朱建平，田 原，田春洪△

1 云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650200； 2 云南省中醫(yī)中藥研究院，云南 昆明 650000

咳嗽是肺系疾病的主要癥狀，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳吐痰液等，既是癥狀，又能作為獨(dú)立的疾?。?］。《景岳全書》將咳嗽分為外感和內(nèi)傷，并沿用至今?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常見于上呼吸道感染、慢性咽喉炎、急慢性支氣管炎等病。咳嗽是我國全科或呼吸?？崎T診中最常見的疾病，?？崎T診中約有1/3的慢性咳嗽患者［2］。本病常因病因復(fù)雜，肺部影像學(xué)檢查無特異性改變等因素，導(dǎo)致診斷不明確。另有部分患者診斷后長期或大量使用抗生素、抗菌藥物及鎮(zhèn)咳藥物等，但癥狀改善不明顯或停藥后容易反復(fù)［3］。中醫(yī)藥治療咳嗽具有辨證論治、標(biāo)本兼治及療效確切等優(yōu)勢，2015版中國《咳嗽的診斷與治療指南》新增了中醫(yī)中藥治療咳嗽部分［2］。

張震教授為第三屆國醫(yī)大師，全國中醫(yī)藥杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)獲得者，國務(wù)院政府特殊津貼專家，中國中醫(yī)科學(xué)院學(xué)部委員，全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，云南中醫(yī)藥大學(xué)名譽(yù)教授、終身教授，中西醫(yī)結(jié)合資深研究員、主任醫(yī)師。張震教授從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療、科研工作七十余年，經(jīng)驗(yàn)及理論成果豐碩，擅治內(nèi)、婦、皮膚等常見及疑難雜癥?！皡⒇愔箍葴痹皡⒇惷C肺湯”［4］，為張震教授治療咳嗽經(jīng)驗(yàn)效方。方藥由北沙參、浙貝母、百部、杏仁、前胡、款冬花、紫菀、連翹、防風(fēng)、荊芥、茯苓、法半夏、陳皮、薄荷、甘草組成。該方動(dòng)靜結(jié)合、不寒不熱，不論寒熱、新久、虛實(shí)咳嗽均可加減用之。參貝止咳湯有清肺化痰、寧喉止咳之效，尤其適用于風(fēng)熱犯肺及痰熱蘊(yùn)肺兩證，對(duì)同時(shí)伴見喉嚨或胸骨后發(fā)癢者效果顯著。

1 咳嗽致病，風(fēng)邪為要

張震教授指出，咳嗽常因風(fēng)邪夾雜他邪侵犯于肺，致肺失肅降、肺氣上逆所致。風(fēng)邪犯肺尚淺或散邪未盡，臨床以咳嗽為主要表現(xiàn)外，又有時(shí)發(fā)時(shí)止、發(fā)作時(shí)咳嗽急迫、咽癢即咳等特點(diǎn)，伴見喉嚨或胸骨后發(fā)癢、少痰或痰少而黏等。風(fēng)邪挾熱者，咳嗽伴見惡風(fēng)身熱、涕黃等屬表熱證；挾燥者，伴見口、咽、鼻干燥，舌紅干而少津等；挾寒痰者，咳嗽多以晨起咳重，咳聲重濁，痰多而稠為主；挾熱痰者，多見痰多稠或?yàn)辄S痰，或痰有熱腥味，身熱，口干欲飲等。風(fēng)邪咳嗽無明顯寒熱之勢可辛平解之。臨證治療應(yīng)因勢利導(dǎo)，祛風(fēng)為主；夾雜他邪可以本方為基出加減用之，以恢復(fù)肺的正常肅降功能，亦能取得較好療效。又遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，辨證時(shí)應(yīng)細(xì)究其因，治肺又不止于肺，臨證還應(yīng)注意過敏所致的咽癢咳嗽。

