李偉

【摘要】目的：他克莫司與環(huán)磷酰胺誘導(dǎo)治療狼瘡性腎炎的效果。方法：選取78例狼瘡性腎炎患者為研究對象，均為2021年5月—2023年9月收治，把患者分為兩組，所有患者均給予基礎(chǔ)治療，即空腹頓服1.0mg·kg-1·d-1潑尼松，同步減量。對照組39例，觀察組39例分別采用環(huán)磷酰胺誘導(dǎo)和他克莫司誘導(dǎo)治療，對比效果。結(jié)果：治療效果觀察組高（P<0.05）；不良反應(yīng)觀察組更低（P<0.05）。結(jié)論：他克莫司治療狼瘡性腎炎，隨訪6個月后發(fā)現(xiàn)臨床效果比環(huán)磷酰胺誘導(dǎo)更佳，同時安全性更高，可為首選藥物于治療狼瘡性腎炎的臨床推廣中。

【關(guān)鍵詞】狼瘡性腎炎；誘導(dǎo)治療；環(huán)磷酰胺；他克莫司；臨床效果

To explore the effect of tacrolimus and cyclophosphamide in the treatment of lupus nephritis

LI Wei

Jingning County Peoples Hospital， Pingliang， Gansu 743400， China

【Abstract】Objective： To compare the efficacy of tacrolimus and cyclophosphamide induction therapy in lupus nephritis. Methods： 78 patients with lupus nephritis were selected as the study subjects， all of whom were admitted from May 2021 to September 2023. The patients were divided into two groups. All patients were given basic treatment， that is， 1.0mg·kg-1·d-1 prednisone on a fasting diet with simultaneous reduction. Among them，The control group of 39 patients and 39 patients in the observation group were treated with cyclophosphamide induction and tacrolimus induction， respectively. Results： The treatment effect observation group was high（P<0.05）； The adverse effect observation group was lower（P<0.05）. Conclusion： The treatment of tacrolimus for lupus nephritis showed better clinical effect than cyclophosphamide induction and higher safety， and can be the preferred drug for the treatment of lupus nephritis.

【Key Words】Lupus nephritis； Induction therapy； Cyclophosphamide； Tacrolimus； Clinical effect

狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的常見并發(fā)癥，是一種自身免疫性疾病，其特點是免疫系統(tǒng)異常，導(dǎo)致身體攻擊自己的組織和器官，包括腎臟。治療狼瘡性腎炎的目標(biāo)是減輕癥狀、控制疾病活動、保護(hù)腎臟功能，提高患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。隨著免疫學(xué)研究的深入，免疫抑制劑在系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用[1]。環(huán)磷酰胺和新型免疫抑制劑如他克莫司，均是當(dāng)前常用的免疫抑制劑。然而，關(guān)于這兩種藥物在系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎（LN）中的治療效果比較尚存在爭議。近期研究表明，他克莫司可能具有與環(huán)磷酰胺類似的療效，但其不良反應(yīng)譜可能與環(huán)磷酰胺有所區(qū)別[2-3]。因此，本研究旨在通過比較他克莫司與環(huán)磷酰胺在狼瘡性腎炎患者的臨床效果，以期為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取78例狼瘡性腎炎患者為研究對象，均為2021年5月—2023年9月收治，把患者分為兩組，所有患者均給予基礎(chǔ)治療，即空腹頓服改為1.0mg/ kg-1/d-1潑尼松，同步減量。對照組，男25例，女14例，年齡62～75歲，平均年齡（68.62±7.22）歲，病程8～39個月，平均病程（21.27±6. 66）個月；觀察組，男26例，女13例，年齡63～75歲，平均年齡（68.65±7.25）歲，病程9～39個月，平均病程（21.30±6. 60）個月。兩組一般資料對比，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)國際狼瘡協(xié)會（SLEDAI）或美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷為狼瘡性腎炎的患者；②患者及家屬已知曉此次研究且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾?。号懦瑫r存在其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病（如重癥心臟病、嚴(yán)重肝病等）的患者；②嚴(yán)重并發(fā)癥：排除存在腎功能衰竭、嚴(yán)重感染或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；③近期接受過免疫治療的患者。

