□ 徐倍 XU Bei 吳紀(jì)霞 WU Ji-xia 馬靜 MA Jing 劉超 LIU Chao 熊肇明 XIONG Zhao-ming

地級城市公立醫(yī)院承擔(dān)著全國約30%的醫(yī)療服務(wù)量[1]，但由于其所處的位置和現(xiàn)實局限，正面臨著巨大的壓力和挑戰(zhàn)。向上有強(qiáng)勢的省部級大醫(yī)院對人才和患者的雙重虹吸，向下又面臨國家“大病不出縣”政策扶持的縣級醫(yī)院帶來的競爭，如何破解醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展難題，是橫亙在所有地級城市公立醫(yī)院面前的一道關(guān)卡。醫(yī)院協(xié)同創(chuàng)新模式旨在最大限度整合衛(wèi)生健康資源，通過跨區(qū)域多維度合作，推進(jìn)醫(yī)院核心競爭力提升，這一過程其實可以視作以人才為載體的知識和技術(shù)在區(qū)域間的轉(zhuǎn)移和流動[2]。人才特別是高層次人才匱乏一直是困擾地級城市醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展的瓶頸，要推進(jìn)地級城市醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展，需要構(gòu)建政府主導(dǎo)的以人才驅(qū)動為核心的跨區(qū)域醫(yī)療合作平臺，暢通地級城市醫(yī)院和大型知名醫(yī)院的信息溝通渠道，采取“不求所有，但求所用”的柔性引才方針，通過一系列平臺和紐帶的設(shè)計與銜接，發(fā)揮高層次人才對醫(yī)院發(fā)展能力的領(lǐng)軍和推動作用，并在這一過程中通過規(guī)劃、協(xié)同、統(tǒng)籌等手段協(xié)調(diào)政府、大型醫(yī)院、合作醫(yī)院、專家等各方面的資源，以較小的付出換取社會、經(jīng)濟(jì)效益等的全面提升[3]。

理論回顧

協(xié)同創(chuàng)新起源于系統(tǒng)思想，最早由Schumpeter 等提出[4]，Leydesdorf 構(gòu)建了以企業(yè)為導(dǎo)向、大學(xué)為技術(shù)支撐、政府為平臺的三重螺旋創(chuàng)新體系[5]。國內(nèi)學(xué)者在此基礎(chǔ)上提出企業(yè)、高校、政府、科研機(jī)構(gòu)“四輪驅(qū)動”的政產(chǎn)學(xué)研協(xié)同創(chuàng)新模式[6]，在復(fù)雜的社會協(xié)作基礎(chǔ)上整合各方不同的功能和需求，實現(xiàn)最優(yōu)資源配置，保障協(xié)同發(fā)展。上述研究對醫(yī)療衛(wèi)生跨區(qū)域協(xié)同創(chuàng)新模式的構(gòu)建提供了借鑒之處，既往研究更關(guān)注醫(yī)療合作機(jī)制的建立及醫(yī)療合作的具體舉措等[7]，從人才視角出發(fā)的研究相對較少。有研究認(rèn)為人才特別是高層次人才及其團(tuán)隊對于公立醫(yī)院診療水平和科教能力有極大的促進(jìn)作用，能夠有效促進(jìn)醫(yī)院臨床新技術(shù)應(yīng)用，服務(wù)更多患者[8]。地級城市公立醫(yī)院由于多處在二三線城市，交通、信息等相比一線城市較為閉塞，吸引人才除了績效激勵外，在平臺、病源、服務(wù)上都不占優(yōu)勢。由此，課題組計劃從人才驅(qū)動視角出發(fā)，針對地級城市醫(yī)院，初步構(gòu)建以高層次人才為核心，以新型項目合作模式為紐帶的跨區(qū)域醫(yī)院協(xié)同創(chuàng)新模型，并對同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院與安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院跨區(qū)域合作的實踐模式進(jìn)行總結(jié)，意在為地級城市醫(yī)院協(xié)同創(chuàng)新模式的拓展提供一定的理論和實踐依據(jù)。