風(fēng)為百病之長、六淫之首，咳嗽致病多以風(fēng)為先導(dǎo)，又常與他邪相合為患，如挾熱、挾燥、挾痰等［5］?！端貑枴份d：“傷于風(fēng)者，上先受之”。肺為臟腑之華蓋、外合皮毛，風(fēng)邪侵犯機(jī)體容易侵襲肺臟。口鼻孔竅常開，與外界相通，風(fēng)善行而數(shù)變，風(fēng)邪易從口鼻而入，咽喉首先受邪。不論從皮毛或從口鼻而入，終歸于肺，且肺臟嬌嫩，受邪使肺臟升降功能失調(diào)，發(fā)為咳嗽。即《雜病源流犀燭》載：“風(fēng)邪襲人，不論何處感受，必內(nèi)歸于肺?！憋L(fēng)與氣血相搏于局部，在于咽喉，則見咽癢，在于鼻，則見鼻流清涕等?！吨T病源候論》載有十咳，論曰：“一曰風(fēng)咳，欲語因咳?！憋L(fēng)咳居于首，再述風(fēng)邪可致咳嗽的特點(diǎn)。近來又有論述喉源性咳嗽由風(fēng)邪所致者，又稱為“風(fēng)咳”［6］。晁恩祥［7］教授提出“風(fēng)咳”理論，將其作為除風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥外的獨(dú)立證型。干祖望［8］教授亦將喉源性咳嗽命名為“喉咳”。

2 參貝止咳湯

2.1 治方嚴(yán)謹(jǐn)，寒熱平衡 參貝止咳湯由止嗽散、杏蘇散、二陳湯化裁而來，方中各藥皆依“君臣佐使”及“七情合和”之原則配伍組成。整方組成動(dòng)靜結(jié)合、不寒不熱，廣泛運(yùn)用于各證新久咳嗽。肺嬌嫩屬金，剛烈畏火，寒熱皆咳［9］。止嗽散出自《醫(yī)學(xué)心悟》，可治“諸般咳嗽”，有云：“此方溫潤平和，不寒不熱”，又云：“是以客邪易散，肺氣安寧?！敝苊舻龋?0］通過總結(jié)梁啟軍辨析咳嗽證候，以止嗽散進(jìn)行加減，屢獲良效。杏蘇散出自《溫病條辨》，處方苦辛甘溫合用，遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“燥淫于內(nèi)，治以苦溫，佐以甘辛”配伍而成，可用于外感涼燥證。曾娟等［11］以杏蘇散加減治療風(fēng)熱咳嗽療效顯著。二陳湯出自《太平惠民和劑局方》，治痰濕為患，均可加減用之?！夺t(yī)方集解》載：“治痰通用二陳”，為治療痰證之基出方。巫娟［12］運(yùn)用止嗽散合用二陳湯聯(lián)合西藥抗感染、止咳祛痰藥物與單獨(dú)使用西藥進(jìn)行對(duì)比，可有效改善癥狀并降低復(fù)發(fā)率。參貝止咳湯減去止嗽散中桔梗、白前，杏蘇散之蘇葉、桔梗、枳殼，二陳湯之烏梅。桔梗量大可致嘔吐，咳嗽劇者恐咳益盛，故減；本方立意不寒不熱，復(fù)肺氣宣降正常，方中荊芥、防風(fēng)、紫菀、法半夏等藥性或溫或微溫，為持寒熱平衡，遂去蘇葉、白前；枳殼長于行氣寬胸、寬中除脹，李中梓《雷公炮制藥性解》載枳殼：“泄腹中滯塞之氣，去胃中隔宿之食。”張震教授指出，治療疾病選用藥物應(yīng)滿足對(duì)病、證、癥的三對(duì)應(yīng)，故而本藥減之。二陳湯去烏梅，對(duì)于新咳忌收斂，以免閉門留寇。