1.2 方法

兩組在治療前均接受常規(guī)護(hù)理，如飲食指導(dǎo)：狼瘡性腎炎的患者應(yīng)該遵循低鹽、低蛋白的飲食原則，以減輕腎臟的負(fù)擔(dān)，攝入足夠的維生素和礦物質(zhì)，如維生素C、維生素B群和鈣等，以幫助維持身體的正常功能；營養(yǎng)指導(dǎo)：狼瘡性腎炎患者可能因免疫治療而導(dǎo)致食欲不振、消化系統(tǒng)不良等問題。營養(yǎng)師可以根據(jù)患者的實際情況進(jìn)行個性化的營養(yǎng)指導(dǎo)，提供適宜的膳食方案，確?；颊邤z取足夠的營養(yǎng)物質(zhì)；心理疏導(dǎo)：狼瘡性腎炎的治療過程可能會對患者的心理產(chǎn)生不同程度的影響。醫(yī)療團(tuán)隊可以提供心理疏導(dǎo)服務(wù)，幫助患者調(diào)整心態(tài)、應(yīng)對情緒波動，減輕焦慮和抑郁情緒；疾病知識普及：醫(yī)療團(tuán)隊可以向患者和家屬提供關(guān)于狼瘡性腎炎的相關(guān)知識，包括疾病的發(fā)展過程、常見癥狀、治療方法等。這有助于患者了解自身情況，增強(qiáng)對疾病的認(rèn)識和態(tài)度，更好地參與治療和管理。

兩組均給予基礎(chǔ)治療，即空腹頓服1.0mg/ kg-1/d-1潑尼松，同步減量。

對照組予環(huán)磷酰胺（ 江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字 H32020857）注射誘導(dǎo)治療，用法用量為初次靜滴0.8g，確保白細(xì)胞計數(shù)保持在（2.5～4.0）×109/L；大于60歲年齡的患者藥劑量減少1/4。

觀察組則采用他克莫司[安斯泰來制藥（中國）有限公司生產(chǎn)，規(guī) 格：0.5mg/粒]誘導(dǎo)治療，用法及用量為開始1.0mg/次，2次/d，血藥谷濃度至5～10ng/mL。之后根據(jù)情況調(diào)整用藥劑量。

兩組均治療6個月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療效果對比，顯效為血清蛋白和24h尿蛋白水平恢復(fù)到正常水平，有效為尿蛋白定量低于2g/24 h，無腎外狼瘡活動且24h尿蛋白水平不低于正常水平的50.00%；無效為各項指標(biāo)無改善或加重[4]。（2）不良反應(yīng)對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行x2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

治療效果觀察組高（P<0.05），見表1。

2.2 不良反應(yīng)

不良反應(yīng)觀察組低（P<0.05），見表1。

3 討論

狼瘡性腎炎是紅斑狼瘡（systemic lupus erythe matosus， SLE）是會導(dǎo)致SLE患者死亡或腎衰竭。紅斑狼瘡是一種自身免疫性疾病，免疫系統(tǒng)異常激活導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生自身抗體攻擊自身組織，包括腎臟。狼瘡性腎炎主要表現(xiàn)為腎小球的免疫性炎癥原發(fā)損害，引起蛋白尿、血尿、高血壓和腎功能損害等臨床癥狀。狼瘡性腎炎的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但主要與自身免疫反應(yīng)和免疫復(fù)合物的沉積有關(guān)。在紅斑狼瘡患者中，免疫系統(tǒng)異常激活，導(dǎo)致自身抗體的產(chǎn)生。這些自身抗體可以結(jié)合成免疫復(fù)合物，并沉積在腎小球中，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和損傷。此外，免疫細(xì)胞和炎癥介質(zhì)的活化也參與了病理過程。根據(jù)臨床和病理特點，狼瘡性腎炎可分為四種類型：I型為局灶性腎小球腎炎（focal nephritis），局部病變明顯；II型為彌漫性腎小球腎炎（diffuse nephritis），多個腎小球均有病變；III型為膜增生型腎小球腎炎（membranoproliferative neph ritis），病變主要在腎小球基底膜上；IV型為彌漫性膜性腎小球腎炎（diffuse membranous nephritis），病變均勻分布在腎小球基底膜上。狼瘡性腎炎的臨床表現(xiàn)多樣，常見癥狀包括疲乏、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、水腫、高血壓和少尿等。尿液分析顯示蛋白尿、血尿，部分患者還可以有管型尿。腎功能損害的程度和速度因個體差異而異，有些患者可能出現(xiàn)腎衰竭。治療狼瘡性腎炎的目標(biāo)是控制疾病活動性、減輕炎癥反應(yīng)和保護(hù)腎功能。常規(guī)治療包括糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的使用，糖皮質(zhì)激素能夠抑制免疫系統(tǒng)過度激活，減輕炎癥反應(yīng)；免疫抑制劑可以減少自身抗體的產(chǎn)生和免疫系統(tǒng)的活性[5]。隨著對疾病機(jī)制和治療方法的深入研究，新興的免疫性治療方法不斷涌現(xiàn)，為改善狼瘡性腎炎的治療效果提供了更多的機(jī)會。

