李宇塵 張爽 夏京花 魯楠

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科（北京 100035）

2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院護(hù)理部（北京 100035）

肩關(guān)節(jié)是人體結(jié)構(gòu)最復(fù)雜、活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，其功能狀態(tài)對(duì)人的生活質(zhì)量影響極大。隨著社會(huì)的發(fā)展和運(yùn)動(dòng)健康理念的普及，肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷的發(fā)病率也隨之增加[1]。然而，多種疾病可累及肩關(guān)節(jié)，導(dǎo)致肩部疼痛，強(qiáng)烈的疼痛刺激可能使患者對(duì)肩關(guān)節(jié)康復(fù)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生恐懼，引起焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，甚至?xí)?dǎo)致凍結(jié)肩的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，恐動(dòng)癥是肩關(guān)節(jié)功能早期康復(fù)的一個(gè)重要影響因素[2]。我國對(duì)恐動(dòng)癥的相關(guān)研究雖已展開初步探索，但主要集中于膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者。本文綜述肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者恐動(dòng)癥的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀，明確肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者恐動(dòng)癥的發(fā)生情況、不良影響、影響因素及干預(yù)方法，為護(hù)理人員早期識(shí)別肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后恐動(dòng)癥人群并采取預(yù)見性護(hù)理提供參考，從而幫助肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者重返運(yùn)動(dòng)，提高生活質(zhì)量。

1 恐動(dòng)癥的概念及發(fā)生機(jī)制

1983 年，Lethem 等[3]提出“恐懼-回避”模型，該模型指出，劇烈的疼痛體驗(yàn)包括痛覺和情緒反應(yīng)兩部分，患者對(duì)外界疼痛刺激所做出的行為方式會(huì)直接影響康復(fù)結(jié)局。與“痛覺”相關(guān)的恐懼激活回避機(jī)制導(dǎo)致患者恐懼或是回避運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致功能退化、負(fù)性情緒、增加殘疾，是心理和行為事件惡性循環(huán)的一部分。Kori等[4]在1990年將這種因疼痛而畏懼運(yùn)動(dòng)的行為命名為“Kinesiophobia”，并將其定義為“因受到疼痛性傷害或損傷致疼痛敏感性增強(qiáng)，而對(duì)身體活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的一種過度的、非理性的恐懼”，同時(shí)指出，由于對(duì)痛覺刺激的認(rèn)識(shí)不同，患者一般會(huì)產(chǎn)生兩種行為反應(yīng)：一種是想要克服疼痛，盡管患者認(rèn)為疼痛是對(duì)身體有害的刺激，還是克服了對(duì)疼痛的恐懼，堅(jiān)持身體活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)，直到恢復(fù)到以前的運(yùn)動(dòng)水平；另一種是將疼痛感知擴(kuò)大，將全部注意力集中在外部環(huán)境的疼痛刺激上，對(duì)痛覺的接受靈敏度提高，其結(jié)果是產(chǎn)生恐懼和回避運(yùn)動(dòng)，最終身體器官不能使用，惡性循環(huán)造成機(jī)體功能喪失。

“恐懼-回避”模型一直處于被探索的狀態(tài)，經(jīng)過了多次修正與完善。2007年，Leeuw等[5]將疼痛強(qiáng)度作為“恐懼-回避”模型中長期障礙的預(yù)測(cè)因素。2012 年，Crombez等[6]進(jìn)一步擴(kuò)大了對(duì)“恐懼-回避”模型的探索，將動(dòng)機(jī)因素納入其中，如與疼痛相關(guān)的目標(biāo)和與疼痛無關(guān)的目標(biāo)之間的沖突，以及多維因素、對(duì)疼痛恐懼的生物學(xué)和心理學(xué)等方向，從理性社會(huì)定義和動(dòng)機(jī)理論的觀點(diǎn)出發(fā)，對(duì)模型進(jìn)一步探索，對(duì)恐懼-回避的機(jī)制進(jìn)行了推測(cè)。2012年，國內(nèi)研究者胡文[7]首次將“Kinesiophobia”漢譯為恐動(dòng)癥，將恐動(dòng)癥評(píng)分量表引入國內(nèi)。