方中北沙參，甘、苦，微寒，功能養(yǎng)陰清肺。肺喜潤惡燥，氣勝則偏于溫燥，燥則易傷肺陰，以北沙參可養(yǎng)肺氣。浙貝母，苦，寒，能清熱化痰，降氣止咳。肺氣以肅降為順，浙貝母既能止咳化痰又能降氣。北沙參、浙貝母合用，能養(yǎng)肺氣，恢復(fù)肺氣之肅降，兼可止咳。此兩藥共為君藥。百部、紫菀兩藥溫潤，能止咳化痰，兼散肺壅滯之氣，紫菀又與款冬花常相須為用，對(duì)于新久咳嗽均能適用。前胡，辛、苦，微寒，可化痰散風(fēng)熱。杏仁，苦、辛，平，能止咳宣肺并有降氣之功，一助浙貝母開宣肺氣，二協(xié)前胡、百部降氣，四藥協(xié)同，宣中有降，可助肺氣恢復(fù)正常宣降、氣津順布。連翹，苦，微寒，功能清熱解毒。以上藥物共為臣藥。荊芥，辛、苦，微溫；防風(fēng)，辛、甘，溫，能解表祛風(fēng)?！侗静萸笳妗份d：“宣散風(fēng)邪，用以防風(fēng)之必兼用荊芥?！鼻G芥、防風(fēng)相須為用，能增祛風(fēng)解表之功。法半夏，辛，溫、燥，《本草從新》載為“治濕痰之主藥”，配伍辛苦溫燥之陳皮效能順氣化痰，寓“治痰先治氣”之意。《本草備要》云：“人身以氣為主，氣順濕除，則百病散”，兩藥合用，可祛已生之痰。茯苓甘、淡，平，功能健脾滲濕，治生痰之源。法半夏、陳皮、茯苓三藥合用，攜紫菀、款冬花為方中治痰藥組，能標(biāo)本兼治［13］。此三藥健脾，使津液布散能上歸于肺。以上五藥共為佐藥。薄荷，辛，涼，效能疏散風(fēng)熱；甘草通行十二經(jīng)并能調(diào)和諸藥，緩寒熱之勢。此兩藥共為使藥。

2.2 祛風(fēng)散邪，寧喉止咳 咳嗽既以風(fēng)邪外受為主，有是證用是藥，治療以祛風(fēng)散邪、寧喉止咳為法，常選用具有升散宣發(fā)特性的“風(fēng)藥”。且中醫(yī)認(rèn)為過敏性疾病常與風(fēng)邪相關(guān)［14］，治療亦以祛風(fēng)為主。風(fēng)藥性多辛味薄質(zhì)輕，可清揚(yáng)升散，有辛、散、竄等多種特性［15］，通行人體上下、臟腑內(nèi)外，暢達(dá)氣機(jī)之上源，上源開則氣機(jī)順，氣機(jī)順則肺氣宣［16］。諸醫(yī)家多以僵蠶、蟬蛻祛風(fēng)利咽，但其蛋白質(zhì)含量較高，治療咽癢者應(yīng)結(jié)合實(shí)際選用。晁恩祥教授［17］治療風(fēng)咳，以疏風(fēng)宣肺、緩急止咳、利咽為法，療效確切，治療氣道高反應(yīng)性咳嗽亦能緩解癥狀、降低復(fù)發(fā)率。肖光志［18］從風(fēng)論治頑固性咳嗽，以宣肺祛邪為主，選用杏蘇散合用止嗽散，加以風(fēng)藥，亦能取得較好療效。徐萍利等［19］認(rèn)為咳嗽變異性哮喘，多以風(fēng)邪為患。秦文等［20］從文獻(xiàn)學(xué)角度對(duì)感染后咳嗽進(jìn)行分析，致病因素以風(fēng)邪為主，治療多為自擬方，選藥以化痰止咳藥物為主。李清儀等［21］從風(fēng)邪犯肺論探討中醫(yī)藥干預(yù)肺部微生態(tài)群落，可有效恢復(fù)肺微生態(tài)的平衡。由此可見，從風(fēng)邪論治咳嗽或是變異性哮喘等難治性疾病得到了眾多醫(yī)家的認(rèn)可及現(xiàn)代科學(xué)研究的支持，且以祛風(fēng)散邪為法治療確能取得療效。

