黃 祎 劉華寶

重慶市中醫(yī)院肝病科 (重慶, 400021)

原發(fā)性肝癌包括肝細(xì)胞癌(HCC)和肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌,全球每年新患病者高達(dá)85.4萬(wàn),我國(guó)每年約38.3萬(wàn)人因HCC死亡,占全球HCC死亡的51%[1]。劉華寶教授為第二屆全國(guó)名中醫(yī),研讀經(jīng)典,廣采近百位大家學(xué)術(shù)思想,在長(zhǎng)期大量的臨證實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),中醫(yī)藥治療肝癌療效確切,尤其在延長(zhǎng)患者生存期、提高生存質(zhì)量,降低腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)中效用明顯。本文闡述劉華寶教授在臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上整理提煉的肝癌中醫(yī)診治思路。

1 肝癌的中醫(yī)致病特點(diǎn)

1.1 癌毒初生 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝癌是炎癥相關(guān)腫瘤,研究認(rèn)為90%的原發(fā)性肝癌由慢性肝損害發(fā)展而來(lái),如典型的肝炎三部曲“慢性乙型肝炎-肝硬化-肝癌”[2]。肝癌發(fā)生發(fā)展與炎性微環(huán)境和腫瘤細(xì)胞之間所引起的炎性反應(yīng)密切相關(guān),引起肝臟急慢性炎癥的因素包括病毒感染、自身免疫性損傷、藥物性損傷、代謝性損傷等。原發(fā)性肝癌屬于中醫(yī)“積聚”“肝積”范疇,劉華寶教授認(rèn)為伏邪疫毒、酒毒、先天不足是導(dǎo)致癌毒初生的主要原因。

1.2 伏邪疫毒 《中醫(yī)大辭典》:伏邪者,指藏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪。有七情內(nèi)傷、飲食勞倦及胎毒等內(nèi)因和外感六淫風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等外因引發(fā)伏于體內(nèi)之邪,日久而化毒,耗傷正氣,人體臟器逐漸受到侵犯,癥狀逐漸顯現(xiàn)出來(lái)?？傮w來(lái)說(shuō),無(wú)論外邪還是內(nèi)邪均可導(dǎo)致人體陰陽(yáng)失衡,氣血虧虛而誘發(fā)伏邪,形成腫瘤。

1.3 酒毒 中醫(yī)認(rèn)為酒為水谷之精氣,濕熱之品,味甘、苦辛、性濕,其氣剽悍而有大毒?！秲?nèi)經(jīng)》論“酒性苦熱”。長(zhǎng)期大量飲酒造成酒毒濕熱之邪內(nèi)蘊(yùn)不解,一則損傷脾胃而不運(yùn),釀濕成痰;一則阻礙氣機(jī),而成肝郁之證,氣血運(yùn)行不暢,脈絡(luò)瘀阻。最終導(dǎo)致肝脾功能失調(diào),氣、濕、痰、水、血內(nèi)停腹中,結(jié)為有形之邪,釀生癌毒。

1.4 先天不足 腫瘤存在基因易感性,中醫(yī)認(rèn)為是由先天不足,“虛損生積”。腎中所藏之精,稟受于父母的先天之精。先天不足,當(dāng)臟腑氣血虧虛于內(nèi),遇外邪侵襲,或情志失調(diào),或勞力外傷等病理因素,正邪交爭(zhēng),毒瘀蘊(yùn)于體內(nèi),形成肝癌。如《諸病源候論·積聚病諸候》所言:“諸臟受邪,初未能成積聚,留滯不去 ,乃成積聚”。

2 癌毒長(zhǎng)成

2.1 耗損陰陽(yáng) 肝之陰血與陽(yáng)氣相互依存。癌毒瘀結(jié)日久亦會(huì)耗傷肝氣,加之存在些許醫(yī)者習(xí)用攻伐之品,克伐肝之陽(yáng)氣。癌毒瘀結(jié)盤(pán)踞耗傷肝之陰血,肝腎虛損;肝膽濕熱之邪蘊(yùn)久,化燥傷陰。而肝臟陰血虧耗必然導(dǎo)致陽(yáng)氣功能的衰退,肝臟陽(yáng)氣不足,“陽(yáng)化氣,陰成形”,導(dǎo)致肝內(nèi)陰血凝滯,促進(jìn)癌毒留置生長(zhǎng)。