環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide，CTX）是一種免疫抑制劑，環(huán)磷酰胺通過抑制B細(xì)胞和T細(xì)胞的功能，降低免疫系統(tǒng)的活性。環(huán)磷主要通過兩種方式影響免疫細(xì)胞：一是通過DNA交聯(lián)，抑制DNA復(fù)制和細(xì)胞分裂，從而阻斷淋巴細(xì)胞增殖；二是進(jìn)入細(xì)胞后被氨基酸?；闪姿狨セ钚源x產(chǎn)物，與DNA結(jié)合形成DNA加合物，干擾DNA轉(zhuǎn)錄和RNA合成，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡或功能喪失。狼瘡性腎炎晚期往往伴隨腎小球和腎間質(zhì)的纖維化，導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步損害。環(huán)磷酰胺可以抑制纖維化過程，減少炎癥介質(zhì)引起的間質(zhì)纖維化。它可以干預(yù)基質(zhì)金屬蛋白酶的活性，調(diào)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶與其抑制劑的平衡，降低膠原合成與降解之間的失衡。

他克莫司（Tacrolimus， FK506）是一種免疫抑制劑，被廣泛應(yīng)用于治療狼瘡性腎炎（lupus nephritis， LN）。它的治療機(jī)制主要涉及免疫調(diào)節(jié)、抗炎作用和防止纖維化過程的干預(yù)：（1）免疫調(diào)節(jié)：他克莫司通過抑制T細(xì)胞活性來調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的功能。它通過結(jié)合細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的FK506結(jié)合蛋白形成復(fù)合物，抑制鈣調(diào)神經(jīng)轉(zhuǎn)運蛋白（calcineurin）的活性。這導(dǎo)致T細(xì)胞中的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路被阻斷，阻止IL-2的合成和分泌。由于IL-2在T細(xì)胞激活和增殖過程中起著關(guān)鍵作用，他克莫司的作用使得T細(xì)胞對外界刺激的反應(yīng)降低，從而減少自身免疫反應(yīng)的發(fā)生。（2）抗炎作用：他克莫司可以抑制炎癥反應(yīng)的產(chǎn)生和發(fā)展。狼瘡性腎炎伴隨著腎小球的炎癥反應(yīng)，包括浸潤的炎性細(xì)胞和炎性因子的釋放。他克莫司可以減少炎癥細(xì)胞的浸潤，抑制炎癥介質(zhì)（如白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等）的合成與釋放，從而降低腎小球的炎癥程度。（3）防止纖維化過程：狼瘡性腎炎晚期往往伴隨腎小球和腎間質(zhì)的纖維化，導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步損害。他克莫司可以干預(yù)纖維化過程，通過調(diào)節(jié)生長因子的表達(dá)和基質(zhì)金屬蛋白酶與其抑制劑之間的平衡，減少膠原合成和沉積，延緩纖維化的發(fā)展。（4）免疫系統(tǒng)重建：他克莫司對免疫系統(tǒng)的抑制作用是可逆的。治療結(jié)束后，他克莫司的劑量會逐漸減少或停止，細(xì)胞和免疫功能將逐漸恢復(fù)[6]。然而，需要注意的是，適當(dāng)?shù)膭┝亢捅O(jiān)測是必要的，以確保免疫系統(tǒng)在恢復(fù)的同時不會引發(fā)過度的免疫反應(yīng)。本次研究結(jié)果顯示，治療效果觀察組高（P<0.05）；不良反應(yīng)觀察組更低（P<0.05），表明相較于環(huán)磷酰胺，他克莫司具有更高的治療效果且毒性更小。

綜上所述，他克莫司治療狼瘡性腎炎，隨訪6個月后發(fā)現(xiàn)臨床效果比環(huán)磷酰胺誘導(dǎo)更佳，同時安全性更高，可為首選藥物于治療狼瘡性腎炎的臨床推廣中。

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