典型院際合作模式的局限性

地級城市經(jīng)濟(jì)相對欠發(fā)達(dá)，地級城市的公立醫(yī)院和省級大醫(yī)院相比，多存在人才、技術(shù)、資金上的短板，對學(xué)科層面和人才層面上的需求強(qiáng)烈，亟需通過診療模式、管理模式、服務(wù)模式、運(yùn)營模式上的改革突破現(xiàn)有發(fā)展態(tài)勢的局限，提升公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展水平。典型的地級城市醫(yī)院協(xié)同創(chuàng)新呈現(xiàn)以下幾種模式，一是依托于某家領(lǐng)域內(nèi)頭部醫(yī)院，建設(shè)國家級或省級區(qū)域醫(yī)療中心，在政府總體規(guī)劃布局下共建若干重點學(xué)科、專病中心和特色專業(yè)，這種模式要取得政府財政資金的投入，一般只有實力較強(qiáng)的地級城市醫(yī)院且物理空間相對合適才可能獲得批準(zhǔn)[9]。二是自我發(fā)展，地級城市公立醫(yī)院主動靠攏醫(yī)學(xué)高校作為非直屬附屬醫(yī)院，共享醫(yī)學(xué)高校的高層次人才資源和科教資源，同時向下發(fā)展，與周邊縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建緊密型醫(yī)聯(lián)體[10]，提升自我實力，但這種情況存在技術(shù)天花板，不能滿足區(qū)域內(nèi)百姓就醫(yī)需求。三是借助學(xué)會(協(xié)會)等第三方載體，推動專科專病聯(lián)盟的建設(shè)[11]，以單個學(xué)科或?qū)I(yè)的密切合作推動醫(yī)院整體實力的提升，但上述方式相對松散，且對專科聯(lián)盟領(lǐng)軍學(xué)科的號召力和參與學(xué)科的積極性有較高要求，影響了在地級城市醫(yī)院中作用的充分發(fā)揮。

人才驅(qū)動的地級城市公立醫(yī)院協(xié)同創(chuàng)新理論構(gòu)思

由上可見，地級城市醫(yī)院對技術(shù)、人才、資金需求存在較大缺口，但長期以來內(nèi)生和外生的激勵均存在不足，因此高層次人才和核心技術(shù)的缺乏已成為困擾地級城市醫(yī)院的首要難題。柔性引才是當(dāng)前形勢下地級城市醫(yī)院以較小的投入實現(xiàn)較高效率的有效舉措，為加大引才的精準(zhǔn)性和有效性，需要搭建跨區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生合作平臺，政府介入宏觀指導(dǎo)調(diào)控，推動各利益相關(guān)方資源和能力的充分整合。在此平臺基礎(chǔ)上，以人才驅(qū)動為核心，持續(xù)構(gòu)建“點—線—面”全鏈條式的醫(yī)療合作支援，從單一一家受援醫(yī)院輻射至整個城市醫(yī)療系統(tǒng)，以人才高地建設(shè)推動創(chuàng)新高地實現(xiàn)。

1.人才在跨區(qū)域醫(yī)院協(xié)同創(chuàng)新體系中的重要作用。醫(yī)院跨區(qū)域協(xié)同創(chuàng)新機(jī)制構(gòu)建，本質(zhì)上是知識和技術(shù)跨區(qū)域醫(yī)院間轉(zhuǎn)移的過程，這種知識和技術(shù)的轉(zhuǎn)移是以人才交流為載體的。無論是臨床新技術(shù)新項目的應(yīng)用，還是應(yīng)用基礎(chǔ)和臨床研究的開展，亦或是新服務(wù)和管理模式的創(chuàng)建，本質(zhì)上都是以人才尤其是高層次人才為載體的。人才稀缺是地級城市醫(yī)院發(fā)展過程中面臨的普遍性問題，如何吸引集聚人才并且發(fā)揮效用是此類醫(yī)院學(xué)科人才建設(shè)的重中之重。因此，搭建跨區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生合作平臺，關(guān)鍵是要解決人才不足特別是高層次醫(yī)療衛(wèi)生人才缺乏的問題，充分調(diào)動合作各方的積極性。