2.2 母病及子,子盜母氣,相侮肺金 肝與腎互為母子關(guān)系,肝與腎主要是藏血與藏精的關(guān)系。肝藏血,腎藏精,肝腎同源,精血互生。肝血須要依賴(lài)腎精的滋養(yǎng)生化,腎精又須肝血化精不斷地補(bǔ)充,兩者相互依存,相互資生。若腎陰不足、肝失滋養(yǎng),“水不涵木”可引起肝陰不足、肝陽(yáng)偏亢的癥狀;反之,肝陽(yáng)久亢,消灼陰精,亦可加重腎陰虛損。在肝癌,邪正斗爭(zhēng)、正氣的盛衰變化是影響腫瘤轉(zhuǎn)移的重要因素,邪正斗爭(zhēng)的結(jié)果決定腫瘤轉(zhuǎn)移與否,還與腫瘤轉(zhuǎn)移的速度和預(yù)后有關(guān)。腎氣虧虛,肝臟癌毒熾盛,子盜母氣,腫瘤向腎上腺轉(zhuǎn)移,腎主骨,因此也可能會(huì)存在骨轉(zhuǎn)移[3]。

在五行生克中,肝屬木,肺屬金,肝肺屬于金木相克、所勝所不勝關(guān)系,在生理功能方面,肝與肺的關(guān)系主要表現(xiàn)在氣機(jī)升降方面,《臨證指南醫(yī)案》:“肝從左而升,肺從右而降”。肝氣升動(dòng),肺氣肅降,共同維持全身氣機(jī)的升降平衡。在肝癌的病理中,由于濁毒、瘀血、痰濕等各種原因影響人體氣機(jī)升降,如肝氣升發(fā)太過(guò)或不足,導(dǎo)致肝脾肺氣機(jī)升降失常,則變生諸多病證。病邪也可從所克臟器傳來(lái),這是按反侮規(guī)律傳變,《難經(jīng)》稱(chēng)為“逆?zhèn)鳌薄Ｒ虼伺R床可見(jiàn)肺轉(zhuǎn)移,出現(xiàn)咳嗽、氣喘、乏力、納差、倦怠、腹瀉等癥狀。

2.3 肝脾兩臟一體 我們前期從中醫(yī)理論中肝脾生理功能和特性探討“肝脾兩臟一體”的理論內(nèi)涵[4]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中主要以生克制化關(guān)系解釋肝脾兩臟生理內(nèi)在關(guān)系,張仲景以虛實(shí)關(guān)系闡述其病理的論治原則,從不同角度說(shuō)明肝脾在機(jī)體中相輔相成的作用?！督?jīng)脈別論》篇第二十一:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精……”。中醫(yī)理論中,肝主疏泄,脾主運(yùn)化升清,肝臟可以影響脾胃運(yùn)化功能?！督饏T要略》云:“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾”。脾主運(yùn)化和主升清的功能在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)屬于肝臟合成及轉(zhuǎn)化的功能,譬如肝臟為最大的消化腺,消化酶大多為肝臟合成,腸道微生態(tài)環(huán)境也會(huì)導(dǎo)致肝臟結(jié)構(gòu)變化,因此在運(yùn)化水谷精微方面,能體現(xiàn)“肝脾兩臟一體”。肝主藏血而脾主統(tǒng)血,在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中肝脾兩臟都可以調(diào)節(jié)血液循環(huán)量和防止出血。肝脾兩臟在功能上的交集難以截然分開(kāi),肝脾兩臟一體是客觀存在。

原發(fā)性肝癌多由外感邪氣、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、先天不足等導(dǎo)致肝脾功能失調(diào),寒凝、氣結(jié)、毒瘀等結(jié)于腹中而成。雖然是肝臟惡性腫瘤,但是因肝脾功能失調(diào)所致,肝脾一體治療貫穿于肝癌治療的始終。