2 肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者恐動(dòng)癥發(fā)生情況及不良影響

2.1 肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者恐動(dòng)癥的發(fā)生情況

普通人群中肩袖損傷患病率為20%～34%[1]，多見于45 歲以上老年人，且年齡與患病率成正比，肩關(guān)節(jié)鏡為肩袖損傷等肩關(guān)節(jié)疾病的主要治療手段[8-9]。國內(nèi)外學(xué)者對(duì)不同的肩關(guān)節(jié)疾病術(shù)后患者的恐動(dòng)癥發(fā)生情況展開研究。Gerometta等[10]在一項(xiàng)回顧性研究中對(duì)46名Bankart 重建術(shù)后的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者進(jìn)行調(diào)查，37%的患者術(shù)后回避運(yùn)動(dòng)，同時(shí)證實(shí)該結(jié)果與恐動(dòng)癥密切相關(guān)。Tokg?z 等[11]對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的114 例患者進(jìn)行疼痛災(zāi)難化及恐動(dòng)癥調(diào)查，其中86%的患者存在恐動(dòng)癥，并指出恐動(dòng)癥患者更容易經(jīng)歷疼痛災(zāi)難化，恐動(dòng)癥分值越高，其肩關(guān)節(jié)功能結(jié)局越差。國內(nèi)針對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者恐動(dòng)癥的研究較少，Wang 等[12]在一項(xiàng)前瞻性研究中收集了49 例行全層肩袖撕裂修復(fù)術(shù)的患者，術(shù)后恐動(dòng)癥發(fā)生率為53%，同時(shí)指出恐動(dòng)癥患者的術(shù)前疼痛評(píng)分較高。以上國內(nèi)外有關(guān)肩關(guān)節(jié)疾病術(shù)后患者恐動(dòng)癥的發(fā)生情況存在差異，可能受不同國家、地區(qū)以及患者自我效能的影響，后續(xù)還需開展大樣本、多中心的研究進(jìn)一步說明肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者恐動(dòng)癥的發(fā)生情況。隨著老齡化進(jìn)程加快和體育鍛煉人群增多，肩袖損傷患者數(shù)量日益增加[9]，不同肩關(guān)節(jié)疾病術(shù)后患者恐動(dòng)癥的高發(fā)生率及其不良影響應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員重視。

2.2 恐動(dòng)癥對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者的不良影響

多項(xiàng)研究表明，恐動(dòng)癥可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者逃避運(yùn)動(dòng)，錯(cuò)過術(shù)后康復(fù)鍛煉最佳時(shí)期，從而影響康復(fù)結(jié)局和生活質(zhì)量。部分患者因?yàn)樾g(shù)后疼痛，為了減輕運(yùn)動(dòng)帶來的疼痛，產(chǎn)生恐懼信念，自覺避免肩部運(yùn)動(dòng)。但是，由于“恐懼-回避”信念引起的回避行為，并不能有效減輕疼痛，反而導(dǎo)致患者的康復(fù)依從性和生活質(zhì)量降低。2021年，Vascellari等[13]對(duì)66例關(guān)節(jié)鏡Bankart復(fù)位術(shù)后患者采用恐動(dòng)癥評(píng)分量表（Tampa Scale Of Kinesiophobia，TSK）、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)量表（The Degree of Shoulder Involvement in Sports Scale，DOSIS）、安大略西部肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)指數(shù)（Western Ontario Shoulder Instability Index，WOSI）進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果顯示術(shù)后患者恐動(dòng)癥與術(shù)后肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)程度和肩關(guān)節(jié)功能具有相關(guān)性，恐動(dòng)癥是恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的獨(dú)立因素。Martinez-Calderon 等[14]發(fā)現(xiàn)，恐動(dòng)癥會(huì)導(dǎo)致更大的疼痛強(qiáng)度，隨時(shí)間的推移甚至造成殘疾。Wang等[12]指出，恐動(dòng)癥是肩袖撕裂術(shù)后患者恢復(fù)到傷前運(yùn)動(dòng)水平的主要限制因素，術(shù)后恐動(dòng)癥會(huì)導(dǎo)致患者肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍減小，功能下降。Tokg?z等[11]的研究也得出相同結(jié)果，恐動(dòng)癥會(huì)降低肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者康復(fù)計(jì)劃中的活動(dòng)耐受性和依從性，從而限制肩關(guān)節(jié)功能。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)疾病術(shù)后患者正確認(rèn)識(shí)恐動(dòng)癥，使其了解運(yùn)動(dòng)與康復(fù)對(duì)減輕疼痛的積極效果，鼓勵(lì)術(shù)后患者克服恐動(dòng)心理，避免運(yùn)動(dòng)恐懼行為。

