□ 李萍 LI Ping 何賢君 HE Xian-jun 陳維敏 CHEN Wei-min 楊鵬 YANG Peng 戴贏 DAI Ying 陳鵬 CHEN Peng

急危重癥急救能力是醫(yī)院急救服務(wù)的重要指標(biāo)，直接關(guān)系到患者的生命安全和健康。為了提高急危重癥救治的效果，醫(yī)院需要構(gòu)建急危重癥救治體系[1-2]，確保從患者入院到治療的時(shí)間最短，實(shí)現(xiàn)急救時(shí)間的“零浪費(fèi)”。為了進(jìn)一步優(yōu)化急救流程，縮短急診搶救等待時(shí)間，許多醫(yī)院采用了綠通策略，為急危重癥患者提供快速、高效的診療服務(wù)。然而，在實(shí)際工作中，搶救區(qū)仍會(huì)有非綠通患者，針對(duì)這一問(wèn)題，我院急診科利用價(jià)值流分析方法，對(duì)急診科診療過(guò)程中的時(shí)間浪費(fèi)進(jìn)行了剖析，發(fā)現(xiàn)急診科診療過(guò)程中存在無(wú)效的時(shí)間和資源浪費(fèi)，如患者等待時(shí)間、信息傳遞延遲、輔助檢查排隊(duì)等。這些問(wèn)題嚴(yán)重影響了急診科的運(yùn)行效率，也增加了醫(yī)患雙方的無(wú)效時(shí)間浪費(fèi)。為此，醫(yī)院對(duì)急診科的診療流程進(jìn)行優(yōu)化，減少不必要的環(huán)節(jié)和等待時(shí)間。采用先診療后付費(fèi)、輔助檢查直接到檢、物流傳送等方式，為非綠通患者提供更加高效和便捷的診療服務(wù)。

資料與方法

1.研究對(duì)象。以2020年7月至2022年6月恩澤醫(yī)院急診接診患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)搶救區(qū)非綠通患者；(2)診療涵蓋急診診療、檢驗(yàn)、CT 檢查、專(zhuān)科會(huì)診、用藥、住院診療環(huán)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情變化轉(zhuǎn)入紅區(qū)急救；(2)二次及以上查CT 或涵蓋外出B 超等檢查；(3)急診手術(shù)；(4)無(wú)家屬陪伴患者。2021年1月至7月為流程改進(jìn)階段。采用隨機(jī)數(shù)表法進(jìn)行抽樣，2020年7月至2020年12月隨機(jī)追蹤的100 例納入優(yōu)化前組，2021年7月至2022年6月隨機(jī)追蹤的100 例患者納入優(yōu)化后組。

2.方法

2.1 優(yōu)化前的急診非綠通患者診療流程。調(diào)研者追蹤患者、患者家屬、醫(yī)護(hù)人員診療的各個(gè)環(huán)節(jié)，記錄診療步驟及每個(gè)步驟環(huán)節(jié)完成的有效時(shí)間(process or processing time，P/T)、環(huán)節(jié)完成的流程時(shí)間(lead time，L/T)即有效時(shí)間及等待時(shí)間之和、完成準(zhǔn)確率(percent of complete and accuracy C/A)等。繪制的價(jià)值流程圖如圖1。

圖1 優(yōu)化前非綠通患者診療價(jià)值流程

2.2 診療流程整改。根據(jù)調(diào)研、追蹤及圖1 觀察到的浪費(fèi)點(diǎn)，采用ECRS 分析法[ 取消(eliminate)、合并(combine)、調(diào)整順序(rearrange)、簡(jiǎn)化(simplify)]進(jìn)行優(yōu)化，見(jiàn)表1。

