摘 要：自2022年起，山西省腫瘤醫(yī)院開始實施DRG付費方式。在新的支付方式下，醫(yī)院支付模式有沒有轉變理念，如何提升發(fā)展空間成為亟待解決的現(xiàn)實問題。文章在研究了山西省腫瘤醫(yī)院入組病例后，總結了一些病種的收入及成本現(xiàn)狀，并提出了針對性意見。

關鍵詞：DRG計費模式 精細化管理 公立醫(yī)院綜合改革

中圖分類號：F233

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）05-220-02

引言

近年來，我國全面推進公立醫(yī)院綜合改革，要求公立醫(yī)院取消藥品、耗材加成的同時，不斷深化分級診療模式，建立區(qū)域醫(yī)療中心，推行以病種付費為主的醫(yī)療付費方式。一系列的改革舉措旨在提高醫(yī)療費用合理性、降低患者醫(yī)療費用和醫(yī)療負擔，然而現(xiàn)階段醫(yī)院人力成本也在不斷升高，藥品、耗材、水電氣暖、大型維修等經(jīng)營成本也在不斷升高，給醫(yī)院盈利空間與發(fā)展空間越來越有限。

一、山西省腫瘤醫(yī)院DRG付費實施現(xiàn)狀

2022年，筆者所在的山西省腫瘤醫(yī)院開始實施DRG付費方式，DRG分組遵循“臨床過程相似、資源消耗相近”的原則，這種支付方式更遵循“價值醫(yī)療”的理念。通過分析同一DRG病組下不同科室項目計費結構、成本結構與結余情況，可以為科室加強臨床路徑管理提供依據(jù)，以此加強日常醫(yī)療活動管控。在新的支付方式下，醫(yī)院為進一步發(fā)展，只能加強管理，在提升自身診療能力的同時調整管理理念，規(guī)范診療行為的同時加強成本控制，在有限的醫(yī)保支付范圍內(nèi)優(yōu)化項目計費結構，細化成本控制，最終實現(xiàn)提高醫(yī)療盈余的目的，保證緊跟國家政策，緊扣醫(yī)院展略，緊密促進臨床路徑，助力醫(yī)院精細化管理。

2022年，我院入組病例共計67，862例，DRG支付與項目支付差異為負的病例數(shù)占總病例數(shù)的7%，金額占-12%。相較于其他病種，腫瘤患者的藥品計費較多，然而醫(yī)生仍然按照項目計費的模式下為病人計費，造成DRG支付下藥品收入占比較高，擠占了其他盈利項目計費，壓縮了醫(yī)院的利潤空間。這種情況下腫瘤?？漆t(yī)院存在的共性是什么？該如何破局？本文總結我院入組病例的一些特征，提出對應的建議，試圖為醫(yī)院發(fā)展提供建議。

二、DRG下病種收支現(xiàn)狀

病種收入即病種支付標準，在核算DRGs的病種成本時，本文參考了宋雄[1]的病種成本計算方法，認為項目疊加法實現(xiàn)困難較多、精準度未知性較大、耗時耗力，二級分攤法對單純病種管理的價值并不顯著，成本費用比法的實現(xiàn)難度較低，可操作性較強，因此本文中的病種成本計算也采取了成本費用比法。病種收入由藥品衛(wèi)材收入、檢查化驗收入、勞務收入、項目計費與支付標準差額構成，由于藥品衛(wèi)材零加成，因此病種結余一部分來自項目計費中檢查化驗、勞務收入項目計費產(chǎn)生的結余（即有效收入對應的結余），另一部分來自項目計費與支付標準的差額。在全院病種實際計算后，發(fā)現(xiàn)了病種結余的三種模式。

（一）病種虧損，對應的有效收入盈利

病種整體虧損，有效收入對應的結余為正，項目計費與DRG支付差額為負，說明項目計費超出了DRG支付標準，擠占了有效收入結余。此時，科室應注意結合病種特征，調整優(yōu)化臨床路徑，調整項目計費收入結構，提高有效收入占比，充分體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值，削減不必要做的項目，如果必須超標準計費，則將超標準計費部分控制到有效收入對應結余以內(nèi)。

（二）病種盈利，有效收入虧損

病種整體盈利，有效收入對應的結余為負，項目計費與DRG支付差額為正，說明有效收入對應的虧損項目較多，盈利全靠項目計費低于支付標準獲得。針對這類病種，提升有效收入質量尤為重要，同時科室需結合自身業(yè)務流程，將人力、設備等資源發(fā)揮最大效用，合理配置資源，把成本降至最低。