2.人才驅(qū)動跨區(qū)域醫(yī)院協(xié)同創(chuàng)新模型的構(gòu)建?？鐓^(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生合作是一種多元主體協(xié)同互動，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源有機(jī)整合的一種創(chuàng)新合作模式。大型公立醫(yī)院(頭部醫(yī)院)代表著先進(jìn)的生產(chǎn)力，是技術(shù)、人才、學(xué)術(shù)的聚合地和輸出地，一方面通過推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉彰顯公立醫(yī)院的社會責(zé)任，另一方面通過對區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的輸血和造血加大重點學(xué)科和關(guān)鍵病種的覆蓋度，擴(kuò)大學(xué)科的持久生命力和人才的孵育空間。政府(地級城市衛(wèi)生健康部門)是牽頭和搭建合作平臺的一方，通過制定相關(guān)的政策和法規(guī)發(fā)揮宏觀調(diào)控作用，同時給予一定資金和政策支持，吸引和協(xié)調(diào)大型醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輸出和均衡布局。合作醫(yī)院作為受助方，一方面明確自身的人才需求和薄弱點，充分對接頭部醫(yī)院的資源，另一方面借勢發(fā)展，利用頭部醫(yī)院的資源和投入實現(xiàn)自我的發(fā)展。合作醫(yī)院的學(xué)科是業(yè)務(wù)需求的源頭，是最終效益的體現(xiàn)，合作醫(yī)院利用外部的技術(shù)和智力支持推動自身學(xué)科臨床發(fā)展能力的提升，并逐步轉(zhuǎn)化為自身的核心技術(shù)。以上多元主體共同構(gòu)建出以人才驅(qū)動為核心的跨區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同創(chuàng)新模型，并依托不斷完善的制度和流程安排，實現(xiàn)人才驅(qū)動合作醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

地級城市公立醫(yī)院協(xié)同創(chuàng)新模式實踐探索

地級城市公立醫(yī)院跨區(qū)域協(xié)同創(chuàng)新模式是一個系統(tǒng)的開放網(wǎng)絡(luò)，政府、母體醫(yī)院、合作醫(yī)院、專家團(tuán)隊、合作學(xué)科相互協(xié)作，實現(xiàn)跨區(qū)域健康衛(wèi)生優(yōu)勢資源的有機(jī)結(jié)合。2020年，安徽省蚌埠市衛(wèi)健委與同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院簽署框架協(xié)議，依托蚌埠市三所市級醫(yī)院(第一、第二、第三人民醫(yī)院)，以高端人才為核心，搭建協(xié)同創(chuàng)新技術(shù)、管理、服務(wù)要素的跨區(qū)域合作平臺，通過一系列舉措實現(xiàn)協(xié)同創(chuàng)新網(wǎng)絡(luò)內(nèi)各組成要素的有機(jī)互動。

1.以派駐管理團(tuán)隊方式驅(qū)動跨區(qū)域管理和協(xié)調(diào)機(jī)制。地級城市公立醫(yī)院要想實現(xiàn)跨越式發(fā)展，其思維理念、管理模式、運(yùn)營方式的改變尤為重要。同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院在合作伊始，選派有豐富臨床醫(yī)學(xué)和醫(yī)院管理經(jīng)驗的現(xiàn)職中層正職團(tuán)隊赴蚌埠就職，分別擔(dān)任三家市級醫(yī)院的執(zhí)行院長和長三角衛(wèi)生健康合作項目辦公室的主任，以管理團(tuán)隊的方式統(tǒng)籌跨區(qū)域協(xié)同創(chuàng)新工作。管理團(tuán)隊通過對蚌埠市醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展?fàn)顩r和三家市級醫(yī)院實際情況的調(diào)研評估，就其十四五發(fā)展規(guī)劃和年度目標(biāo)任務(wù)提出了詳實的意見和建議，確定了重點合作學(xué)科和發(fā)展方向，并就醫(yī)院年度重大目標(biāo)任務(wù)謀篇布局。例如蚌埠市第一人民醫(yī)院，是蚌埠市建院最早的市級醫(yī)院，但面臨著學(xué)科設(shè)置陳舊、人才梯隊匱乏、技術(shù)新項目開展不利、臨床學(xué)科病源不足等問題。管理團(tuán)隊派駐后，結(jié)合醫(yī)院學(xué)科基礎(chǔ)和醫(yī)療市場研判，建議蚌埠一院從圍繞危害人民生命健康的重大慢性病、多發(fā)病的規(guī)范化治療和預(yù)防著手，選擇若干個特色專病和亞專科，以中心化建設(shè)的方式提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。

