楊明 鮑希安 朱皓華 鄒飛 鄒文 苗春雨

*基金項(xiàng)目：江西省衛(wèi)生健康委科技計(jì)劃項(xiàng)目（202311213）

【摘要】 目的：探究“橋”式保留中鼻甲擴(kuò)展式內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（extended endoscopic sinus surgery，EESS）在嗜酸性粒細(xì)胞（eosinophil，EOS）型慢性鼻竇炎伴鼻息肉（chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP）中的臨床效果。方法：選取2021年7月—2023年5月于南昌市第一醫(yī)院就診的EOS型CRSwNP患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組采用功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS）治療，觀察組采用“橋”式保留中鼻甲EESS治療。觀察兩組臨床療效、鼻腔功能及嗅覺(jué)功能、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，臨床總有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組術(shù)后鼻腔容積、鼻腔最小橫截面積均明顯大于對(duì)照組，鼻氣道阻力、嗅覺(jué)功能評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率明顯均低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：“橋”式保留中鼻甲EESS應(yīng)用于EOS型CRSwNP中的臨床效果顯著，可明顯減少術(shù)中出血量，改善患者的鼻腔功能及嗅覺(jué)功能，并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 慢性鼻竇炎 鼻息肉 鼻竇手術(shù) 嗅覺(jué)功能

Observation on the Curative Effect of "Bridge" Reserved Middle Concha EESS in EOS-type Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps/YANG Ming， BAO Xian， ZHU Haohua， ZOU Fei， ZOU Wen， MIAO Chunyu. //Medical Innovation of China， 2024， 21（13）： 0-014

[Abstract] Objective： To explore the effect of "bridge" reserved middle concha extended endoscopic sinus surgery （EESS） in eosinophil （EOS） chronic rhinosinusitis with nasal polyps. Method： A total of 60 patients with EOS-type CRSwNP treated in the First Hospital of Nanchang City from July 2021 to May 2023 were selected and randomly divided into control group and observation group， with 30 patients in each group. The control group was treated with functional endoscopic sinus surgery （FESS）， and the observation group was treated with "bridge" reserved middle concha EESS. The clinical efficacy， nasal cavity function and olfactory sensation， intraoperative bleeding volume and postoperative complications of the two groups were observed. Result： The intraoperative bleeding volume in the observation group was significantly less than that in the control group， and the total clinical effective rate was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. After surgery， nasal cavity volume and nasal minimal cross-sectional area in the observation group were significantly higher than those in the control group， and nasal airway resistance， olfactory sensation score and complication rate were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of "bridge" reserved middle concha EESS in EOS-type CRSwNP has significant clinical effect， which can significantly reduce the intraoperative bleeding volume， improve the nasal cavity function and olfactory sensation of patients， and reduce the incidence of postoperative complications.

[Key words] Chronic rhinosinusitis Nasal polyps Sinus surgery Olfactory function

First-author's address： Department of Otolaryngology， the First Hospital of Nanchang City， Nanchang 330008， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.13.003

慢性鼻竇炎是臨床耳鼻咽喉科較為常見(jiàn)的一種炎性病癥，其發(fā)病部位主要是鼻竇黏膜和中鼻道，常以鼻塞、流涕、嗅覺(jué)減退等為主要臨床癥狀，而鼻息肉是該病常見(jiàn)的并發(fā)癥狀[1]。慢性鼻竇炎伴鼻息肉（chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP）的致病因素較多，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜[2]，而且男性患病率明顯高于女性[3]。目前，功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS）是國(guó)內(nèi)治療該病最為常用的手術(shù)方式[4]。擴(kuò)展式內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（extended endoscopic sinus surgery，EESS）是一種在傳統(tǒng)FESS的基礎(chǔ)上進(jìn)行了諸多改進(jìn)的手術(shù)方式，EESS具有竇口更加開(kāi)放、病灶切除范圍更加廣泛等優(yōu)點(diǎn)[5]，極大地降低了該病的復(fù)發(fā)率，但是術(shù)后患者鼻腔生理功能往往由于手術(shù)原因而受到較大的影響，主要影響患者的通氣功能及嗅覺(jué)。因此有研究在EESS的基礎(chǔ)上提出保留中鼻甲的手術(shù)方式，也就是“橋”式保留中鼻甲EESS術(shù)，該種手術(shù)方式只切除患者的上鼻甲，而保留中鼻甲和下鼻甲，因此可減小手術(shù)對(duì)患者鼻腔功能和嗅覺(jué)的不良影響[6]。本研究旨在探究“橋”式保留中鼻甲EESS術(shù)在嗜酸性粒細(xì)胞（eosinophil，EOS）型CRSwNP中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7月—2023年5月于南昌市第一醫(yī)院就診的EOS型CRSwNP患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～65歲；（2）符合文獻(xiàn)[7]《中國(guó)慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》中EOS型慢性鼻竇炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）符合文獻(xiàn)[8]《european position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020》中鼻息肉的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）符合內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)指征[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）屬于鼻竇炎急性期；（2）合并凝血功能障礙；（3）合并自身免疫性疾??；（4）存在鼻部手術(shù)史、哮喘病史及其他影響研究結(jié)果疾??；（5）先天性嗅覺(jué)喪失和鼻腔畸形。隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和觀察組，各30例。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)核準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

