劉子達(dá) 李 晨

失眠是常見的臨床疾病。根據(jù)《中國精神疾病分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)(第二版修訂)》[1],主要表現(xiàn)為睡眠障礙,包括:難以入睡、睡眠不深、易醒、多夢、早醒、醒后不易再睡、醒后感覺不適、疲乏或白天困倦;每周3次或以上,并持續(xù)1個月。在中國有約15.0%的人飽受失眠痛苦[2]。同時失眠是導(dǎo)致高血壓病、糖尿病、心血管疾病的一個危險因素,長期失眠還可導(dǎo)致抑郁癥、焦慮癥、藥物濫用等一系列問題[2,3]。西醫(yī)治療失眠目前臨床上廣泛地使用苯二氮卓類藥物,但其存在依賴風(fēng)險、戒斷反應(yīng)、殘留效應(yīng)等不良反應(yīng)[4]。針刺作為傳統(tǒng)的中醫(yī)治療方法,在治療失眠時效果明顯,毒副作用小,被越來越多的患者所認(rèn)可和接受。有研究發(fā)現(xiàn),針刺在改善睡眠質(zhì)量和持續(xù)時間方面明顯好于沒有治療、假針刺和藥物治療[5]。中醫(yī)稱失眠為“不寐”,《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為:“衛(wèi)氣不得入于陰,而常留于陽,故目不暝”,此作為不寐的總病機(jī),一直為后世醫(yī)家所遵循。

李晨主任系北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針刺科副主任,主任醫(yī)師。海淀區(qū)第二批名老中醫(yī)師承指導(dǎo)教師。師從名老中醫(yī)周德安教授。從事臨床、教學(xué)、科研工作近四十年,形成了獨(dú)特的診療方法和學(xué)術(shù)風(fēng)格。筆者有幸成為李晨主任師承弟子,侍診抄方,受益頗多。李主任以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“衛(wèi)留于陽,不得入陰”為理論基礎(chǔ),結(jié)合多年臨床經(jīng)驗,總結(jié)出以“陰陽失合”為不寐總病機(jī),分為陽不入陰、陰不涵陽、升降失常3種不同情況,治療以快速針刺與傳統(tǒng)針刺相結(jié)合,以調(diào)治臟腑、調(diào)和營衛(wèi)、平衡陰陽為治法,在臨床治療中起到很好的效果。筆者現(xiàn)將李主任從“陰陽失合”角度以針刺治療不寐經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié),以饗同道。

1 陰陽相合與睡眠的關(guān)系

人與自然是有機(jī)整體,人體中陰陽二氣的升降出入與自然界中晝夜更替的變化規(guī)律一致,從而產(chǎn)生寤寐節(jié)律,即白天陽氣盛,人醒而活動,夜間陰氣盛,需入睡休息。營衛(wèi)作為人體的營養(yǎng)物質(zhì),皆來源于脾胃受納水谷所化生的精微,其清純?nèi)釢櫟牟糠只癁闋I,行于脈中,具有涵養(yǎng)、滋潤、收斂的功能,稱為營陰;其剽悍滑利的部分化為衛(wèi),散于脈外,具有推動、溫煦、防御的功能,稱為衛(wèi)陽。

營衛(wèi)二氣循行與寤寐規(guī)律息息相關(guān)?！鹅`樞·衛(wèi)氣行》曰:“故衛(wèi)氣之行,一日一夜五十周于身,晝?nèi)招杏陉柖逯?夜行于陰二十五周,周于五臟”。衛(wèi)氣在平旦陰盡,出于目,目張則氣上行于頭,沿足手太陽經(jīng)——足手少陽經(jīng)——足手陽明經(jīng),下行陰分(既足少陰),自陰蹺脈(即足少陰經(jīng)別)復(fù)合于目,故為一周。沿此路線運(yùn)行二十五周之后,“陽盡于陰,陰受氣矣,其始入于陰,常從足少陰注于腎”,沿腎—心—肺—肝—脾后,又復(fù)注于腎,如陽之行二十五周,而復(fù)合與目。此為衛(wèi)氣一日夜循行路線。營氣循十二經(jīng)脈和任督二脈,化氣為血,以榮養(yǎng)全身。李主任認(rèn)為:若營衛(wèi)調(diào)和,營衛(wèi)按照其應(yīng)有的路線行走,各行其道,各司其職,白天衛(wèi)氣行于陽分,機(jī)體陽氣亢奮,夜晚衛(wèi)氣從陽入陰,陰陽相合,合二為一,共助五臟之精,涵養(yǎng)五臟之神,則睡眠安穩(wěn)。