2.名醫(yī)工作室+執(zhí)行主任+團(tuán)隊專家“三合一”模式實現(xiàn)人才驅(qū)動學(xué)科發(fā)展。蚌埠市第一人民醫(yī)院長期以來以提供基本臨床服務(wù)為主業(yè)，病種相對簡單，圍繞疾病全生命周期診斷、治療的能力和水平不足，多個學(xué)科無成熟的帶頭人，學(xué)科建設(shè)和人才培訓(xùn)缺乏規(guī)劃。醫(yī)院在若干重點發(fā)展方向設(shè)立“名醫(yī)工作室”，整建制引進(jìn)國內(nèi)一流專家擔(dān)任名醫(yī)工作室主任，并由其團(tuán)隊骨干分別擔(dān)任各學(xué)科執(zhí)行主任和首席專家，簽署目標(biāo)責(zé)任書，全方位規(guī)劃和實施各合作學(xué)科建設(shè)和運(yùn)營。同濟(jì)十院選派5 名學(xué)科帶頭人牽頭設(shè)立內(nèi)分泌代謝科、腎病免疫科、神經(jīng)外科、泌尿外科和中醫(yī)科的名醫(yī)工作室，并派員擔(dān)任了上述5 個學(xué)科執(zhí)行主任，全方位推動所在學(xué)科門診、查房、手術(shù)、科研組會、教學(xué)查房、繼續(xù)教育等工作。在同濟(jì)十院支持下，僅用一周時間推進(jìn)布局優(yōu)化、流程完善，醫(yī)技護(hù)一體化、診療服務(wù)一門關(guān)的甲狀腺疾病診療中心正式設(shè)立，開展超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺、甲狀腺抽液硬化治療、甲狀腺射頻消融治療、腔鏡甲狀腺手術(shù)等系列新技術(shù)，甲狀腺手術(shù)腫瘤陽性率85%以上，建成了上海市甲狀腺疾病研究中心蚌埠分中心。目前，同濟(jì)十院派駐蚌埠一院的執(zhí)行主任已有15 人，常駐專家累計30 余人。

3.專項協(xié)作“導(dǎo)師制”提升科研教學(xué)能力。在選定臨床發(fā)展方向，并選派合適專家擔(dān)任執(zhí)行主任(學(xué)科帶頭人)后，由執(zhí)行院長牽頭，蚌埠一院出臺了一系列推動學(xué)科發(fā)展舉措落實的政策制度，保障既定發(fā)展目標(biāo)的落實。同時，針對醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的“瘸腿”問題展開深度調(diào)研，通過統(tǒng)籌母體醫(yī)院高層次專家資源，以面向合作醫(yī)院具體需求提供針對性服務(wù)為目的，搭建相應(yīng)的新型服務(wù)平臺，引導(dǎo)和支持母體醫(yī)院高層次人才對地級城市醫(yī)院專項任務(wù)提供決策支持和智力幫扶，更符合地級城市醫(yī)院柔性引才支持醫(yī)院發(fā)展的現(xiàn)狀。如針對國家臨床藥物試驗機(jī)構(gòu)和國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的申請和備案工作，醫(yī)院與母體醫(yī)院簽署專項合作協(xié)議，選派專家團(tuán)隊點對點輔導(dǎo)，實現(xiàn)核心技術(shù)能力的快速提升。同時，針對地級城市醫(yī)院科研基礎(chǔ)薄弱，醫(yī)務(wù)人員科研興趣不足等問題，就臨床重點?？品较蛲七M(jìn)科研攻關(guān)“揭榜掛帥”，選拔同濟(jì)十院導(dǎo)師組和蚌埠一院學(xué)科骨干組成課題聯(lián)合攻關(guān)小組，并進(jìn)一步組織專項科研能力素養(yǎng)訓(xùn)練“工作坊”，設(shè)計關(guān)于臨床專病數(shù)據(jù)庫建設(shè)、公共數(shù)據(jù)庫挖掘、生物信息學(xué)分析等培訓(xùn)課程，積極推進(jìn)蚌埠一院醫(yī)務(wù)人員臨床研究能力和科研素養(yǎng)的提升。