兩組患者均予以糖皮質(zhì)激素浸潤(rùn)治療：術(shù)中高分子膨脹海綿中加入適量吸入用布地奈德混懸液（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca Pty Ltd，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20040625，規(guī)格：2 mL︰1 mg）填塞。術(shù)后清除填塞物后，給予布地奈德鼻噴霧劑（生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20140047，規(guī)格：32 μg×120噴）鼻腔局部治療，每次單個(gè)鼻孔1～2噴，2次/d，持續(xù)治療6個(gè)月。

對(duì)照組予以FESS治療：患者取仰臥位，全身麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，使用腎上腺素鹽水棉片（1︰10）進(jìn)行鼻腔黏膜收縮處理3次，經(jīng)鼻竇內(nèi)鏡于患者鼻腔中鼻道鉤突前下緣位置做一個(gè)弧形切口，對(duì)于此處存在的鉤突進(jìn)行切除處理，對(duì)于鼻竇病變區(qū)域進(jìn)行手術(shù)與引流，術(shù)畢對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行填塞與止血處理。

觀察組采用“橋”式保留中鼻甲EESS治療：以竇口鼻道復(fù)合體為中心，采用“橋”式切除部分中鼻甲，同時(shí)切除上鼻甲，按具體情況選擇擴(kuò)大蝶竇口和上頜竇口，使4個(gè)鼻竇開(kāi)放融為一體，達(dá)到最大限度的通氣引流；對(duì)鼻竇病變區(qū)域進(jìn)行手術(shù)與引流，術(shù)畢對(duì)于術(shù)區(qū)進(jìn)行填塞與止血處理。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組臨床療效、鼻腔功能及嗅覺(jué)功能、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥情況。（1）術(shù)后3個(gè)月評(píng)價(jià)臨床療效，共分為3級(jí)，顯效：臨床癥狀消失，鼻內(nèi)鏡檢查示鼻竇開(kāi)放，術(shù)腔上皮化，無(wú)膿性分泌物；有效：臨床癥狀明顯改善，鼻竇口開(kāi)放不完全，術(shù)腔大部分上皮化，存在少量膿性分泌物；無(wú)效：未達(dá)到有效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）鼻腔功能通過(guò)鼻聲反射儀和前鼻腔測(cè)壓儀檢測(cè)，分別于術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月對(duì)鼻腔容積、鼻氣道阻力及鼻腔最小橫截面積3項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定。（3）嗅覺(jué)功能通過(guò)T&T嗅覺(jué)計(jì)測(cè)試，術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，采用日本第一制藥株式會(huì)社生產(chǎn)的嗅覺(jué)計(jì)進(jìn)行測(cè)定，分值為-2～6分，分值越高表述嗅覺(jué)功能越差。（4）術(shù)中出血量通過(guò)負(fù)壓吸引器對(duì)患者術(shù)中口腔及鼻腔中的血液進(jìn)行收集。（5）對(duì)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，主要包括鼻腔流血、竇腔粘連、上頜竇口狹窄等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

臨床相關(guān)數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 20.0進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對(duì)比

對(duì)照組中男18例，女12例；年齡19～64歲，

平均（42.37±4.92）歲；病程0.5～6年，平均（2.34±0.67）年。觀察組男17例，女13例；年齡20～63歲，平均（42.41±4.94）歲；病程0.5～7年，平均（2.36±0.71）年。兩組患者基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效對(duì)比

觀察組的臨床總有效率為93.33%，顯著高于對(duì)照組的73.33%（字2=4.320，P=0.038），見(jiàn)表1。

2.3 兩組鼻腔功能及嗅覺(jué)功能對(duì)比

術(shù)前兩組患者的鼻腔功能和嗅覺(jué)功能指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者的鼻腔容積、鼻腔最小橫截面積明顯大于對(duì)照組，鼻氣道阻力和嗅覺(jué)功能評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組術(shù)中出血量對(duì)比

對(duì)照組術(shù)中出血量為（126.57±18.46）mL，研究組術(shù)中出血量為（87.42±16.53）mL，觀察組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組（t=8.654，P<0.05）。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組