3 肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者恐動(dòng)癥的影響因素

3.1 疼痛

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以有效改善肩關(guān)節(jié)功能，但術(shù)后疼痛依然是不可避免的問題。早期的康復(fù)功能鍛煉是肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的重要治療內(nèi)容，而術(shù)后的關(guān)節(jié)腫痛可能會(huì)限制患者的活動(dòng)意愿，患者常因疼痛的持續(xù)存在而對(duì)康復(fù)鍛煉產(chǎn)生恐懼心理，回避功能鍛煉。劉子琴等[15]對(duì)肩袖損傷術(shù)后患者疼痛管理困境的質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者由于疼痛對(duì)功能鍛煉存在矛盾心理，擔(dān)心功能鍛煉會(huì)導(dǎo)致疼痛加劇，這與Adomaviciene等[16]的研究結(jié)果一致。Suer等[17]對(duì)81例在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者進(jìn)行了一項(xiàng)病例對(duì)照研究，結(jié)果顯示術(shù)前恐動(dòng)癥與術(shù)后疼痛強(qiáng)度顯著相關(guān)，疼痛災(zāi)難化和運(yùn)動(dòng)恐懼均是非關(guān)節(jié)置換肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后持續(xù)疼痛的有效預(yù)測(cè)因素。Martinez-Calderon 等[14]指出，肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者的恐動(dòng)癥與疼痛水平具有相關(guān)性，George 等[18]對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者進(jìn)行了為期12 個(gè)月的隨訪并指出術(shù)后恐動(dòng)癥可能與涉及疼痛調(diào)節(jié)基因相關(guān)。但Morgounovski等[19]對(duì)323例創(chuàng)傷骨科術(shù)后患者進(jìn)行了為期1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，恐動(dòng)程度與患者自身疼痛水平不相關(guān)。雖然恐動(dòng)癥與疼痛相關(guān)性的研究結(jié)果具有差異，但疼痛對(duì)于肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者的影響仍需重視，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行多模式超前鎮(zhèn)痛管理方案[20]，通過術(shù)前應(yīng)用非甾體類抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDS）、術(shù)中關(guān)節(jié)周圍多模式藥物混合液注射、術(shù)后神經(jīng)阻滯技術(shù)，并結(jié)合NSAIDs繼續(xù)使用、患者自控鎮(zhèn)痛與局部冷療以減輕患者疼痛，同時(shí)進(jìn)一步研究疼痛與肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后恐動(dòng)癥之間的關(guān)系。

3.2 肩關(guān)節(jié)功能

肩關(guān)節(jié)是由胸鎖關(guān)節(jié)、鎖骨、肩鎖關(guān)節(jié)、肩胛骨、盂肱關(guān)節(jié)、肱骨近端以及肩胛胸壁關(guān)節(jié)共同組成的結(jié)構(gòu)，動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要包括肩袖、肱二頭肌及三角肌，其力學(xué)特點(diǎn)與運(yùn)動(dòng)規(guī)律較為復(fù)雜[21]。Tokg?z 等[11]在研究中指出，對(duì)肩關(guān)節(jié)病變的單獨(dú)檢查顯示，其病變類型是導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛加重的一個(gè)關(guān)鍵因素。盂唇病變、岡上肌病變或肱二頭肌病變患者更常報(bào)告疼痛加重，疼痛災(zāi)難化水平更高，而其與恐動(dòng)癥之間的相關(guān)性需進(jìn)一步探究。Lemaster 等[22]對(duì)59 名肩袖損傷患者（包括岡上肌撕裂、肩胛下肌撕裂、岡上肌和岡下肌撕裂）進(jìn)行了一項(xiàng)橫斷面調(diào)查，并建模預(yù)測(cè)與肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分的相關(guān)因素，結(jié)果顯示，肩袖撕裂面積與肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分無關(guān)，但術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分與恐動(dòng)癥相關(guān)。Jain等[23]在一項(xiàng)隊(duì)列研究中使用縱向混合模型評(píng)估了肩痛和殘疾指數(shù)（shoulder pain and disability index，SPADI）的縱向預(yù)測(cè)因子，指出恐動(dòng)癥評(píng)分較高的患者肩關(guān)節(jié)功能較差，而肩袖撕裂的面積并不是顯著預(yù)測(cè)因子。但上述研究缺乏大樣本的數(shù)據(jù)支持，提示今后的研究需要擴(kuò)大樣本量以明確患者肩關(guān)節(jié)功能、病變范圍與恐動(dòng)癥之間的相關(guān)性。