2 引發(fā)陰陽失合的病因

《靈樞·大惑論》言:“衛(wèi)氣不得入于陰,常留與陽,留于陽則陽氣滿,陽氣滿則陽蹺盛,不得入于陰則陰氣虛,故目不暝矣”?！瓣柌蝗腙帯弊鳛椤饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出的不寐總病機(jī),為一切不寐之總綱。李主任根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》思想,結(jié)合多年臨床經(jīng)驗,認(rèn)為不寐就是打破了陽氣入陰的規(guī)律,擾亂了衛(wèi)氣運(yùn)行的某個環(huán)節(jié),使?fàn)I衛(wèi)陰陽在夜間不能很順利的交合。究其原因責(zé)之有三:一為陽氣過盛或不足,陽不入陰;二為營陰不足,陰不涵陽;三為陰陽結(jié)合不順,升降失常。

2.1 衛(wèi)陽失常 陽不入陰氣血運(yùn)行賴陽氣的推動,若陽氣過旺,則會導(dǎo)致衛(wèi)氣的運(yùn)行超過了入陰的結(jié)合點,則引發(fā)不寐;若陽氣不足,氣血推動乏力,不能將衛(wèi)氣推至陰陽的結(jié)合點,同樣引發(fā)不寐。

2.1.1 肝郁化火肝主疏泄,藏血養(yǎng)魂,喜條達(dá)而惡抑郁。肝的疏泄功能受損,一為疏泄太過,如大怒之時,肝陽上亢,陽升太過;二是疏泄不足,氣機(jī)郁結(jié),日久從陽化火,熱擾心神?？傊?不論肝火亢盛,或郁而化火,均可使肝陽助長衛(wèi)陽,陽氣過盛,推動衛(wèi)氣超過入陰之時刻,衛(wèi)行于外,從而引發(fā)不寐。

2.1.2 痰熱內(nèi)擾痰飲為全身水液代謝失常所化生的病理產(chǎn)物,易阻礙氣機(jī)運(yùn)行。痰雖為陰邪,但其性粘滯,停留經(jīng)隧日久易郁熱化火,痰熱互結(jié)。熱邪鼓動陽氣,推動太過;或直接上擾心神,心神躁擾;或痰熱之邪阻礙衛(wèi)氣入陰之通路,致使衛(wèi)氣入陰道路不通,皆可導(dǎo)致不寐。

2.1.3 心脾兩虛水谷精微入脈后,在心“奉心化赤”,化生為血,得心氣推動,以濡養(yǎng)周身;脾為氣血生化之源,化營養(yǎng)血。心脾兩虛,經(jīng)脈不充,推動無力;化源虛少,營衛(wèi)虧虛。氣血兩虧,無力將衛(wèi)氣推至陰陽結(jié)合點,陽不入陰,引發(fā)不寐。

2.1.4 心膽氣虛心主行血,推動血液的運(yùn)行;膽主條達(dá),助疏泄調(diào)暢氣機(jī)。心膽氣虛,推動乏力,氣機(jī)不暢,衛(wèi)氣入陰之道路艱澀,陽不入陰,引發(fā)不寐。此外,心主神明,膽主決斷,皆為保證人體神智活動正常的基礎(chǔ),心膽氣虛,則膽怯易驚,心神不寧,使驚悸不寐。

2.2 營陰不足 陰不涵陽腎中真陰受損,無以涵陽,陽氣浮越,則不得安臥;心陰不足,營血虛少,不能奉養(yǎng)心神,則神不歸舍,以致不寐;肝血不足,不得斂藏營血,血不養(yǎng)魂,則魂無所歸,則驚悸多夢,臥寐不安。李主任認(rèn)為:衛(wèi)氣為陽,其性升發(fā),營血為陰,其性涵斂。衛(wèi)氣雖已入陰,如果營陰不足,不能涵斂,陰陽契合淺而脫離快,陽氣外越,則神不歸舍,初睡后易醒,不能持久,或怔忡惴惴,多夢易醒,醒后難以入睡。