表1 優(yōu)化前急診診療過(guò)程缺陷分析

針對(duì)患者家屬反復(fù)走動(dòng)、醫(yī)方反復(fù)被詢(xún)問(wèn)打擾、藥房反復(fù)走動(dòng)取藥等問(wèn)題，構(gòu)建以搶救區(qū)患者為中心的信息物流系統(tǒng)，見(jiàn)圖2，具體整改措施如下：(1)付款：搶救區(qū)就診實(shí)施“先診療后付費(fèi)”模式，常規(guī)開(kāi)通一定的信用額，檢驗(yàn)檢查、用藥、治療等收費(fèi)項(xiàng)目搶救區(qū)直接計(jì)費(fèi)，同時(shí)增加預(yù)存和床邊結(jié)算功能。在急診搶救區(qū)治療結(jié)束后可直接用支付寶、微信進(jìn)行結(jié)算，避免排隊(duì)掛號(hào)、反復(fù)多次排隊(duì)付款。(2)檢驗(yàn)：檢驗(yàn)費(fèi)用結(jié)算后，護(hù)士站直接打印檢驗(yàn)條碼，采集標(biāo)本后通過(guò)氣流傳送系統(tǒng)送檢驗(yàn)科。特殊檢查項(xiàng)目：腦卒中、胸痛、創(chuàng)傷等檢驗(yàn)標(biāo)簽打包送出后檢驗(yàn)科接收區(qū)電腦會(huì)提示，當(dāng)標(biāo)本超過(guò)5 分鐘未送達(dá)到檢驗(yàn)科，檢驗(yàn)科會(huì)電話(huà)聯(lián)系急診。(3)CT 檢查：急診CT 開(kāi)單結(jié)算后申請(qǐng)單可直接打印，I、II 級(jí)直接插入到當(dāng)前檢查列表的第一個(gè)，置頂顯示到患者做檢查為止，III 級(jí)直接插入到檢查列表第6 位。急診放射排隊(duì)顯示同步在急診科搶救區(qū)顯示，III 級(jí)患者排到第三位會(huì)語(yǔ)音提示可以送檢。(4)用藥：搶救區(qū)醫(yī)師開(kāi)藥物醫(yī)囑，護(hù)理人員審核后可以直接打印藥物條碼，搶救區(qū)備用藥物使用，配藥和用藥執(zhí)行均采用PDA 掃碼確保用藥安全，結(jié)算后觸發(fā)病區(qū)藥房直接打單，半小時(shí)通過(guò)氣流、物流傳送系統(tǒng)將藥物送至急診搶救室。(5)住院辦理：醫(yī)師提交住院申請(qǐng)，搶救區(qū)護(hù)士站直接可以辦理住院。

圖2 急診科醫(yī)護(hù)信息系統(tǒng)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)圖

2.3 優(yōu)化后急診非綠通患者診療流程。優(yōu)化后患方在通過(guò)微信等支付平臺(tái)預(yù)存費(fèi)用以及依托圖3 所示的信息、物流傳輸系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)除CT 檢查外，費(fèi)用結(jié)算、藥物使用、檢驗(yàn)檢查、住院等環(huán)節(jié)均在搶救區(qū)完成。

圖3 優(yōu)化后非綠通患者診療價(jià)值流程

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)。優(yōu)化前后患者用藥時(shí)間(醫(yī)師開(kāi)醫(yī)囑完畢至患者用藥時(shí)間)、CT 時(shí)間(醫(yī)師開(kāi)CT 檢查單至CT 到檢時(shí)間)、檢驗(yàn)時(shí)間(醫(yī)師開(kāi)檢查單至檢驗(yàn)科接收標(biāo)本時(shí)間)、患者/家屬/醫(yī)務(wù)人員總流程時(shí)間及有效時(shí)間、患者家屬跑動(dòng)次數(shù)、醫(yī)患接觸次數(shù)及患者滿(mǎn)意度。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件，采用Kolmogorov-Smirnov 法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和(或)百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。p＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

優(yōu)化后患者用藥時(shí)間、CT 時(shí)間、檢驗(yàn)時(shí)間、流程LT均較優(yōu)化前縮短，時(shí)間有效率高于優(yōu)化前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，流程PT 優(yōu)化前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)；醫(yī)護(hù)人員流程PT、流程LT 均較優(yōu)化前縮短，時(shí)間有效率高于優(yōu)化前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)；信息化管理代替家屬跑動(dòng)，家屬跑動(dòng)次數(shù)從6 次降為0 次；醫(yī)護(hù)接觸次數(shù)較優(yōu)化前下降，患者滿(mǎn)意度均較優(yōu)化前升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 優(yōu)化前后醫(yī)患雙方診療耗時(shí)指標(biāo)對(duì)比