2.3 治咳在肺，兼調(diào)脾胃 調(diào)理脾胃貫穿治咳始終，是張震教授遣方全面、治病求本的體現(xiàn)。劉河間《素問病機(jī)氣宜保命集》載：“咳為無痰而有聲，肺氣傷而不清也；嗽是無聲而有痰，脾濕動(dòng)而為痰也?！迸R床多以痰聲并見，故今多以“咳嗽”概言之。由此可見，痰可伴隨在咳嗽的發(fā)病與轉(zhuǎn)歸的過程中，痰的產(chǎn)生與肺的功能異常相關(guān)［22］。參貝止咳湯是由杏蘇散等經(jīng)典方劑化裁而來，杏蘇散治涼燥之證。肺感受涼燥之邪或陽氣郁遏，津液失于輸布，聚為痰飲［23］。于本方中，則以脾胃運(yùn)化水濕功能失常，痰濕內(nèi)生多見?；驖裥坝艟没療?，灼煉津液亦可為痰。當(dāng)肺臟感邪，或是情志不暢時(shí)，引動(dòng)痰邪隨氣而升、壅塞氣道而為咳嗽?；颊唧w虛，久咳子病犯母，肺脾同病，脾生痰而肺儲(chǔ)痰，困于肺則發(fā)為咳嗽。抑或母病及子，脾虛累及肺而致久咳不止。方中茯苓治生痰之源，陳皮、法半夏挾紫菀、款冬花四藥治已生之痰，合用則可標(biāo)本兼治。求本逐末，方取良效。又《醫(yī)述》云：“蓋人賴胃氣以生，藥亦賴胃氣以運(yùn)?！奔骖櫰⑽福嗍侵畏沃疾?，有一舉三得之效。

2.4 中西互參，提質(zhì)增效 張震教授有提質(zhì)增效五法［24］。信息增效即將現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果與中藥文獻(xiàn)研究結(jié)合起來，可提高治療效果。北沙參有增強(qiáng)免疫、鎮(zhèn)咳祛痰、抗炎、抗菌等作用［25］，其中鎮(zhèn)咳祛痰作用較為明顯。呂方軍等［26］研究得出北沙參莖葉能夠提高小鼠的免疫力。浙貝母有鎮(zhèn)咳、祛痰、鎮(zhèn)痛等效，其中生物堿可拮抗氣管M受體，抑制氣管收縮而發(fā)揮止咳功效［27］。百部、前胡、紫菀、款冬花四藥均有鎮(zhèn)咳祛痰相關(guān)功效的報(bào)道［28-31］。連翹有抗炎、抗病毒、抑菌作用［32］。劉曉帥等［33］研究表明，荊防散（荊芥、防風(fēng)）有顯著的抗炎及抗過敏作用。同時(shí)，“荊芥-防風(fēng)”藥對(duì)通過多通路參與炎癥與免疫反應(yīng)的調(diào)控［34］。李婷等［35］采用二陳散和三子養(yǎng)親湯治療痰濕蘊(yùn)肺型咳嗽，具有抗菌、減低支氣管收縮和氣道高反應(yīng)性等作用。另有誘導(dǎo)增效論，方中除陳皮、法半夏、茯苓三藥外，均歸肺經(jīng)，使諸藥直接作用于肺。

3 臨床運(yùn)用

3.1 詳觀各癥，細(xì)辨其證 1）以咳聲分虛實(shí)：咳聲頻作、聲音清脆或重濁為邪實(shí)，頻作、清脆者常見于新咳因外感風(fēng)寒或風(fēng)熱，重濁者常見痰濕或痰熱；干咳、咳聲低微為正虛，常見于肺陰虧虛證。2）以痰色定寒熱：痰白屬寒，色白質(zhì)清稀或見泡沫狀者常見于寒證濕證，色白量多且質(zhì)稠者屬痰濕證；痰色黃量多質(zhì)稠者屬痰熱證，痰少質(zhì)黏或干咳少痰者見于燥邪傷肺或肺陰虛。3）詳問兼癥助辨證：因情志惱怒加劇咳嗽者常見于肝火犯肺；痰見血絲常見于燥邪傷肺或肺陰虧虛；咽癢而咳見于外感風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥等；伴見食少、脘脹、便溏等，常見于肺脾氣虛；見喘促、短氣等，常見于肺腎氣虛。