2.4 肝為氣之治 “肝為氣之治”,即肝氣在人體一身之氣的升降出入運(yùn)動(dòng)中具有治理、調(diào)節(jié)和制約的作用。通過(guò)肝氣對(duì)全身之氣、臟腑經(jīng)絡(luò)之氣、氣血津液等治理、調(diào)節(jié)和制約作用深入探討,明確肝主疏泄、調(diào)暢氣機(jī)和肝主升發(fā)、體陰用陽(yáng)的功能和特性在人體氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)中起主導(dǎo)作用[5]。劉華寶教授認(rèn)為,氣機(jī)失調(diào)是肝癌發(fā)生的首要環(huán)節(jié)和關(guān)鍵因素。肝失疏泄無(wú)以調(diào)暢氣機(jī),肝臟氣機(jī)紊亂,臟腑功能失調(diào),導(dǎo)致精血津液運(yùn)行障礙,痰飲、水濕、血瘀等濁邪隨之生成,久之不愈郁而發(fā)熱進(jìn)展為濁毒內(nèi)蘊(yùn)臟腑,反過(guò)來(lái)又加重肝體受損,如此惡性循環(huán),最終形成肝體用失調(diào)的結(jié)局。

3 肝癌的治則治法

肝癌的中醫(yī)致病因素可使氣、血、濕、熱、瘀、毒互結(jié)而成肝癌,在此基礎(chǔ)上,劉華寶教授擬定了基本的治則治法。

3.1 燮理體用

3.1.1 肝脾同調(diào),燮理陰陽(yáng) “燮理陰陽(yáng)”出自《尚書(shū)·周官》,“立太師,太傅,太保。茲惟三公,論道經(jīng)邦,燮理陰陽(yáng)”,原意是指治理國(guó)家的策略和方法。疾病治療則要求“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之,以平為期”。癌毒可致肝之陰血與陽(yáng)氣的平衡失常,國(guó)醫(yī)大師李士懋認(rèn)為,肝陽(yáng)餒弱則見(jiàn)乏力、納差、腹脹、腹瀉等臟寒證,陽(yáng)郁化火則見(jiàn)口干、口渴、吐酸、便秘等郁熱證。因此,燮理陰陽(yáng)之功效可從《內(nèi)經(jīng)》“陽(yáng)化氣,陰成形”理論考慮。陰之消潛收斂不足即是陰成形太過(guò),故而生長(zhǎng)失序形成“死肌”“惡肉”;臟腑陽(yáng)氣升發(fā)不足,痰瘀毒等病理產(chǎn)物內(nèi)生。陽(yáng)化氣不足與陰成形太過(guò)相互影響,即是陰陽(yáng)失和,進(jìn)一步加劇惡性腫瘤生長(zhǎng)。治療腫瘤的途徑是調(diào)和陰陽(yáng),使機(jī)體恢復(fù)“陽(yáng)化氣,陰成形”之平衡。劉華寶教授認(rèn)為肝癌的治療亦應(yīng)在溫補(bǔ)肝臟的基礎(chǔ)上寒溫并用,燮理陰陽(yáng)。

3.1.2 燮理氣機(jī) 氣是構(gòu)成人體的基本元素,氣化是氣、血、精、津液之間相互轉(zhuǎn)化的原動(dòng)力,肝氣的治理、調(diào)節(jié)和制約作用出現(xiàn)異常,那么氣、血、精、津液的生成輸布就會(huì)發(fā)生異常,體內(nèi)應(yīng)運(yùn)而生的就會(huì)出現(xiàn)濕、熱、瘀、毒等病理產(chǎn)物,進(jìn)而出現(xiàn)微環(huán)境失調(diào),導(dǎo)致肝癌的發(fā)生。劉師認(rèn)為氣藥主要是補(bǔ)益、調(diào)整疏通,就像用鑰匙開(kāi)鎖一樣,藥若對(duì)證,似鑰鎖相配,一撥即應(yīng);若肝氣虛損,補(bǔ)益太過(guò),用量太大,亦可造成耗損臟器氣血。因此劉師治療肝癌的處方中氣藥藥量較輕,尤其是行散之藥,劑量大多在10 g以下,看起來(lái)輕描淡寫(xiě),但輕清靈巧,常有意想不到之功[6]。

3.2 清解癌毒 《仁齋直指附遺方論》指出:“癌者顆顆累積,熱毒深藏”。明代醫(yī)家李中梓在《醫(yī)宗必讀》指出:“初者,病邪初起,正氣尚強(qiáng),邪氣尚淺,則任受攻;中者,受病漸久,邪氣較深,正氣較弱,任受且攻且補(bǔ);末者,病魔經(jīng)久,邪氣侵凌,正氣消殘,則任受補(bǔ)”。因此清解癌毒的藥物在疾病早期使用量大,更加峻猛。