3.3 人口社會(huì)學(xué)因素

影響肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者恐動(dòng)癥的人口社會(huì)學(xué)因素包括性別、年齡、文化程度等。Karart?等[24]在一項(xiàng)針對(duì)549 例肩峰下疼痛綜合征（subacromial pain syndrome，SAPS）患者運(yùn)動(dòng)恐懼癥的影響因素研究中，使用恐動(dòng)癥評(píng)分量表（TSK）、疼痛視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）、肩痛和殘疾指數(shù)（SPADI）、上肢功能問卷（The Disabilities Of The Arm，Shoulder And Hand，DASH）、疼痛災(zāi)難化量表（Pain Catastrophizing Scale，PCS）、疾病認(rèn)知問卷修訂（The Revised Illness Perception Questionnaire，IPQ-R）、醫(yī)院焦慮和抑郁量表（Hospital Anxiety And Depression Scale，HADS）進(jìn)行調(diào)查，經(jīng)過12個(gè)月隨訪后證實(shí)女性、教育程度（≤高中）是恐動(dòng)癥的影響因素。Kamonseki等[25]對(duì)177名肩關(guān)節(jié)疼痛患者的調(diào)查證實(shí)運(yùn)動(dòng)恐懼越嚴(yán)重的個(gè)體年齡越大，這與Cai[26]的研究結(jié)果一致。Tjong 等[27]對(duì)關(guān)節(jié)鏡Bankart 修復(fù)術(shù)后患者進(jìn)行了為期2 年的隨訪，通過半結(jié)構(gòu)化定性訪談指出年齡可能會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者重返運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生重要影響。雖然有關(guān)肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者社會(huì)人口學(xué)因素對(duì)恐動(dòng)癥影響研究的結(jié)果并不完全一致，但醫(yī)護(hù)人員不能忽視這些因素對(duì)恐動(dòng)癥的影響，需要進(jìn)一步調(diào)查。

3.4 社會(huì)心理因素

多項(xiàng)研究[2，28]指出，社會(huì)心理因素是引起肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)恐懼的重要原因。肩袖損傷患者多在術(shù)前承受持續(xù)的肩部疼痛，疼痛常與焦慮、抑郁等負(fù)性情緒相互影響，焦慮狀態(tài)導(dǎo)致內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)分泌減少，繼而加重疼痛[29]。術(shù)后患者因康復(fù)鍛煉時(shí)的疼痛產(chǎn)生焦慮、抑郁心理，擔(dān)憂活動(dòng)導(dǎo)致再次撕裂而恐懼運(yùn)動(dòng)[15]。Thorpe 等[28]在接受肩峰下減壓或肩袖修復(fù)術(shù)的患者樣本中發(fā)現(xiàn)，中度的抑郁和壓抑水平與高度的恐動(dòng)癥相關(guān)，其疼痛自我管理能力也隨之降低。Karart?等[24]也在研究中對(duì)肩峰下疼痛綜合征患者運(yùn)動(dòng)恐懼癥危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)測(cè)，指出抑郁狀態(tài)是恐動(dòng)癥的顯著危險(xiǎn)因素。

自我效能作為一種心理機(jī)能，是指人們對(duì)其成功完成某個(gè)特定任務(wù)所需要行為的能力的認(rèn)知判斷或信念[30，31]?；颊咦陨淼囊话阕晕倚苣軌蛴绊懫浼膊〉目祻?fù)，患者對(duì)自身產(chǎn)生特定結(jié)果的行為能力信念和期待能夠有效預(yù)測(cè)相關(guān)健康結(jié)果。Butera 等[32]將改良版的背部篩查工具應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)疼痛患者中，通過分層線性回歸模型指出較差的自我效能水平與較高的恐動(dòng)癥相關(guān)。國內(nèi)學(xué)者陳琰琰等[33]也對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者恐動(dòng)癥的社會(huì)心理影響因素進(jìn)行探究，結(jié)果顯示患者的一般自我效能感為關(guān)節(jié)鏡術(shù)后恐動(dòng)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前有效評(píng)估患者社會(huì)心理學(xué)水平，以計(jì)劃心理社會(huì)治療策略，改善肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者恐動(dòng)癥。