3.2 詳審其因，隨證加減 1）疏散風(fēng)寒藥：麻黃、紫蘇葉；2）發(fā)散風(fēng)熱藥：桑葉、菊花、葛根、柴胡；3）清熱解毒藥：蒲公英、白花蛇舌草；4）清熱利咽藥：射干、牛蒡子；5）清熱化痰藥：黃芩、梔子；6）清肝瀉火藥：青黛、地骨皮；7）疏風(fēng)潤肺藥：桑葉、麥冬、天花粉；8）瀉肺平喘藥：葶藶子、桑白皮；9）肺腎雙補(bǔ)：淫羊藿、山萸肉、五味子；10）兼見大便不通，加胖大海、肉蓯蓉等。

3.3 典型病例

案張某，女，67歲，2020年12月20日以“咳嗽1周”來診?，F(xiàn)病史：咳嗽，痰少質(zhì)清稀，鼻塞、流清涕，自行服用“傷風(fēng)感冒顆?！焙蟀Y見：咳嗽，咯痰色黃量少，鼻塞、流濁涕，目干澀。舌淡紅苔薄黃，脈浮數(shù)。診為咳嗽（外感風(fēng)寒化熱證），治以祛風(fēng)散寒、清肺化痰止咳，方用參貝止咳湯加減。藥物組成：北沙參20 g，浙貝母15 g，前胡15 g，百部15 g，厚樸15 g，連翹15 g，杏仁10 g，款冬花10 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，蟬蛻10 g，甘草10 g，麻黃5 g。3劑，冷水煎，每日2次，水煎分服。

2020年12月26日二診：患者自訴咳嗽緩解明顯，咯痰較前減少，仍見鼻塞，舌脈同前。予上方減麻黃，加白芷10 g，繼予3劑鞏固治療。

按咳嗽一病，常以風(fēng)邪為先導(dǎo)。本例患者為風(fēng)寒束表，自用“傷風(fēng)感冒顆粒”后解風(fēng)散寒不及，漸而化熱。肺經(jīng)郁熱，清肅失職則見咳嗽；肺熱灼煉津液為痰，則見黃痰、鼻流濁涕；肺氣失宣，則見鼻塞；風(fēng)熱上擾，灼傷津液則見目干澀。以參貝止咳湯為主方，治以祛風(fēng)散寒、清肺化痰止咳。此為熱痰，遂減去方中燥濕化痰之陳皮、法半夏，淡滲之茯苓，加麻黃外解風(fēng)寒兼能宣肺，厚樸消痰下氣，蟬蛻疏散風(fēng)熱。二診患者風(fēng)寒已解，遂減麻黃，加以白芷宣通鼻竅。

4 討論

張震教授認(rèn)為，咳嗽發(fā)病，常因風(fēng)邪挾寒、挾熱、挾燥、挾痰，或因其他臟腑功能失調(diào)如肝火犯肺、土虛不能生金等可影響肺的正常宣肅功能，致肺失宣肅而咳。同時(shí)，咽癢咳嗽一癥，可由過敏所致，臨床應(yīng)詳細(xì)辨識(shí)。治療時(shí)應(yīng)因勢利導(dǎo)，恢復(fù)肺的宣肅功能。張震教授結(jié)合多年臨床及科研實(shí)踐，創(chuàng)立參貝止咳湯作為止咳基出方。處方有寒熱平調(diào)的特性，因此咳嗽兼夾各證，均能以本方加減治之。臨證要細(xì)究其因，分清標(biāo)本虛實(shí)，不可盲目止咳。張震教授對(duì)證候規(guī)律有著深入研究，體現(xiàn)于方中則是止咳兼調(diào)脾胃，可見其遣方用意深遠(yuǎn)。張震教授在如何提高臨床療效方面同樣有獨(dú)特見解，包括信息、誘導(dǎo)、配伍增效等，方中藥物除具中醫(yī)使用的相應(yīng)功效外，藥理學(xué)研究表明其確有鎮(zhèn)咳祛痰之用。況本方已通過臨床試驗(yàn)研究及實(shí)踐的驗(yàn)證，總結(jié)及分析其運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)，可供臨床借鑒。