2.3 陰陽結(jié)合不暢 升降失常

2.3.1 胃腑不安衛(wèi)氣從陽入陰前,行于足手陽明經(jīng),故為衛(wèi)氣入陰之關(guān)?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰:“陽明逆,不得從其道,故不得臥也”,故“胃不和則臥不安”。李主任認(rèn)為:手足陽明經(jīng)為六腑,其氣下行,以降為順。衛(wèi)氣循行至陽明時,陽盡陰生,其氣理應(yīng)順降,若此時胃腸積滯,陽明亢盛,其氣上逆,失于和降,則衛(wèi)氣獨(dú)行于陽,不得入陰,輾轉(zhuǎn)反側(cè),寢臥難安;或因飲食積滯,滋生痰飲,阻遏衛(wèi)氣循行的道路,使得衛(wèi)氣不能入陰,亦可引發(fā)不寐。

2.3.2 心腎不交衛(wèi)氣由陽入陰時經(jīng)足少陰腎經(jīng)入腎,再由腎入心,此時腎中真水涼潤之性安撫心陽的活躍之態(tài),使心陽之亢奮得以安寧。李晨主任認(rèn)為:衛(wèi)氣是否由腎順利入心,關(guān)系到睡眠是否持續(xù)安穩(wěn)。若腎陰虛虧,腎水不能上濟(jì)于心,或心火燥擾,心神不得下行歸腎,上下不交,升降失常,腎——心之通路不能順利傳導(dǎo),陽氣獨(dú)亢,陰不涵陽,則寤寐失度。

3 臨床針刺治療

3.1 快針先行 調(diào)陽經(jīng)以平衡陰陽快速針刺簡稱快針,是將針刺針快速刺入相應(yīng)穴位,行針并得氣之后,迅速取針不留針。操作時,先取患者俯臥位采取快針逐一刺激位于背部的腧穴,再變換為仰臥位,根據(jù)辨證選取相關(guān)腧穴刺激并留針。李晨主任認(rèn)為:快速針刺在節(jié)約患者治療時間前提下,快速激發(fā)針刺腧穴之經(jīng)氣,增強(qiáng)療效,同時操作簡便,疼痛感小,容易被患者接受,提高臨床的依從性。

3.1.1 第1組 快針背俞穴之心俞 肝俞 膽俞 胃俞 腎俞足太陽膀胱經(jīng)為“巨陽”之經(jīng),聯(lián)絡(luò)臟腑最多,為調(diào)整陰陽平衡、調(diào)整臟腑盛衰的重要經(jīng)脈。背俞穴位于足太陽膀胱經(jīng)上,為臟腑輸注于背部部位,與臟腑直接相連。從背俞穴的位置看,背俞穴與其相應(yīng)的臟腑的位置相鄰近,“經(jīng)脈所過、主治所及”,故背俞穴可直接治療因臟腑失調(diào)為病因而導(dǎo)致的疾病。針刺心俞,以安神寧心定志;針刺肝俞、膽俞,疏泄氣機(jī),使?fàn)I衛(wèi)氣血運(yùn)行通暢;針刺胃俞使谷氣充納,氣血化生有源;針刺腎俞滋腎固精,與心俞相配使心腎相交,水火既濟(jì)。諸穴合用,可調(diào)節(jié)臟腑氣血,平衡全身陰陽。研究證明[6],針刺五臟背俞穴對失眠大鼠單氨類神經(jīng)遞質(zhì)紊亂的影響顯著,針刺背俞穴是治療失眠癥的一種有效方法。

