計數(shù)資料以率（%）表示，用字2檢驗，等級資料使用秩和檢驗；用（x±s）表示計量資料，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對比

試驗組年齡22～34歲，平均（28.36±3.14）歲；病程6～36個月，平均（16.45±2.16）個月。對照組年齡25～35歲，平均（28.64±3.33）歲；病程5～38個月，平均（16.74±2.28）個月。兩組病程、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組左腎靜脈彩超檢查結(jié)果對比

術(shù)前，兩組左腎靜脈彩超檢查各項參數(shù)對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，試驗組受壓段內(nèi)徑D1較對照組高，受壓段流速V1慢于對照組，精索靜脈曲張內(nèi)徑D3、擴張段內(nèi)徑D2均較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組擴張段流速V2對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組精液質(zhì)量參數(shù)、左側(cè)陰囊疼痛情況對比

術(shù)前，兩組精液質(zhì)量各項參數(shù)對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，試驗組精子密度、向前運動精子百分率均較對照組高，左側(cè)陰囊疼痛評分較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組左側(cè)VC嚴(yán)重程度對比

術(shù)前，左側(cè)VC嚴(yán)重程度組間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，試驗組左側(cè)VC嚴(yán)重程度較對照組輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

NCP是繼發(fā)性VC發(fā)生的主要因素，機制是患者腹主動脈與腸系膜上動脈夾角變小，阻礙左腎靜脈回流，靜脈壓力明顯提高，阻礙了生殖靜脈叢回流，進而導(dǎo)致患者出現(xiàn)左側(cè)精索靜脈擴張迂曲[8-9]。NCP繼發(fā)的左側(cè)VC存在起病早、程度重的特點，就診時患者多呈Ⅱ度及以上，可造成睪丸局部高溫，影響精子產(chǎn)生；5-羥色胺、前列腺素F2α等腎毒性物質(zhì)反流，影響睪丸功能；陰囊缺氧，氧分壓和代謝平衡被破壞，睪丸易受到損傷；血液流動受阻，生精功能受到損傷，直接影響患者生育功能，甚至破壞家庭和諧[10-12]。針對男性少精弱精癥型VC并NCP患者，以往臨床常使用顯微鏡下左側(cè)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療，但術(shù)中并未解除左腎靜脈反流情況，甚至可致精索靜脈代償作用喪失，左腎靜脈壓力進一步增加，可能誘發(fā)嚴(yán)重的NCP癥狀，甚至?xí)鸱e液質(zhì)量改善不明顯、VC復(fù)發(fā)等異常情況，影響男性生殖健康[13-15]。

本研究中，術(shù)后試驗組受壓段內(nèi)徑D1、精子密度、向前運動精子百分率均較對照組高，受壓段流速V1慢于對照組，精索靜脈曲張內(nèi)徑D3、擴張段內(nèi)徑D2均較對照組低，左側(cè)陰囊疼痛評分較對照組低，左側(cè)VC嚴(yán)重程度較對照組輕，兩組擴張段流速V2對比，無明顯差異，提示顯微鏡下精索靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)可改善患者左腎靜脈高壓，提高精液質(zhì)量，減輕左側(cè)陰囊疼痛程度。顯微鏡下精索靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)具有下述優(yōu)點：（1）術(shù)中對腹壁下靜脈近心端、精索內(nèi)靜脈實施端吻合，睪丸與精索內(nèi)靜脈之間的血液反流可被阻斷，并能為左腎靜脈破血液回流提供途徑，明顯減輕左腎充血狀態(tài)[16-17]；（2）側(cè)支循環(huán)回路的建立一定程度上可減小患者左腎靜脈壓力，且無須進入腹腔，安全、操作簡單；（3）腹壁下靜脈位置變異小，易于尋找，且接近于左側(cè)精索靜脈解剖層面，吻合角度小、難度小，術(shù)后患者不易發(fā)生血栓、管腔狹窄[18-19]；（4）術(shù)中對精索靜脈結(jié)扎時，建立逆行的腹壁下靜脈轉(zhuǎn)流，防止腎上腺代謝產(chǎn)物反流對睪丸造成不良影響，改善左側(cè)睪丸微循環(huán)，對睪丸生精功能恢復(fù)起到促進作用，改善精液質(zhì)量，還能使左腎靜脈壓力降低，緩解NCP引起的血尿、疼痛等癥狀[20]。

綜上所述，對男性少精弱精癥型VC并NCP患者采用顯微鏡下精索靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)治療，可改善患者左腎靜脈高壓，提高精液質(zhì)量，減輕左側(cè)陰囊疼痛程度。

參考文獻

[1]劉武巖，姜梅，王潤田，等.左側(cè)精索靜脈曲張與胡桃夾綜合征的相關(guān)因素研究[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2021，30（11）：980-982.

