彭 碩 黃菲菲 易乾彥 蔣慧韜 黃堅(jiān)漢

（廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院骨科，廣西 南寧 530021）

1 對(duì)外側(cè)壁認(rèn)識(shí)的形成

關(guān)于轉(zhuǎn)子間骨折穩(wěn)定性的研究，早在1949 年EVANS等[1]根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)得出了股骨轉(zhuǎn)子部后內(nèi)側(cè)包含小轉(zhuǎn)子、股骨距在內(nèi)的骨皮質(zhì)是維持骨折穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)。國(guó)內(nèi)過邦輔[2]于1960 年也已經(jīng)指出：股骨距（calcar femorale）被折斷而不能復(fù)位的屬于不穩(wěn)定型骨折。在上述指導(dǎo)思想的指導(dǎo)下，臨床醫(yī)生往往把治療的重點(diǎn)放在了對(duì)后內(nèi)側(cè)壁骨折完整性的恢復(fù)上，也根據(jù)后內(nèi)側(cè)壁的完整性是否恢復(fù)作為評(píng)估內(nèi)固術(shù)后是否會(huì)發(fā)生髖內(nèi)翻、內(nèi)固定裝置切出的預(yù)判性指標(biāo)。但人們?cè)诤罄m(xù)大量的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，盡管已經(jīng)認(rèn)識(shí)到后內(nèi)側(cè)壁骨折復(fù)位的重要性并做了相應(yīng)的處理，但仍有部分患者術(shù)后未能取得良好的效果。主要表現(xiàn)在：股骨干近端的外側(cè)壁若發(fā)生劈裂或破碎，股骨近端骨折塊內(nèi)固定術(shù)后就得不到有效阻擋，近端骨折塊由于內(nèi)固定牽拉向外側(cè)移位，外展肌長(zhǎng)度發(fā)生短縮，短縮的外展肌可出現(xiàn)收縮乏力，髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，最終可致行走能力的喪失[3-4]。學(xué)者對(duì)于外側(cè)壁骨折認(rèn)識(shí)要晚于后內(nèi)側(cè)壁骨折，Parker[5]1996 年指出大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁和股骨干近端骨皮質(zhì)整體的完整，可有效預(yù)防股骨干的內(nèi)移，有利于轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后穩(wěn)定性的維持。2002 年Gotfried[6]將其設(shè)計(jì)的一種經(jīng)皮加壓鋼板應(yīng)用于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，該型鋼板可避免后期出現(xiàn)外側(cè)壁骨折塊繼續(xù)塌陷，他認(rèn)為外側(cè)壁骨塊的整復(fù)有助于恢復(fù)轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性，并開始使用“外側(cè)壁（lateral wall）”來描述轉(zhuǎn)子區(qū)外側(cè)的骨性結(jié)構(gòu)。外側(cè)壁的重要性在于：在應(yīng)用髓外固定時(shí)，外側(cè)壁是拉力螺釘打入股骨頭的近入和鎖定結(jié)合部位；在應(yīng)用髓內(nèi)固定時(shí)，外側(cè)壁是主釘及螺旋刀片進(jìn)釘點(diǎn)及釘尾部錨定部位。有學(xué)者指出外側(cè)壁的完整性可實(shí)現(xiàn)近端骨折的外側(cè)支撐，如果外側(cè)壁破裂，將會(huì)發(fā)生崩塌[7]。外側(cè)壁骨性結(jié)構(gòu)的完整可更好實(shí)現(xiàn)內(nèi)固定裝置支撐股骨頭頸骨塊，可有效對(duì)抗頭頸骨塊在髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)發(fā)生旋轉(zhuǎn)和翻滾，同時(shí)對(duì)股骨頭頸內(nèi)的螺釘也起到重要的支撐作用，有效防止螺釘從頭頸切出[8-9]。2004 年Gotfried[10]將外側(cè)壁定義為：指向頭頸骨塊可打入內(nèi)植物的股骨近端外側(cè)皮質(zhì)。該定義的提出，將股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)細(xì)分到了5 個(gè)部分，即股骨頭頸、股骨干、大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子(后內(nèi)側(cè)壁骨塊/股骨距)及外側(cè)壁。有學(xué)者認(rèn)為外側(cè)壁是否完整是轉(zhuǎn)子間骨折患者需行二次手術(shù)的重要預(yù)判原因，如AO 分型31-A3 型轉(zhuǎn)子間骨折由于外側(cè)壁的破損術(shù)后就存在較高的翻修率[11]。彭碩等[12]嘗試應(yīng)用髓內(nèi)釘輔助空心螺釘治療合并內(nèi)側(cè)壁骨折的轉(zhuǎn)子間骨折中發(fā)現(xiàn)，盡管股骨距的完整性得到修復(fù)，但位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)鄰近的進(jìn)釘點(diǎn)發(fā)生損傷，主釘對(duì)股骨近端的把持力較差，此類患者均不能早期患肢負(fù)重，復(fù)查CT提示外側(cè)壁及后內(nèi)側(cè)壁均有骨愈合后方能允許負(fù)重。