（字2=5.963，P=0.015），見(jiàn)表3。

3 討論

CRSwNP主要分為非EOS型和EOS型，EOS型CRSwNP常常引起患者出現(xiàn)異常免疫反應(yīng)，且由于EOS的浸潤(rùn)，導(dǎo)致該病具有癥狀嚴(yán)重、復(fù)發(fā)率高、難以治愈等臨床特征[10-12]。目前該病的治療主要以內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)為主，但是對(duì)于是否應(yīng)該在手術(shù)中將中鼻甲切除，目前存在著較大的分歧[13]。切除中鼻甲是因?yàn)橹斜羌椎纳硖卣鲗?duì)于術(shù)后鼻腔的沖洗和用藥有著較大的影響，容易導(dǎo)致亞泡生長(zhǎng)、術(shù)后感染、黏膜粘連等情況的發(fā)生。但是切除中鼻甲后又會(huì)導(dǎo)致鼻腔結(jié)構(gòu)破壞程度較大，從而影響患者術(shù)后鼻腔功能[14]?！皹颉笔奖Ａ糁斜羌譋ESS術(shù)旨在保留中鼻甲的同時(shí)，盡可能擴(kuò)大上頜竇口和蝶竇口，從而既可以最大限度地保留鼻腔結(jié)構(gòu)，又保證鼻道的寬敞程度。

在本次研究中，行“橋”式保留中鼻甲EESS的臨床總有效率高達(dá)93.33%，而行傳統(tǒng)FESS的患者臨床總有效率僅有73.33%。盡管其中可能有其他因素的影響，但是也可以看出“橋”式保留中鼻甲EESS應(yīng)用于EOS型CRSwNP患者中的臨床效果顯著。其原因可能是：“橋”式保留中鼻甲EESS在EESS的基礎(chǔ)上進(jìn)一步進(jìn)行了改良，雖然保留了中鼻甲，但是通過(guò)擴(kuò)大上頜竇口和蝶竇口的方式，讓鼻竇更加開(kāi)放，從而在緩解患者臨床癥狀的同時(shí)，可以更為方便地進(jìn)行術(shù)后清洗和局部給藥，降低局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)腔上皮化。

通過(guò)內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療EOS型CRSwNP不可避免會(huì)對(duì)鼻腔結(jié)構(gòu)、黏膜等產(chǎn)生破壞，從而影響患者的鼻腔功能和嗅覺(jué)功能。研究顯示：術(shù)后3個(gè)月，兩組患者的鼻腔功能和嗅覺(jué)功能指標(biāo)相較于術(shù)前均有了明顯改善；而觀察組患者的鼻腔容積、鼻腔最小橫截面積均明顯大于對(duì)照組，鼻氣道阻力和嗅覺(jué)功能評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。這說(shuō)明：“橋”式保留中鼻甲EESS相較于傳統(tǒng)FESS，可更為明顯地改善EOS型CRSwNP患者的鼻腔功能，恢復(fù)患者的嗅覺(jué)。其原因可能是：（1）EOS型CRSwNP往往會(huì)引起患者的鼻腔被鼻竇堵塞，從而導(dǎo)致患者鼻腔容積和橫截面積變小，增加鼻氣道阻力，影響患者通氣功能[15]；同時(shí)由于鼻腔氣流不通和鼻息肉堵塞，從而造成患者嗅覺(jué)下降。“橋”式保留中鼻甲EESS通過(guò)切除中鼻甲外側(cè)病變組織黏膜，解除了局部的粘連，使鼻道得到了擴(kuò)張，從而緩解了鼻腔阻塞情況，極大地改善了鼻腔功能[16]。（2）“橋”式保留中鼻甲EESS在手術(shù)時(shí)最大限度地保留了患者的中鼻甲，而鼻甲內(nèi)側(cè)和鼻中隔是人體嗅區(qū)黏膜分布的主要區(qū)域，而這也可以極大地減少手術(shù)對(duì)嗅覺(jué)神經(jīng)造成的損傷[17]。因此，“橋”式保留中鼻甲與EESS的結(jié)合，既可以通過(guò)手術(shù)緩解鼻竇炎和鼻息肉對(duì)鼻腔功能和嗅覺(jué)的影響，又極大地減少了手術(shù)對(duì)鼻腔結(jié)構(gòu)、嗅覺(jué)神經(jīng)等損傷。

術(shù)中出血量是手術(shù)對(duì)機(jī)體組織損傷的直接體現(xiàn)，而術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也與手術(shù)對(duì)機(jī)體的損傷程度密切相關(guān)[18]。本研究顯示：觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。這說(shuō)明：“橋”式保留中鼻甲EESS可明顯減少EOS型CRSwNP患者的術(shù)中出血量，降低手術(shù)對(duì)患者鼻腔組織的損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。其原因可能是：相較于傳統(tǒng)FESS術(shù)，“橋”式保留中鼻甲EESS對(duì)病灶的切除更為徹底[19]，同時(shí)竇口開(kāi)放程度更大，這有利于術(shù)后局部的清洗和給藥，從而降低手術(shù)感染、竇腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)也由于手術(shù)過(guò)程中，最大限度保留了鼻腔結(jié)構(gòu)的完整性，減少了對(duì)鼻腔組織的損傷，降低了鼻腔流血程度，減少了術(shù)中出血量[20-21]。

綜上所述，“橋”式保留中鼻甲EESS治療EOS型CRSwNP的臨床效果顯著，可明顯緩解患者的臨床癥狀，改善患者的鼻腔功能，恢復(fù)患者的嗅覺(jué)，降低手術(shù)對(duì)患者鼻腔組織的損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2023-08-17） （本文編輯：陳韻）