4.內(nèi)訓(xùn)講師團(tuán)傳播現(xiàn)代醫(yī)院管理理念。同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院精心準(zhǔn)備，將自身10 余年來跨越式發(fā)展的成功經(jīng)驗濃縮成50 余節(jié)內(nèi)訓(xùn)課程，選派學(xué)科帶頭人和職能部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任內(nèi)訓(xùn)講師團(tuán)，對蚌埠市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的中層及以上干部進(jìn)行分站式專題培訓(xùn)，累計覆蓋近2000 人次。其中既有針對衛(wèi)生管理人員的醫(yī)政管理、護(hù)理管理、人力資源管理、設(shè)備及采購管理、信息化建設(shè)等方面的專項培訓(xùn)，也有針對臨床學(xué)科主任和骨干的臨床學(xué)科建設(shè)、臨床學(xué)科管理的主題課程。

成效與建議

以蚌埠市第一人民醫(yī)院為例，依托長三角健康一體化的契機(jī)，與同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院的跨區(qū)域衛(wèi)生健康合作結(jié)出了碩果。2022年，蚌埠一院正式躋身三甲醫(yī)院行列，國家公立醫(yī)院績效考核躍升500 余名獲評B+，位居全省三級綜合醫(yī)院第19 名，群眾滿意度連續(xù)6 個季度名列全省三級同類醫(yī)院第一名，開啟了醫(yī)院發(fā)展新征程。借助長三角高層次人才的柔性使用，醫(yī)院加快重點優(yōu)勢學(xué)科發(fā)展，重新組建了多個專病中心，如醫(yī)院心律失常診療中心，蚌埠市關(guān)節(jié)疾病診療中心、脊柱疾病診療中心、泌尿系結(jié)石診療中心、前列腺疾病診療中心等。精心培育的“微創(chuàng)骨科、快速康復(fù)”品牌，全泌尿道腔鏡特色手術(shù)，一站式、多學(xué)科甲狀腺診療中心診療模式等受到市民歡迎，蚌埠市內(nèi)居民外出就診率同比明顯下降。兒科、骨科、泌尿外科、消化內(nèi)科、新生兒科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科等先后位列安徽省臨床重點?？?。臨床科研實現(xiàn)歷史性突破，年內(nèi)獲批省衛(wèi)生健康重點項目2項、一般項目1 項，位居全省地市級醫(yī)院榜首。由此可見，人才驅(qū)動的跨區(qū)域協(xié)同創(chuàng)新模式適用于地級城市醫(yī)院高層次人才匱乏的現(xiàn)狀，能有效促進(jìn)協(xié)同創(chuàng)新跨區(qū)域知識轉(zhuǎn)移和資源配置。

為進(jìn)一步推動多元合作主體聯(lián)系與協(xié)同，促進(jìn)跨區(qū)域優(yōu)勢資源有效整合，實現(xiàn)地級城市公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，可以從以下幾個方面深入探索和實踐。