2 外側(cè)壁的范圍

目前對(duì)外側(cè)壁所處區(qū)域及范圍大小仍未有確切的共識(shí)，Palm等[13]于2007 年認(rèn)為外側(cè)壁的近端就在股骨外側(cè)的肌嵴上，但對(duì)遠(yuǎn)端范圍未做進(jìn)一步描述。HAQ等[14]于2014 年根據(jù)X線片認(rèn)為外側(cè)壁范圍是在髖部X射線片上，沿股骨頸上下皮質(zhì)做切線，2 條切線與股骨外側(cè)皮質(zhì)骨相交后形成的區(qū)域。張英琪等[15]于2017 年也是基于髖部X線片將外側(cè)壁的范圍定義為:股骨外側(cè)肌嵴至股骨小轉(zhuǎn)子下緣2 cm的距離。Gao等[16]于2018 年根據(jù)三維CT測(cè)量后將外側(cè)壁的范圍定義為：外側(cè)壁范圍的近端為股骨外側(cè)肌嵴，遠(yuǎn)端為股骨頸下緣骨皮質(zhì)的切線與股骨外側(cè)皮質(zhì)的交點(diǎn)。我們?cè)谂R床治療中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用三維CT測(cè)量可更直觀地評(píng)估外側(cè)壁損傷的范圍及嚴(yán)重程度。

3 外側(cè)壁骨折的分型

目前對(duì)于外側(cè)壁骨折的分型也未有明確定論。2004 年Gotfried[17]以轉(zhuǎn)子間骨折AO 分型為基礎(chǔ)，結(jié)合外側(cè)壁的完整性，重新將轉(zhuǎn)子間骨折劃分為3 個(gè)類型：（1）外側(cè)壁完整型：相當(dāng)于AO分型中的31-A1型、31-A2.1 型骨折。（2）外側(cè)壁危險(xiǎn)型：相當(dāng)于31-A2.2 型、31-A2.3 型骨折。（3）外側(cè)壁破裂型：相當(dāng)于31-A3 型，他指出：前者屬穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折，后兩者屬不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折。該分型的提出對(duì)于不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的治療做了進(jìn)一步細(xì)化，因?yàn)槟壳皩?duì)于不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的治療共識(shí)是首選髓內(nèi)釘。顧倫海等[18]根據(jù)影像學(xué)特征和外形態(tài)特征的變化，將外側(cè)壁骨折單獨(dú)列出并分為3 型：Ⅰ型為單純外側(cè)壁骨折，復(fù)位后骨折穩(wěn)定性恢復(fù)較好；Ⅱ型為外側(cè)壁劈裂，外側(cè)壁髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)破損，但后內(nèi)側(cè)骨質(zhì)條件尚可，能基本穩(wěn)定髓內(nèi)釘頭頸螺釘；Ⅲ型為外側(cè)壁及股骨轉(zhuǎn)子下粉碎骨折，外側(cè)壁髓內(nèi)釘進(jìn)入釘點(diǎn)和內(nèi)側(cè)股骨距均破損，骨折穩(wěn)定性極差。Ma等[19]根據(jù)三維CT成像結(jié)果也對(duì)股骨近端骨折進(jìn)行了分型：A型為有大轉(zhuǎn)子位于冠狀面的骨折；B型為部分外側(cè)壁骨折；C型為股骨外側(cè)壁粉碎，他認(rèn)為只要合并外側(cè)壁骨折均屬于不穩(wěn)定型骨折。因?yàn)槟壳皩?duì)外側(cè)壁骨折分型尚未形成共識(shí)，不同的分型又可影響術(shù)中內(nèi)固定裝置類型的選擇并影響治療的結(jié)果，故各種分型的可行性及相互印證仍需要做進(jìn)一步的基礎(chǔ)研究[20]。