3.1.2 第2組 快針督脈之百會 風(fēng)府 陶道 筋縮 懸樞 命門督脈總督一身之陽,與總督一身之陰的任脈共同源于胞宮,經(jīng)氣相通。督脈循行上入絡(luò)腦,腦為元神之府,為髓之海,賴腎精以充之,喜靜惡擾;若真陰不足,則髓海不充,元神失養(yǎng),精神不振,寤寐失常。百會匯聚六陽經(jīng)與督脈之陽,針刺百會可調(diào)整一身之陽,和六腑安神志;風(fēng)府為治風(fēng)大穴,針刺風(fēng)府既可上充精髓,使髓海不空,又可疏風(fēng)通絡(luò),防止風(fēng)陽上擾;針刺大椎可清泄熱邪,鎮(zhèn)靜安神;陶道為“督脈足太陽之會”(《針刺甲乙經(jīng)》),針刺陶道可調(diào)兩經(jīng)之陽;筋縮經(jīng)氣與肝俞相通,針刺可調(diào)暢氣機(jī),平肝潛陽;懸樞為通上連下之樞紐,針刺可通暢腸腑、疏利水谷;命門之經(jīng)氣與腎俞相通,針刺可培元補(bǔ)腎,助腎陰涵養(yǎng)衛(wèi)陽。諸穴合用,通督健腦,調(diào)整陰陽,安神鎮(zhèn)靜。有研究發(fā)現(xiàn)[7],治療頑固性失眠可從督脈論治,配合藥物效果更佳。

李主任在治療時,先取患者俯臥位快速針刺逐一背部的腧穴,得氣后不留針,再變換為仰臥位,根據(jù)辨證選取相關(guān)腧穴刺激并留針。第1組與第2組隔次交替使用,意在全面調(diào)和,無偏袒之虞。

3.2 辨證施治 調(diào)臟腑引陽入陰

3.2.1 肝郁化火 合谷 太沖合谷手陽明大腸經(jīng)之輸穴、原穴,陽明經(jīng)輕清升散,可滋養(yǎng)氣血,清熱瀉火。太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴,可以調(diào)暢氣機(jī),疏解肝氣。合谷與太沖并為“四關(guān)穴”,二穴相配,升降協(xié)調(diào),氣血同調(diào),疏肝潛陽,清火安神,化解亢盛之陽氣,衛(wèi)氣入陰有時,陰陽相合,安得其臥。

3.2.2 痰熱內(nèi)擾 豐隆 俠溪豐隆為足陽明胃經(jīng)絡(luò)穴,別絡(luò)脾經(jīng),可健脾和胃,祛痰化濕,為祛痰之要穴。俠溪為足少陽膽經(jīng)滎穴,陽經(jīng)滎穴屬水,故有清熱瀉火、疏解少陽,使氣機(jī)通暢,痰不得阻。二穴相配,祛痰清熱,道路得暢,衛(wèi)氣得以順利入陰,安穩(wěn)入眠。

3.2.3 心脾兩虛 內(nèi)關(guān) 三陰交內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴,八脈交會穴,通陰維脈。心包代心受邪,故可治心疾,陰維脈維系一身之陰,針刺內(nèi)關(guān)可養(yǎng)心安神、滋陰養(yǎng)血。三陰交為足太陰脾經(jīng)之穴,健脾益氣,使氣血化源充足,營衛(wèi)來源得到保障。二穴相配,使氣血充足,推動有力,推陽入陰,陰陽相合,得以入眠。

3.2.4 心膽氣虛 通里 陽陵泉通里為手少陰心經(jīng)絡(luò)穴,絡(luò)于手太陽經(jīng),太陽主表,衛(wèi)氣循行于表,針刺通里既可補(bǔ)益心氣,又可助陽氣推動衛(wèi)氣運(yùn)行。陽陵泉為足少陽膽經(jīng)合穴,可疏利膽腑、鎮(zhèn)靜安神。二穴相配,心膽之氣暢達(dá),神明得安,寐得以寧。

3.3 養(yǎng)血充精 調(diào)營衛(wèi)助陰涵陽《雜癥會心錄》載:“不寐一癥,責(zé)在營衛(wèi)之偏盛,陰陽之離合”。李晨主任認(rèn)為:調(diào)和營衛(wèi),滋補(bǔ)真陰,糾正陰陽之偏盛,是平衡陰陽,助陰涵陽,促使寤寐有度。