（三）同一病種不同科室結余差異較大

我院為腫瘤專科醫(yī)院，相同病種存在不同的病區(qū)，如婦科一病區(qū)，婦科二病區(qū)。然而相同的病種在不同科室的結余存在截然相反的情況。出現(xiàn)這種情況的主要原因是不同科室對同一病種的診療模式不同，體現(xiàn)在項目計費的收入結構差距較大。而不同的診療項目對應的結余不同，例如同樣病種若計入過多的藥品衛(wèi)材收入，就會導致病種結余較低。這需要科室結合病種規(guī)范診療模式的同時，提高新技術新項目的臨床實踐力度，合理提高勞務收入，另一方面，科室還應合理配置資源，提高運行效率，降低科室成本。

三、DRG下精細化病種成本管控存在的問題

（一）成本管理的適用范圍狹隘

在之前的計費模式下，醫(yī)院成本管理存在“無序化”的特點，沒有完善的制度約束和體系引導，成本核算主要用于獎金核算，主要集中在科室直接成本的計算，核算的主要目的就是醫(yī)療資源消耗的歸集、計量和分配，甚至有些醫(yī)院不存在直接成本計算。造成了醫(yī)院為了自身利益，一個病人計入多個耗材，以獲取更多的項目計費，達到提高收入的目的。然而在DRG支付方式下，消耗與收入之間不再相等，所有的消耗都成為了公立醫(yī)院的成本，想要實現(xiàn)后勁足、可持續(xù)的發(fā)展目標，必須把“重視成本、提高效率”的原則在醫(yī)院及各科室落地。充分提升成本管理的全面性、全員性與科學性，推動醫(yī)院朝著精細化方向發(fā)展。

（二）臨床路徑意識淡薄

在醫(yī)保返回的DRG數(shù)據(jù)中可以發(fā)現(xiàn)，同一病種不同科室、同一科室不同醫(yī)師組的項目計費結構均存在顯著差異，成本管控難度較大。醫(yī)師組對DRG付費模式下的成本項目理解不到位。急需根據(jù)科室實際的運營情況與病種特性優(yōu)化臨床路徑。在優(yōu)化DRG臨床路徑的過程中，以保證患者治療效果作為核心，以治愈患者為目的，以成本管控作為重要抓手，結合科室與病種實際深入分析成本出現(xiàn)差異的確切原因，有目的、有計劃、有依據(jù)地優(yōu)化臨床路徑，最終降低DRG成本，提高收入空間。

（三）信息系統(tǒng)未能滿足現(xiàn)有需求

不論是臨床路徑的及時監(jiān)控、DRG成本的計算分攤，還是精細化成本管理都需要信息系統(tǒng)的支撐?，F(xiàn)階段醫(yī)院的信息系統(tǒng)仍然屬于信息孤島，未能實現(xiàn)系統(tǒng)間融合與接通。DRG成本實時初態(tài)監(jiān)控作用無法實現(xiàn)，導致醫(yī)院缺乏臨床路徑下的DRG成本動態(tài)調整與反饋。

四、研究建議

（一）借助臨床路徑，實現(xiàn)成本控制

上文提到，相同病種下不同科室收費結構、成本結構均存在差異。在新的醫(yī)保支付政策下，醫(yī)院的收入模式與收入結構產(chǎn)生較大變化，這就要求醫(yī)院對成本做出適應性調整。標準化的診療模式，有助于在避免過度醫(yī)療，同時提升醫(yī)療服務水平與治療能力，也能幫助醫(yī)院減少無效支出，控制醫(yī)療成本增長。此外臨床路徑的實施更能減輕患者壓力。醫(yī)院在保證日常醫(yī)療活動的同時，應將臨床路徑滲透日常管理當中，將具體的工作流程與HIS系統(tǒng)、CIS系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)等系統(tǒng)相融合，并及時對治療、衛(wèi)生材料、藥品、檢查、化驗和護理等收費情況與用量與標準化診療模式相對比，通過系統(tǒng)將診斷和治療進行規(guī)范，促進醫(yī)療資源整合與優(yōu)化。同時，醫(yī)院要建立臨床路徑論證組，結合病種特征、臨床實際、工作流程、及實際問題進行論證，建立DRG病種的規(guī)范化診療路徑，降低不必要的醫(yī)療成本，減輕患者醫(yī)療費用負擔。例如：在保證療效的同時多開集采目錄內(nèi)藥物，對不必要的檢查化驗盡量不開，合理安排床位，提升周轉，減少不必要耗材的使用。與此同時，就可控成本進行討論，找出影響成本的環(huán)節(jié)與影響因素，設置關鍵質控點，在推進臨床路徑執(zhí)行的同時方便臨床科室成本管理。