4 治療進(jìn)展

轉(zhuǎn)子間骨折的治療目的是，疼痛能較好改善，盡可能使患者恢復(fù)至受傷前的活動(dòng)水平，若既往有偏癱等明顯影響肌力的癥狀，也應(yīng)恢復(fù)到坐位，可變的體位有助于避免長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥。手術(shù)治療合并外側(cè)壁骨折的不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折選擇髓外固定、髓內(nèi)固定，還是人工股關(guān)節(jié)置換，在術(shù)后是有差異的，因?yàn)楣钦鄣男螒B(tài)類型對(duì)內(nèi)植入物的擺放或人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性都有很大的影響。

4.1 保守治療

老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于低暴力的脆性骨折，由于合并骨質(zhì)疏松癥或偏癱等基礎(chǔ)疾病的存在，老年人站立穩(wěn)定性差，往往導(dǎo)致摔倒后大轉(zhuǎn)子成為暴力的直接著力點(diǎn)，故會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)子間骨折同時(shí)合并外側(cè)壁或外側(cè)壁聯(lián)合后內(nèi)側(cè)壁骨折[21]。由于這類患者身體條件比較差，無法耐受麻醉，即便骨折移位明顯，也有醫(yī)生會(huì)選擇保守治療。一般來說，在轉(zhuǎn)子間骨折后，為避免肢體短縮及髖內(nèi)翻，常需行患肢牽引制動(dòng)固定6～8 周，骨痂形成后骨折端才可重獲穩(wěn)定，在得到CT等影像學(xué)結(jié)果支持后方可撤除牽引，逐漸恢復(fù)負(fù)重活動(dòng)。但我們?cè)谂R床觀察中發(fā)現(xiàn)，保守治療過程中繼發(fā)的肺部感染、尿路感染、壓瘡等并發(fā)癥并不少見，而這些并發(fā)癥往往成為奪走患者生命的重要原因；也不少老年患者即便經(jīng)過牽引治療6～8 周，復(fù)查CT提示骨折端已有骨痂生長(zhǎng)，但在負(fù)重后仍發(fā)生了進(jìn)行性的髖內(nèi)翻及骨折端錯(cuò)位，患者持續(xù)髖部疼痛，這可能提示牽引治療后所形成的骨痂由于未經(jīng)適宜的應(yīng)力刺激，骨小梁紊亂生長(zhǎng)，屬無效骨痂?；谏鲜隼碛?，越來越多的學(xué)者認(rèn)為，在患者骨折入院后，基礎(chǔ)疾病經(jīng)過治療恢復(fù)穩(wěn)定，經(jīng)過麻醉科評(píng)估可耐受麻醉后應(yīng)即刻由保守治療轉(zhuǎn)為手術(shù)治療[22]。