討論

急診醫(yī)學(xué)是時(shí)效性極強(qiáng)的學(xué)科，從起病至確切的救治時(shí)間與患者預(yù)后相關(guān)[3]。如何盡可能地減少急危重癥救治急救時(shí)間的浪費(fèi)一直是討論重點(diǎn)[4-5]，但對(duì)醫(yī)護(hù)人員工作效率、患者家屬行為效率缺乏相關(guān)研究。本研究中患者家屬在診療過(guò)程中反復(fù)排隊(duì)等待高達(dá)6 次，患者診療過(guò)程中醫(yī)患接觸次數(shù)中位數(shù)為10 次，醫(yī)護(hù)人員工作時(shí)反復(fù)被詢(xún)問(wèn)地點(diǎn)、催促等與醫(yī)療不相關(guān)的事宜所干擾，說(shuō)明優(yōu)化前的醫(yī)患雙方工作效率均不理想。

優(yōu)化前傳統(tǒng)非綠通患者診療的流程與普通門(mén)診診療模式相似，每位患者來(lái)院就診至少需要經(jīng)歷一次“掛號(hào)—就診—繳費(fèi)—輔助檢查—開(kāi)處方—繳費(fèi)—取藥”的循環(huán)，每個(gè)環(huán)節(jié)均需排隊(duì)，這種就診流程存在著嚴(yán)重的“三長(zhǎng)一短”現(xiàn)象，即急診患者繳費(fèi)、排隊(duì)等無(wú)效移動(dòng)和等待時(shí)間長(zhǎng)，而實(shí)際有效的看病時(shí)間很短[6]。本研究利用價(jià)值流分析，患者診療過(guò)程總耗時(shí)平均90.23 分鐘，患者及家屬時(shí)間利用率僅為32.48%、21.87%，與報(bào)道的情況相似。另外本研究中，醫(yī)護(hù)人員被動(dòng)地被家屬反復(fù)打擾，診療耗時(shí)52.31 分鐘，有效率為67.21%。

目前較少涉及急診醫(yī)患雙方救治效率的研究，蔡偉文等[7]在急診搶救區(qū)域?qū)嵤跋仍\療后結(jié)算”的救治模式，檢驗(yàn)時(shí)間、用藥時(shí)間縮短33.4%、46.4%。陳建萍等[8]采用多學(xué)科會(huì)診、先診療后結(jié)算等精益化管理手段，急診滯留時(shí)間較前縮短。研究結(jié)果與本研究的結(jié)果相似，用藥時(shí)間從35.73 分鐘下降至12.13 分鐘，CT 時(shí)間從59.13 分鐘縮短至35.14 分鐘，檢驗(yàn)時(shí)間從37.12 分鐘下降至22.56 分鐘。本研究通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，發(fā)現(xiàn)無(wú)效的等待時(shí)間集中在家屬反復(fù)排隊(duì)及等待，重點(diǎn)整改在于將付費(fèi)、藥物送檢、CT 等預(yù)約等通過(guò)信息系統(tǒng)集中到急救區(qū)域。由信息系統(tǒng)完成先診療后付費(fèi)、預(yù)存結(jié)算、自動(dòng)預(yù)約等，預(yù)約信息投屏在急救區(qū)域屏幕，實(shí)現(xiàn)患者家屬零跑動(dòng)。患者家屬無(wú)效等待時(shí)間降低為0分鐘，也直接避免了反復(fù)詢(xún)問(wèn)地點(diǎn)等與醫(yī)療無(wú)關(guān)事宜對(duì)醫(yī)護(hù)人員的打擾，間接縮短了醫(yī)護(hù)的診療時(shí)間。下一步改進(jìn)點(diǎn)：急診患者診療環(huán)節(jié)可視化，診療超時(shí)提醒；信息系統(tǒng)自動(dòng)收集診療環(huán)節(jié)各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，形成閉環(huán)式管理。

總之，針對(duì)急危重癥急救能力這一醫(yī)院急救服務(wù)的重要指標(biāo)，我院急診科通過(guò)價(jià)值流分析、精益管理和信息化管理等方式，優(yōu)化了急診診療流程，提高了運(yùn)行效率，降低了醫(yī)患雙方的無(wú)效浪費(fèi)。這些措施的實(shí)施不僅有助于提升急危重癥救治的效果，也為醫(yī)院急救服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)和發(fā)展提供了有力支持。