劉華寶教授除使用半枝蓮、白花蛇舌草、土茯苓等解毒抗癌藥物,更擅于使用動(dòng)物類(lèi)解毒藥物全蟲(chóng)、蜈蚣、土鱉蟲(chóng)、紅豆杉、壁虎、蟾蜍,尤其擅用“五毒”。全蝎辛,平,有毒,歸肝經(jīng)。主要攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛,現(xiàn)代藥理研究表明其不僅對(duì)人肝癌細(xì)胞的生長(zhǎng)均有較高的抑制作用,還能提高機(jī)體自身的免疫功能。蜈蚣為常用藥材,性溫,味辛,有毒,具有息風(fēng)鎮(zhèn)痙、攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛之功能,在臨床上多用于治療肝癌等多種癌癥。蟾酥性味甘辛、溫、有毒,具有破瘕結(jié)、行水氣、解毒、殺蟲(chóng)、定痛的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,其具有強(qiáng)心、抗腫瘤、局麻、鎮(zhèn)痛、抗炎等多種作用。蟾酥一般副作用較大,主要是嘔吐、腹瀉,個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)心律失常等不良反應(yīng),一般在使用時(shí)從小劑量開(kāi)始。壁虎,性味咸,寒,有小毒,祛風(fēng)定驚,散結(jié)解毒?！侗静輩R言》:“病后血虛氣弱,非關(guān)風(fēng)痰風(fēng)毒所感者,宜斟酌用之”。有多項(xiàng)藥理研究結(jié)果與臨床實(shí)踐證實(shí),壁虎具有良好的抗腫瘤功能。金錢(qián)白花蛇,味甘、咸,性溫,有毒,祛風(fēng)通絡(luò),定驚止痙。蘄蛇性味甘、咸,溫,有毒,歸肝經(jīng),具有祛風(fēng)濕、散風(fēng)寒、舒筋活絡(luò)等藥效。這些動(dòng)物類(lèi)藥物都具有一定的毒性,長(zhǎng)期應(yīng)用恐出現(xiàn)蓄積效應(yīng),在治療過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者肝腎功能變化,同時(shí)根據(jù)患者的證候調(diào)整劑量。

3.3 和絡(luò)逐瘀 肝癌在中醫(yī)屬于“積聚”范疇,其基本病機(jī)為氣機(jī)阻滯,瘀血內(nèi)結(jié)。本病初起,氣滯血瘀,邪氣壅實(shí),正氣未虛,病理性質(zhì)多屬實(shí);積聚日久,病勢(shì)較深,正氣耗傷,可轉(zhuǎn)為虛實(shí)夾雜之證。病至后期,氣血衰少,體質(zhì)羸弱,則以正虛為主。對(duì)于病因古代無(wú)“嗜肝病毒”和“免疫損傷”之認(rèn)識(shí),但從辨證角度考慮,在這些因素上發(fā)展起來(lái)的肝癌多有“虛”“瘀”夾雜之特點(diǎn),需要在對(duì)因治療的同時(shí)兼顧到“久病必虛”和“久病必瘀”,權(quán)衡“補(bǔ)虛”和“化瘀”的比例。從病機(jī)來(lái)看,和絡(luò)逐瘀貫穿肝癌的治療。劉師對(duì)于瘀血分為輕中重三度,化積從輕中重三劑。瘀血輕癥,常予蘇木、瞿麥、桃仁、丹參、雞血藤、土鱉蟲(chóng)等;軟肝湯為化瘀中劑,方用生大黃、桃仁、土元、 丹參、甲珠、鱉甲、黃芪、白術(shù)、黨參;瘀血重癥者,可予化瘀重劑如三棱、莪術(shù)、水蛭、蠐螬等[7]。但不同于肝硬化的治療,因恐導(dǎo)致化瘀藥物邪毒擴(kuò)散,因此在肝癌治療過(guò)程中扶正尤為重要。運(yùn)用五行制化補(bǔ)益臟腑精氣,用藥上注重“先安未受邪之地”,預(yù)防“母病及子,子盜母氣”癌毒擴(kuò)展,配合解毒抗癌藥物,既能攻堅(jiān)破積,又能預(yù)防轉(zhuǎn)移。

總之,劉華寶教授認(rèn)為癌毒初生、癌毒長(zhǎng)成是肝癌的致病特點(diǎn),臨證以燮理體用、清解癌毒、和絡(luò)逐瘀為中醫(yī)治則,體現(xiàn)出整體辨證、局部辨病、精準(zhǔn)辨藥的治療肝癌的特點(diǎn)。