3.3.1 營衛(wèi)不和 后溪 申脈 足三里后溪為手太陽小腸經(jīng)之輸穴,八脈交會穴,通于督脈。李主任認(rèn)為:其一小腸為六腑,泌別清濁,可助營血化生;其二小腸經(jīng)與心經(jīng)為表里經(jīng),可助安神寧心;其三通于督脈,督脈主一身之陽,可助清平陽亢,助陰涵陽。申脈為足太陽膀胱經(jīng)腧穴,八脈交會穴,通于陽蹺。足太陽經(jīng)通調(diào)五臟六腑,調(diào)和營衛(wèi)平衡;陽蹺滿盛則瞋目,針刺申脈可調(diào)和臟腑,調(diào)節(jié)陽蹺,潛陽合陰。足三里為足陽明胃經(jīng)穴,合穴,胃下合穴。胃屬土,陽經(jīng)合穴亦屬土,為本經(jīng)本穴;下合是臟腑之氣匯聚的部位,足三里可培補(bǔ)脾胃,健運(yùn)后天之本,使氣血化生有源,陰陽物質(zhì)基礎(chǔ)充盈。三穴合用,滋陰潛陽,調(diào)和營衛(wèi),補(bǔ)益氣血,安神定志。

3.3.2 真陰不足 中脘 氣海 三陰交營屬“陰”,任脈為陰經(jīng)之海,總督一身之陰。中脘為胃之募穴,可使?fàn)I血化生有源,充養(yǎng)真陰。氣海為“元?dú)庵！?可培補(bǔ)元精,化生營衛(wèi)。三陰交為脾、腎、肝三條陰經(jīng)交匯之處,可使血液從脾化生有源,到肝疏藏有度,再到從腎轉(zhuǎn)化為真陰,三經(jīng)同調(diào)。三穴相配,通任養(yǎng)陰,助五臟之精,養(yǎng)五臟之神,達(dá)到“陰平陽秘,精神乃治”的狀態(tài)。

3.4 調(diào)暢氣機(jī) 助合陰暢行五臟

3.4.1 胃府不和 曲池 天樞 上巨虛曲池為手陽明大腸經(jīng)腧穴,合穴。“合主逆氣而泄”(《難經(jīng)·六十八難》),故可培補(bǔ)土臟,健脾和胃,通降陽明氣機(jī),清泄陽明之熱。天樞為足陽明胃經(jīng)腧穴,大腸之募穴,胃氣上逆,其性屬動屬陽,募在腹,其性屬陰,故可和胃降逆,通調(diào)腸腑,助陰降陽。上巨虛為足陽明胃經(jīng)腧穴,大腸下合穴,故上巨虛有可調(diào)整胃腸兩腑氣機(jī),有消食降逆、理氣和胃之功。三穴相配,調(diào)和胃腸的和降功能,使手足陽明經(jīng)不亢,陽氣得以順利入陰,“胃和則安”。

3.4.2 心腎不交 少沖 涌泉 照海 郄門少沖為手少陰心經(jīng)井穴;涌泉為足少陰腎經(jīng)井穴。李主任認(rèn)為:衛(wèi)氣“于足少陰注于腎,由腎注于心”,其入口即為涌泉穴。今心火獨(dú)亢,不能下濟(jì)于腎水,腎水虧虛,不能上濟(jì)于心,故刺少沖穴可清心降火,引陽入陰,刺涌泉可上濟(jì)腎陰,滋水涵陽。二穴相配,清心滋腎,調(diào)和陰陽。照海為足少陰腎經(jīng)腧穴,八脈交會穴,通陰蹺脈。陰蹺脈為腎經(jīng)之別,可濡潤眼瞼司開闔。衛(wèi)氣獨(dú)行于陽,陰蹺虧虛,則目不合不得寐。針刺照海穴既可以滋陰降火,益腎填精,又可以協(xié)調(diào)陰蹺,滋陰濡目。郄門為手厥陰心包經(jīng)郄穴,郄穴是經(jīng)脈之氣匯聚較深的部位,刺郄門穴可清熱寧心,平衡陰陽。四穴相配,降心火,濟(jì)腎陰,上下升降通調(diào),陽可入陰,陰可涵陽,入寐安寧。