1.以合作共贏為切入點，建立多元主體的協(xié)調(diào)機(jī)制?？鐓^(qū)域協(xié)同創(chuàng)新的目標(biāo)是合作共贏，并非簡單的利益分配，地級城市醫(yī)療市場的競爭性和補(bǔ)償機(jī)制不完善，長期單向輸入會產(chǎn)生協(xié)作壁壘。政府部門應(yīng)積極發(fā)揮宏觀調(diào)控作用，以促進(jìn)合作共贏為切入點，理順和維護(hù)各主體間的協(xié)同創(chuàng)新機(jī)制，發(fā)揮各要素資源優(yōu)勢，引導(dǎo)各主體相互補(bǔ)充和合作，利用政策設(shè)計和制度優(yōu)化，整合各方資源共同推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

2.以多維跨區(qū)域合作平臺為紐帶，發(fā)揮人才驅(qū)動引擎作用。地級城市醫(yī)院由于臨床學(xué)科基礎(chǔ)薄弱，學(xué)科帶頭人能力不足，缺乏獨(dú)立發(fā)展學(xué)科或與頭部醫(yī)院?？浦鲃雍献鞯囊庾R和能力。因此，從院級層面做好頂層設(shè)計，搭建多維跨區(qū)域合作平臺，引導(dǎo)、支持、孵育相關(guān)學(xué)科和?？崎_展工作頗為重要。醫(yī)院一方面要繼續(xù)整合學(xué)科布局，堅持做好名醫(yī)工作室和學(xué)科執(zhí)行主任、首席專家崗位的設(shè)置，將上述崗位作為柔性引智的平臺和紐帶，充分發(fā)揮人才驅(qū)動學(xué)科發(fā)展的良性效應(yīng)。另一方面，要不斷持續(xù)改進(jìn)名醫(yī)工作室、執(zhí)行主任發(fā)揮作用的體制機(jī)制，通過簽訂目標(biāo)責(zé)任書、定期召開聯(lián)席會議、要求科室主任和執(zhí)行主任“雙簽名”等，明確崗位責(zé)任義務(wù)權(quán)利。同時由同濟(jì)十院選派的執(zhí)行院長分管長三角合作工作，醫(yī)聯(lián)體專人負(fù)責(zé)對接和協(xié)調(diào)，將專家人才的智力資源和醫(yī)院的發(fā)展需求進(jìn)行精準(zhǔn)匹配，持續(xù)性跟蹤對接合作成效和內(nèi)容，提供全面精準(zhǔn)的人才服務(wù)，同時針對合作的學(xué)科和專家給予經(jīng)費(fèi)和制度的傾斜，以確保合作的持續(xù)性和有效性。

3.以配套資金和制度建設(shè)為支撐，確?？鐓^(qū)域合作的可持續(xù)性。初期管理團(tuán)隊派駐，可以及時發(fā)現(xiàn)問題，予以溝通協(xié)調(diào)解決。后續(xù)要根據(jù)地市級醫(yī)院的實際情況，不斷完善配套的制度建設(shè)，將現(xiàn)代醫(yī)院管理制度理念以文字的形式固定下來并得以實施，以確?？鐓^(qū)域合作長期穩(wěn)定開展并不斷取得實效。從受助醫(yī)院方來看，需要投入足夠的學(xué)科建設(shè)經(jīng)費(fèi)，并明確各類經(jīng)費(fèi)管理和使用辦法，并賦予柔性專家在經(jīng)費(fèi)申請、使用上的權(quán)益，更大程度的激發(fā)各主體參與創(chuàng)新的積極性和主動性。同時，地方政府要充分發(fā)掘政策空間，給頭部醫(yī)院和合作醫(yī)院資金上、政策上更多的支持，特別是解決雙方合作中的焦點和瓶頸問題，以推動合作雙方創(chuàng)新源動力。頭部醫(yī)院也要制定內(nèi)部制度，對投身跨區(qū)域合作的專業(yè)技術(shù)和管理人才適當(dāng)?shù)膬A斜政策和激勵措施，以確保人才驅(qū)動力的持續(xù)輸出，并借此完成頭部醫(yī)院自身人才隊伍的優(yōu)化和提升。