4 肩關(guān)節(jié)疾病恐動(dòng)癥的測(cè)量工具

4.1 恐動(dòng)癥量表

恐動(dòng)癥評(píng)分表（TSK）是國外最廣泛應(yīng)用于評(píng)估患者恐動(dòng)癥強(qiáng)度的自評(píng)量表[34]，已被意大利、西班牙、印度等多個(gè)國家翻譯并應(yīng)用。該量表最初應(yīng)用于慢性肌肉骨骼疼痛、腰痛患者，繼而被開發(fā)為其他疾病患者與疼痛相關(guān)恐動(dòng)行為評(píng)估的不同版本。2005年，Woby等[35]修訂了恐動(dòng)癥評(píng)估簡表（Tampa Scale of Kinesiophobia，TSK-11），多項(xiàng)研究證實(shí)該簡表具有良好的信效度并更容易被患者接受。Pagels 等[36]面向肩關(guān)節(jié)疼痛患者設(shè)計(jì)了德國版恐動(dòng)癥評(píng)分量表（the German version of the TSK，TSK-GV）并進(jìn)行信效度驗(yàn)證，檢測(cè)其Cronbach’s α系數(shù)為0.81，問卷中共包含11個(gè)項(xiàng)目，其中每個(gè)項(xiàng)目問題采用4 個(gè)分值，從1（完全不同意）～4（完全同意），最高分為44 分，相當(dāng)于最高程度的運(yùn)動(dòng)恐懼。Kamonseki 等[37]將恐動(dòng)癥評(píng)估簡表（TSK-11）翻譯成巴西版并應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)疼痛患者中，評(píng)估其巴特利特球度檢驗(yàn)值（Bartlett’s Test of Sphericity）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，KMO（Kaiser-Meyer-Olkin）檢驗(yàn)值為0.85，并證實(shí)該量表具有中等至良好的信度和足夠的內(nèi)部一致性。

4.2 恐懼-回避信念問卷

1993 年，Waddell 等[38]發(fā)明了恐懼-回避信念問卷（Fear-Avoidance Belief Questionnaire，F(xiàn)ABQ），用來評(píng)估腰背痛患者恐懼-回避信念對(duì)活動(dòng)和工作的影響。FABQ為患者自評(píng)問卷，包含16個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)選項(xiàng)有0～6 分7 個(gè)等級(jí)；有2 個(gè)分量表，身體活動(dòng)量表（FABQ-P）測(cè)量恐懼-回避信念如何影響體力活動(dòng)，工作量表（FABQ-W）測(cè)量恐懼-回避信念如何影響工作活動(dòng)，得分高表示恐懼-回避信念的水平高。Pagels 等[39]對(duì)49例肩關(guān)節(jié)疼痛患者進(jìn)行了一項(xiàng)多中心橫斷面研究，探究德文版FABQ 在肩關(guān)節(jié)疼痛患者中的內(nèi)部一致性、結(jié)構(gòu)效度、預(yù)測(cè)效度，結(jié)果顯示FABQ 在肩關(guān)節(jié)疼痛人群中具有良好的內(nèi)部一致性（Cronbach’s α=0.88），子尺度之間的均勻性因子差異顯著（Loevinger’s H = 0.66～0.9），并證實(shí)高FABQ 值的最大因素是功能障礙和癥狀持續(xù)時(shí)間，老年受試者的FABQ 值更高。Trolle等[40]通過一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究評(píng)估丹麥版恐懼-回避信念問卷分量表身體活動(dòng)量表（FABQ-P）在45 例肩部撞擊綜合征中的信效度，結(jié)果顯示其重測(cè)信度為0.80，測(cè)量誤差檢查顯示無系統(tǒng)差異，最小可測(cè)變化值（minimal detectable change，MDC）為7.95（95%CI 6.57～10.07），具有適用性。