3.5 醫(yī)案舉隅患者,女,47歲,2023年2月14日初診。主訴反復(fù)失眠約1年,加重2個月。訴近1年來因家庭瑣事較多,出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的失眠,起初入睡困難,常常夜間12點之后方可睡著。近兩月因孩子學(xué)習(xí)狀態(tài)不佳,時常與家人發(fā)生爭執(zhí),繼發(fā)出現(xiàn)睡眠輕淺,眾夢紛紜,凌晨2點至3點易醒,醒后久久不能入睡。伴有情緒煩躁易怒,白天精神不振,偶伴有頭痛,時常有委屈感,口苦,納差,小便可,大便微干,兩日一行。月經(jīng)周期為50 d,月經(jīng)量少。舌紅少苔,脈弦細(xì)。診斷:不寐,辨證:肝郁化火、營陰不足。治法:疏肝養(yǎng)血,調(diào)和陰陽。處方:俯臥位,取心俞、肝俞、膽俞、胃俞、腎俞局部消毒,取一次性0.30×40 mm毫針快速針刺,得氣后不留針。仰臥位,取合谷、太沖、后溪、申脈、足三里、中脘、氣海、三陰交,局部消毒后,取一次性0.30×40 mm毫針平補(bǔ)平瀉針刺,留針25 min。頻率為1周針刺3次。2023年3月14日二診:訴睡眠有較明顯改善,入睡困難和夜間易醒2個癥狀有明顯改善,凌晨醒后入睡時間較治療前縮短,復(fù)診后囑原處方不變,繼續(xù)針刺,頻率為1周2次。4月11日三診:訴僅有2次入睡困難伴凌晨醒來,醒后約5 min可繼續(xù)入睡,深度睡眠增多,做夢較前明顯減少,白天精神較前明顯改善,情緒好轉(zhuǎn),能相對控制自己易怒的情緒,與家人溝通增多,頭痛未再發(fā)作,口苦癥狀消失,食欲有所增加,大便亦正常,復(fù)診后囑原處方增加通里、陽陵泉兩穴,平補(bǔ)平瀉法,繼續(xù)針刺,頻率為1周2次,2周后患者未再復(fù)診,電話回訪睡眠已基本正常。

按語:李主任認(rèn)為:患者因瑣事致肝氣郁結(jié),氣機(jī)不暢,郁久化熱,熱邪上擾,陽亢于外,不能入陰,故而入睡困難,煩躁易怒,常感委屈;熱邪為病則見口苦口干,大便秘結(jié);陽盛灼傷營陰,營血耗傷,陰不涵陽,則睡眠輕淺,月經(jīng)量少。方中快速針刺背俞穴、督脈調(diào)和臟腑,平衡陰陽,針刺合谷清熱瀉火;太沖疏肝解郁,平過亢之陽氣,引衛(wèi)氣入陰;后溪、申脈調(diào)整督蹺,平衡臟腑陰陽;足三里健脾充營;中脘、氣海調(diào)任補(bǔ)陰,三陰交三經(jīng)同調(diào),助陰涵陽,使陰陽結(jié)合穩(wěn)定。諸穴相配,共筑疏肝清熱、滋陰潛陽之功。2個月后增加通里、陽陵泉調(diào)暢心膽氣機(jī)、安神定志。

4 總結(jié)

李主任認(rèn)為:“不寐的總病機(jī)為衛(wèi)氣不得入于陰,陰陽失合,保證衛(wèi)氣有規(guī)律的出陽入陰,與陰結(jié)合,是治療失眠的原則”。提出以衛(wèi)陽為病、陽不入陰時治療以引陽入陰;營陰為病,陰不涵陽時治療滋陰潛陽;氣機(jī)失常、陰陽不交時治療以調(diào)暢機(jī)、平衡陰陽的治則。同時在傳統(tǒng)針刺時增加快針治療,取背俞以通調(diào)臟腑,取督脈以通督健腦,治陽求陰,增強(qiáng)療效,以達(dá)到“晝精而夜瞑”之效。