[2]萬曉瓊，張波，李莎，等.個性化心理護理對3D打印血管外支架植入術(shù)治療胡桃夾綜合征患者疾病不確定感及預(yù)后影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2022，19（32）：147-150.

[3]劉金炳，陳智毅.不育癥患者精索靜脈曲張程度超聲分級與精液質(zhì)量和性激素的相關(guān)性研究[J].中國生育健康雜志，2021，32（5）：474-476.

[4]徐濤，俞保柱.顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)聯(lián)合麒麟丸治療精索靜脈曲張的療效觀察[J].中國性科學(xué)，2021，30（11）：131-134.

[5]馬江，李剛，焦向?qū)?，?顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)及腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)對患者精液質(zhì)量的改善效果觀察[J].貴州醫(yī)藥，2020，44（8）：1234-1235.

[6]徐春璐，宋濤，陳海，等.5例顯微鏡下精索內(nèi)靜脈-腹壁下靜脈端側(cè)吻合分流術(shù)治療精索靜脈曲張合并胡桃夾現(xiàn)象的療效分析[J].中國性科學(xué)，2021，30（9）：15-18.

[7]中華醫(yī)學(xué)會男科學(xué)分會編.中國男科疾病診斷治療指南與專家共識[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：101.

[8]陳衍霖，梁培禾，周志豪.顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)對胡桃夾綜合征僅表現(xiàn)為左側(cè)精索靜脈曲張的療效分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2021，43（12）：1162-1166.

[9]蔣清凌，覃斯，胡美玉，等.超聲檢查對胡桃夾現(xiàn)象的診斷價值[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2023，39（1）：49-52.

[10]代曉飛，孫曉俊，張訊，等.左精索-髂外靜脈分流聯(lián)合精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療胡桃夾綜合征合并精索靜脈曲張臨床資料分析[J].武警醫(yī)學(xué)，2021，32（6）：476-479，485.

[11]吳迪，朱文博，張寶勛.神經(jīng)外科顯微鏡在顯微精索靜脈曲張手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2023，23（1）：35-39.

[12]張?zhí)鞓?biāo)，曹玲，孫洋洋，等.不同術(shù)式治療胡桃夾綜合征所致左側(cè)精索靜脈曲張的療效分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2020，25（2）：143-146.

[13]沈重飛，陳亮，肖煒強.男性特發(fā)性少精癥，弱精癥精液外泌體miR-34c表達水平變化及臨床意義[J].中國性科學(xué)，2021，30（9）：30-33.

[14]馬際堯，袁金成，邱建宏，等.腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療復(fù)發(fā)性精索靜脈曲張的療效分析[J].中國男科學(xué)雜志，2021，35（5）：42-46.

[15]楊成林，王凱強，王尉，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡下精準(zhǔn)五步法保留睪丸動脈的精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2023，39（7）：881-885.

[16]黃夢菊，狄瀟，徐維鋒，等.左生殖靜脈-下腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)治療胡桃夾綜合征合并精索靜脈曲張一例[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2022，13（4）：658-663.

[17]鐘鵬.顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)+腹壁下靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)對治療胡桃夾綜合征繼發(fā)（合并）精索靜脈曲張的短期療效觀察研究[D].吉首：吉首大學(xué)，2022.

[18]陳建帆，賴彩永，郭澤雄，等.顯微鏡下左精索-腹壁下靜脈分流術(shù)在胡桃夾征并精索靜脈曲張患者中的應(yīng)用評價[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志，2021，10（4）：251-256.

[19]王磊.左側(cè)精索靜脈曲張顯微下轉(zhuǎn)流術(shù)的療效觀察[D].成都：電子科技大學(xué)，2023.

[20]陳策，巨育泉，宋濤，等.顯微鏡下精索內(nèi)靜脈-腹壁下靜脈分流術(shù)治療胡桃夾綜合征繼發(fā)精索靜脈曲張的療效分析[J].中國性科學(xué)，2022，31（12）：43-48.

（收稿日期：2023-11-06） （本文編輯：白雅茹）