4.3 恐動(dòng)癥成因分析量表

2011 年，Knapik 等[41]研究編制了恐動(dòng)癥成因分析量表（Kinesiophobia Causes Scale，KCS），以識(shí)別患者個(gè)體運(yùn)動(dòng)機(jī)能減退因素、診斷運(yùn)動(dòng)局限性，并指出恐動(dòng)癥由生理疼痛、心理因素共同引起，共包含2個(gè)分量表（生理因素量表和心理因素量表），分別用于分析生理因素、心理因素對(duì)恐動(dòng)癥的影響。KCS 量表的總分為兩個(gè)分量表總和的平均值，分?jǐn)?shù)越高代表患者恐動(dòng)程度越高[42]。2020 年，朱慧等[43]將KCS 量表漢化，并在231名腰痛人群中進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，其Cronbach’s α系數(shù)為0.869，折半信度為0.715，重測(cè)信度為0.940，內(nèi)容效度為0.850，具有較好的信效度，可以作為我國分析恐動(dòng)癥成因的工具。雖然KCS 量表已有中文譯本，但其是否適用于肩關(guān)節(jié)相關(guān)疾病患者，還需進(jìn)一步檢驗(yàn)。

5 肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者恐動(dòng)癥的干預(yù)

國內(nèi)肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者恐動(dòng)癥的研究尚在發(fā)展中，未檢索到有關(guān)肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者恐動(dòng)癥干預(yù)的相關(guān)報(bào)告；國外對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者恐動(dòng)癥的干預(yù)也處于探索階段，未建立系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)的管理體系，目前主要采用物理運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、認(rèn)知行為療法、心理干預(yù)、多學(xué)科協(xié)作模式干預(yù)等。

5.1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

Kamonseki等[44]設(shè)計(jì)了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)64名肩峰下撞擊綜合征、肩峰下疼痛患者隨機(jī)分配，分別進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)和肩胛骨運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)組進(jìn)行針對(duì)肩部疼痛的拉伸和強(qiáng)化鍛煉，患者自我伸展練習(xí)進(jìn)行肌肉與肩關(guān)節(jié)后方的拉伸后，使用彈性阻力帶進(jìn)行俯臥伸張、俯臥水平外展外旋、側(cè)臥外旋的強(qiáng)化訓(xùn)練，由治療師通過不同漸進(jìn)的阻力級(jí)別判斷患者的練習(xí)程度；肩胛骨運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組分別進(jìn)行運(yùn)動(dòng)方案的教育訓(xùn)練與肩胛骨運(yùn)動(dòng)相關(guān)功能訓(xùn)練，指導(dǎo)患者在鏡子、解剖模型和肌電圖的幫助下，通過語言、觸覺和視覺反饋來加強(qiáng)，進(jìn)行滑墻練習(xí)，手臂抬高后進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸并抵抗阻力，通過肌電傳感器予以口頭指導(dǎo)與觸覺反饋。結(jié)果顯示兩組患者的恐動(dòng)癥水平、疼痛程度、恐懼-回避信念以及自我效能均在4周內(nèi)顯著改善。

5.2 認(rèn)知行為療法

早期的恐動(dòng)癥干預(yù)方法多為物理療法，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，認(rèn)知行為療法逐漸受到關(guān)注。認(rèn)知行為療法是一種通過行為和認(rèn)知治療結(jié)合以改變個(gè)體非適應(yīng)性行為的心理治療方法，主要通過改變?nèi)说乃季S和行為，以改變患者的不良認(rèn)知，從而消除不良情緒與行為。Jayakumar 等[45]指出，認(rèn)知行為療法可以通過溝通技巧和認(rèn)知行為治療提高患者自我效能，降低恐動(dòng)癥水平，從而促進(jìn)肱骨近端骨折后的快速康復(fù)。Jay 等[46]通過一項(xiàng)單盲、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)將認(rèn)知行為療法與疼痛教育正念訓(xùn)練相結(jié)合，針對(duì)患者開展力量訓(xùn)練與運(yùn)動(dòng)恐懼教育，告知患者運(yùn)動(dòng)的積極影響與消除災(zāi)難化疼痛的重要性，由壓力心理學(xué)專家進(jìn)行每周1 次正念訓(xùn)練，持續(xù)10周后患者的恐懼-回避信念（FABQ）得以顯著改善，可見結(jié)合疼痛教育的認(rèn)知行為療法具有直接的疼痛緩解效果，可以有效改善運(yùn)動(dòng)恐懼。

5.3 心理干預(yù)