4.2 髓外固定

常用的髓外固定裝置選擇包括：外固定支架、動(dòng)力髖螺釘（DHS）和股骨近端解剖鎖定鋼板（PF-LCP）等。單臂外固定支架作為一種間接復(fù)位固定方式，可在閉合復(fù)位下進(jìn)行置入，微創(chuàng)置釘，患者體內(nèi)的內(nèi)植入物少，創(chuàng)傷較小，適合不宜耐受麻醉或出血風(fēng)險(xiǎn)的老年患者[23]。但有學(xué)者觀察到老年患者往往皮膚條件不良，老年人翻身不便及護(hù)理不及時(shí)均可能在外固定術(shù)后出現(xiàn)釘?shù)栏腥綶24]，且外固定支架主體位于人體外，導(dǎo)致外固定支架主體與骨骼的連接需要使用很長(zhǎng)的骨圓針，無法達(dá)到DHS或股骨近端髓內(nèi)釘類似的短力臂固定，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)后產(chǎn)生反復(fù)的內(nèi)翻應(yīng)力可致近端外固定釘在疏松的骨質(zhì)中松動(dòng)、切出[25]。由于上述種種原因，這種治療方式近期均未見被報(bào)道。DHS曾是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”[26]，但在臨床中發(fā)現(xiàn)若合并外側(cè)壁骨折，DHS的拉力螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)已經(jīng)破損，無法提供有效的把持力，且DHS 的拉力螺需經(jīng)過攻絲后方可擰入股骨頸，會(huì)造成原已骨質(zhì)疏松的股骨頸骨量進(jìn)一步丟失，導(dǎo)致保持力持續(xù)下降，在DHS治療轉(zhuǎn)子間骨折中，繼發(fā)新的醫(yī)源性外側(cè)壁骨折發(fā)生率可達(dá)20%[27]。PF-LCP的近端有多枚、多角度釘孔設(shè)計(jì)，可同時(shí)把持多個(gè)外側(cè)壁骨折塊的特點(diǎn)，使其相比髓內(nèi)固定在恢復(fù)外側(cè)壁完整性方面有更大優(yōu)勢(shì)，也避免了髓內(nèi)釘開路、插入過程中加重外側(cè)壁骨折的損傷，但偏心（髓腔）設(shè)計(jì)使得髓外固定裝置的生物力學(xué)強(qiáng)度不如髓內(nèi)固定，尤其是應(yīng)用在不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)需要謹(jǐn)慎選擇，術(shù)后不宜過早負(fù)重，以降低斷釘、髖內(nèi)翻等手術(shù)失敗率。

4.3 髓內(nèi)固定

常用的髓內(nèi)固定裝置包括：Gamma釘、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）等。相對(duì)于髓外固定治療不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折，髓內(nèi)固定有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：（1）相對(duì)于髓外固定，髓內(nèi)釘?shù)闹麽斘挥谒枨粌?nèi)，內(nèi)固定裝置力臂更短；（2）由于頭頸螺釘更靠近股骨矩，能對(duì)抗更大的內(nèi)翻應(yīng)力；（3）位于髓腔內(nèi)的主釘可減少應(yīng)力集中，較好對(duì)抗內(nèi)翻應(yīng)力；（4）熟練掌握髓內(nèi)釘技術(shù)可有效減少出血量和縮短手術(shù)時(shí)間，骨折術(shù)后穩(wěn)定性的提高為早期負(fù)重提供可能。應(yīng)用髓固定時(shí)應(yīng)充分利用偏心距和尖頂距等參數(shù)指導(dǎo)轉(zhuǎn)子間骨折的復(fù)位及頭頸螺釘?shù)闹萌?。但有人在?yīng)用髓內(nèi)釘治療該類型骨折中發(fā)現(xiàn)，由于股骨外側(cè)壁的髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)已經(jīng)破損，無法對(duì)髓內(nèi)釘近端提供有效的把持力，且在對(duì)股骨近端進(jìn)行擴(kuò)髓時(shí)可加重原有外側(cè)壁的骨折移位，甚至產(chǎn)生新的外側(cè)壁骨質(zhì)劈裂，使得術(shù)后螺旋刀片從股骨頭切出、髖內(nèi)翻導(dǎo)致主釘斷裂發(fā)生的概率升高[28]。針對(duì)上述不足，有學(xué)者嘗試基于髓內(nèi)固定的同時(shí)使用螺釘重建外側(cè)壁，或是應(yīng)用PFNA固定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的同時(shí)輔助鋼板對(duì)外側(cè)壁進(jìn)行重建，他們認(rèn)為重建術(shù)后頸干角的維持、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分均優(yōu)于未重建組，據(jù)此認(rèn)為，對(duì)外側(cè)壁進(jìn)行重建是必要的[29-30]。