（二）構建精細化信息系統(tǒng)，提升協(xié)同辦公能力

在DRG支付模式下，醫(yī)院信息系統(tǒng)必須實現(xiàn)DRG事前、事中、事后的全過程管理，實現(xiàn)從信息孤島向“業(yè)財合一”過渡，在醫(yī)院戰(zhàn)略指導下實現(xiàn)系統(tǒng)間的融合，打破信息壁壘，在提高醫(yī)院不同部門間配合效率的同時強化整體信息化水平，從被動接受數(shù)據(jù)到主動根據(jù)數(shù)據(jù)決策。具體而言，首先，需要將HIS、LIS、PACS這些病人基礎數(shù)據(jù)與財務相關系統(tǒng)、物流系統(tǒng)、藥品管理系統(tǒng)、固定資產(chǎn)系統(tǒng)、設備耗材管理系統(tǒng)等人財物管理系統(tǒng)以及電子病歷系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)、臨床路徑系統(tǒng)等相關聯(lián)，實現(xiàn)一套數(shù)據(jù)的多端口查詢，降低數(shù)據(jù)之間的差異性，防止同樣的檢索方式得出不同的數(shù)據(jù)結果，也有助于DRG運營分析的方便性與準確性。其次，信息系統(tǒng)的融合讓醫(yī)院成本管理有數(shù)據(jù)依據(jù)，通過病案系統(tǒng)與其他系統(tǒng)的融合升級，可以實現(xiàn)患者從住院到出院的全流程成本管理。確保患者在住院時，實現(xiàn)對患者組別與成本的預測，結合臨床路徑實現(xiàn)成本動態(tài)監(jiān)控，及時調整目標成本與計費類別，在規(guī)范診療模式的同時優(yōu)化收入結構，節(jié)約各項成本的同時盡可能得到DRG病種成本的詳盡信息，在滿足財務信息及時性、準確性、完整性的同時為醫(yī)院精細化成本管理提供依據(jù)。

（三）控制項目計費，提高醫(yī)療服務價值

按照DRG支付模式支付后，醫(yī)院將成本控制的范圍不僅僅是科室日常耗費，還需將項目計費的結構也納入其中。從而使科室及醫(yī)院成本控制不再僅限于總耗費這一方面，使其更具豐富性與層次性。在以往的計費模式下，醫(yī)療機構往往以多計費的方式獲得高收入，造成了醫(yī)療活動—醫(yī)療服務—醫(yī)療成本之間的脫節(jié)，把醫(yī)療活動、服務質量、服務效率和醫(yī)療成本相割離，從而導致患者體驗不佳與醫(yī)療費用急速增長的現(xiàn)象，給病人與醫(yī)保帶來巨大的負擔，社會影響不佳。在DRG模式下，醫(yī)保按病種打包支付，因此醫(yī)療機構DRG結余是由有效收入結余與項目計費與DRG支付標準的差額共同決定的。要增加結余，必須規(guī)范診療、合理用藥、合理耗材使用，多管齊下來提高DRG支付標準的差額。另一方面，提高診療效率減少過度醫(yī)療行為與用藥過度行為。

（四）充分運用績效考核手段，激發(fā)醫(yī)生積極性

醫(yī)生是醫(yī)療活動的直接參與者與成本管理的關鍵影響者，為應對DRG支付方式的改革，實現(xiàn)維系自身可持續(xù)發(fā)展的結余目標，醫(yī)院有必要將DRG成本管理滲透到醫(yī)生維度的績效考核體系。通過將總權重數(shù)、CMI值、藥品耗材占比、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)、低風險死亡率等DRG考核指標細化到醫(yī)生后，將醫(yī)院發(fā)展目標與醫(yī)生績效統(tǒng)一起來，充分激發(fā)醫(yī)生積極性，激勵醫(yī)生采用規(guī)范的診療模式優(yōu)化診療行為，發(fā)揮醫(yī)生在成本管理中的主觀能動性。同時，醫(yī)院有必要設置DRG專項分析小組，吸收各個系統(tǒng)人員定期召開DRG相關問題研究分析會，就一定期間內(nèi)的病例進行分析，制定成本管理目標，細化成本管理任務，深挖各項成本費用的節(jié)約潛力。

（五）探索DRG體系下的醫(yī)療技術水平的提升

DRG付費模式下，醫(yī)院藥品、耗材、不必要的檢查化驗項目逐步降低。為提高結余，醫(yī)院只能提高周轉效率，縮短平均住院日，提高床位使用率，并降低運行成本。在增效節(jié)能的同時，醫(yī)院不得不提升學?？凭C合實力，提高醫(yī)院“軟實力”，在兼顧社會、經(jīng)濟效益的同時，緊抓優(yōu)勢病種和重點學?？疲{整資金與人才梯隊建設，通過優(yōu)化診療服務模式、開展新技術等措施，發(fā)揮?？铺厣珒?yōu)勢，提升醫(yī)療技術水平和診療實力，打造區(qū)域核心競爭力。

參考文獻：

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（作者單位：山西省腫瘤醫(yī)院 山西太原 030013）

[作者簡介：張寶月（1994—），女，漢族，會計師，碩士，研究方向：醫(yī)院財務管理。]

（責編：若佳）