George 等[47]認(rèn)為未來的研究中應(yīng)基于遺傳和心理相互作用設(shè)計(jì)改善疼痛水平、術(shù)后焦慮狀態(tài)及恐動(dòng)癥的管理方案。護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注心理護(hù)理及疼痛教育重要性，針對(duì)恐動(dòng)癥患者制定“以患者為中心”的護(hù)理策略，結(jié)合患者因素與環(huán)境因素綜合考慮。B?ck 等[48]通過一項(xiàng)質(zhì)性研究表明，疾病康復(fù)期患者存在矛盾心理、過度緊張、不安全感和回避行為，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，建立“以患者為中心”的溝通與決策模式，改善患者心理效能，通過健康教育改變患者疼痛信念。但國內(nèi)外未發(fā)現(xiàn)針對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后恐動(dòng)癥患者進(jìn)行單一心理干預(yù)，可采取物理運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、認(rèn)知行為療法與心理護(hù)理結(jié)合，為今后的臨床研究探索提供方向。

5.4 多學(xué)科協(xié)作模式

Dubé等[49]指出肩袖相關(guān)肩痛患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)恐懼的影響因素包括社會(huì)心理因素、生活方式因素、低水平自我效能等，因此形成由醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、心理等專業(yè)人員共同參與的多學(xué)科協(xié)作模式可以有效改善患者疼痛災(zāi)難化及運(yùn)動(dòng)恐懼水平[47]。國內(nèi)針對(duì)骨科恐動(dòng)癥患者的多學(xué)科協(xié)作模式干預(yù)研究已處于起步階段[50]，多由醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與麻醉醫(yī)生共同制定圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案，與康復(fù)師共同制定康復(fù)鍛煉階段化計(jì)劃；康復(fù)師與護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉并評(píng)價(jià)效果；由心理咨詢師制定心理護(hù)理干預(yù)措施，同時(shí)護(hù)士與康復(fù)師對(duì)患者進(jìn)行肌肉放松訓(xùn)練；護(hù)士負(fù)責(zé)健康宣教，團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)與監(jiān)督。多學(xué)科協(xié)作模式下的干預(yù)可以從認(rèn)知方面重建恐動(dòng)癥患者術(shù)后功能鍛煉必要性的正確認(rèn)知，從行為方面進(jìn)行肌肉放松訓(xùn)練，改善患者恐懼體驗(yàn)，從而降低患者恐動(dòng)感，提高其康復(fù)依從性。

綜上所述，研究者應(yīng)基于肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者疼痛管理[51]，開展早期心理干預(yù)與認(rèn)知行為療法，構(gòu)建肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者恐動(dòng)癥的多學(xué)科、多模式管理方案，由醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、心理專業(yè)人員共同參與，分期干預(yù)，制定個(gè)性化疼痛管理方案，樹立患者疼痛管理意識(shí)，提高患者對(duì)疼痛的認(rèn)知與接受程度，改善術(shù)后負(fù)面情緒，降低恐動(dòng)程度，加速關(guān)節(jié)損傷的修復(fù)，提升生活質(zhì)量。

6 總結(jié)與展望

加速康復(fù)外科的發(fā)展對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛管理及早期功能鍛煉提出了更高的要求?？謩?dòng)癥可引發(fā)患者對(duì)運(yùn)動(dòng)或康復(fù)活動(dòng)的回避心理，影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，同時(shí)容易導(dǎo)致焦慮等負(fù)面情緒的出現(xiàn)，應(yīng)予以關(guān)注。目前，關(guān)于我國肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者恐動(dòng)癥的相關(guān)研究較少，尚未形成有效的解決方案。因此，研究者應(yīng)在參考國外研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國醫(yī)療現(xiàn)狀進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者恐動(dòng)癥的相關(guān)性分析及管理方案的制定。國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立多學(xué)科協(xié)作干預(yù)團(tuán)隊(duì)，通過風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型早期識(shí)別患者恐動(dòng)程度并采取個(gè)體化預(yù)防策略，同時(shí)，將恐動(dòng)癥患者的護(hù)理干預(yù)延伸至家庭與社區(qū)，形成一體化延續(xù)性護(hù)理，改善患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)恐懼現(xiàn)狀，關(guān)注患者在運(yùn)動(dòng)恐懼下行為及心理情緒的改變，進(jìn)一步提高肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者的治療效果。