4.4 人工股骨頭置換（FHR）

應(yīng)用FHR治療合并外側(cè)壁骨折的轉(zhuǎn)子間骨折是極其富有挑戰(zhàn)性的。盡管FHR具有：（1）早期恢復(fù)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；（2）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)可避免在骨折愈合過程中發(fā)生的螺釘切割、髓內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥；（3）使用遠(yuǎn)端固定型假體的患者可早期站立及行走、避免內(nèi)固定術(shù)后臥床導(dǎo)致的骨量進(jìn)一步丟失[31]。使用遠(yuǎn)端固定型假體在獲取早期牢靠的固定，減少術(shù)后假體早期松動(dòng)、下沉、旋轉(zhuǎn)、假體周圍骨折等并發(fā)癥的同時(shí)，也可避免骨水泥型假體導(dǎo)致的骨水泥滲漏影響外側(cè)壁骨折愈合 。由于外側(cè)壁是髖部外展肌群的止點(diǎn)，髖外展肌群張力能否恢復(fù)是術(shù)后步態(tài)恢復(fù)正常的重要解剖結(jié)構(gòu)[32-33]，李國(guó)慶等[34]針對(duì)外側(cè)壁骨折移位連同臀中肌遠(yuǎn)端一并上移，用克氏針固定外側(cè)壁骨折后再輔助捆綁帶捆綁加強(qiáng)。針對(duì)骨折患者合并有患側(cè)臀中肌功能不良，如偏癱、小兒麻痹后遺癥，張建等[35]應(yīng)用雙極長(zhǎng)柄人工股骨頭進(jìn)行治療，雙極頭有良好的初始穩(wěn)定性，可降低由于偏癱患者肌力差人工關(guān)節(jié)易脫位的概率，股骨端應(yīng)用長(zhǎng)柄遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)固定，可使人工關(guān)節(jié)獲得早期的穩(wěn)定，便于患肢早期的負(fù)重。FHR早期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要有：肺栓塞、術(shù)后感染（包括近期及遠(yuǎn)期感染）、假體脫位、骨化性肌炎、假體松動(dòng)下沉和假體周圍骨折等潛在問題[36]，每一項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生后均不易處理。因此，選擇應(yīng)用HFR治療轉(zhuǎn)子間骨折必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，參考的指標(biāo)包括骨折分型、患者的年齡及基礎(chǔ)疾病等，Subash等[37]認(rèn)為股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折行FHR的適應(yīng)證應(yīng)為：年齡應(yīng)大于75 歲，伴有骨質(zhì)疏松癥，且骨折分型屬于不穩(wěn)定型?；蚴切柰瑫r(shí)滿足以下幾點(diǎn)：患者基礎(chǔ)疾病相對(duì)穩(wěn)定、患者既往患側(cè)髖關(guān)節(jié)已有明顯疼痛癥狀的骨性關(guān)節(jié)炎或終末期股骨頭壞死等[38]。傅華君等[39]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，治療老年轉(zhuǎn)子間骨折FHR近期療效優(yōu)于內(nèi)固定，但從遠(yuǎn)期來看，患者的總體生存情況內(nèi)固定要優(yōu)于FHR，他發(fā)現(xiàn)患者死亡時(shí)間主要發(fā)生在骨折術(shù)后1 年～1 年半后，他推測(cè)主要原因?yàn)楣钦垲愋?、手術(shù)時(shí)間及內(nèi)植入物的選擇。

綜上所述，外側(cè)壁是股骨近端的具有支撐功能的皮質(zhì)骨，它是內(nèi)固定裝置重要的把持結(jié)構(gòu)，也是臀中肌等重要髖關(guān)節(jié)外展肌群的附著點(diǎn)，其完整性對(duì)內(nèi)固定裝置長(zhǎng)期穩(wěn)定性的維持及髖關(guān)節(jié)外展肌力的恢復(fù)有重要作用。因此，不論是選擇PFNA或者是FHR治療轉(zhuǎn)子間骨折骨折，均不能忽略外側(cè)壁在治療中重要的臨床意義。