眭冬蕾

荊防敗毒散為古代常用方,版本較多,《中醫(yī)方劑大辭典》[1]中記載名為“荊防敗毒散”的方劑共19首。筆者通過(guò)比對(duì),發(fā)現(xiàn)其中核心藥物較為固定,根據(jù)藥物使用頻次,依次為荊芥、防風(fēng)、甘草、羌活、獨(dú)活、桔梗、川芎、前胡、枳殼、茯苓、柴胡、薄荷、連翹、金銀花等,其中前11味藥物與張時(shí)徹的《攝生眾妙方》[2]中的方子組成相同。故本文所選荊防敗毒散為出自明代張時(shí)徹的《攝生眾妙方》,由柴胡、前胡、羌活、獨(dú)活、茯苓、荊芥、防風(fēng)、川芎、枳殼、桔梗、甘草共11味中藥組成。

筆者在基層醫(yī)院工作多年,日常工作中此方使用較多,尤其應(yīng)用于治療皮膚病方面?，F(xiàn)筆者基于藥證原則來(lái)解讀此方方證,并總結(jié)具體方證特點(diǎn)。同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)案,來(lái)探討荊防敗毒散在各種皮膚疾病中的運(yùn)用特點(diǎn),供同道參考。

1 基于藥證解讀荊防敗毒散方證

藥證是構(gòu)成方證的基礎(chǔ)[3],鑒于原方條文簡(jiǎn)單,筆者認(rèn)為可以通過(guò)藥證來(lái)完善荊防敗毒散的方證。

方中荊芥、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活四味藥共奏祛風(fēng)解表散寒、除濕止痛之功。四味祛風(fēng)藥大體功能相近,提示此方治療多為風(fēng)寒表濕證,具體可表現(xiàn)在患者皮損表現(xiàn)不以明顯色紅、膿皰等血熱、熱毒型為主,平素容易怕風(fēng)怕冷,或有關(guān)節(jié)肌肉酸痛,或全身僵硬沉重感,或稍有疲勞感,這種關(guān)節(jié)酸痛、僵硬沉重、疲勞感等在活動(dòng)后會(huì)減輕或消失,舌質(zhì)淡紅或暗紅,舌苔偏膩,脈浮滑或脈浮。柴胡、甘草主治往來(lái)寒熱、胸脅苦滿,黃煌教授[3]曾經(jīng)指出小柴胡湯加減法甚多,但方中柴胡甘草兩味藥不可去,可見此為少陽(yáng)病代表方小柴胡湯的核心。桔梗主治宣肺,利咽,祛痰,排膿。前胡降氣化痰、疏散風(fēng)熱,用于痰熱咳喘;兩藥一升一降,加強(qiáng)了祛風(fēng)藥在皮膚疾病中的理氣祛濕作用。茯苓主治眩悸、口渴而小便不利,黃煌教授[3]指出使用茯苓須見“茯苓舌”,主要表現(xiàn)為舌體多胖大,邊有齒痕,舌面較濕潤(rùn),此處配伍祛風(fēng)藥加強(qiáng)祛濕之功。川芎可用于多種疼痛,如頭痛、風(fēng)濕痹痛等。李東垣言:“頭痛須用川芎”,提示此方證可兼治痛證。枳殼可寬中理氣、行滯消脹。兩藥共用,行氣止痛,提示此方證可伴有疼痛。

綜上所述,從藥證原則,筆者總結(jié)荊防敗毒散基本方證為:患者形體可能較胖,皮損表現(xiàn)不是明顯色紅、膿皰等血熱、熱毒型,平素咽中有痰,口不多飲,怕風(fēng)怕冷,或有關(guān)節(jié)酸痛,或全身僵硬沉重感,或稍有疲勞感,這種關(guān)節(jié)酸痛、僵硬沉重、疲勞感等在活動(dòng)后會(huì)減輕或消失,大便時(shí)不成形,舌質(zhì)淡紅或暗紅,舌苔偏膩,舌體偏胖,或舌邊有齒痕,脈浮滑或脈浮。

2 皮膚科的具體應(yīng)用

《攝生眾妙方》[2]中荊防敗毒散主治:“一切瘡瘍,時(shí)毒,腫痛,發(fā)熱”“瘡腫初起”等皮膚外科疾病,筆者認(rèn)為可以將其看成是現(xiàn)代將此方應(yīng)用于皮膚疾病的理論基礎(chǔ)。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)此方在皮膚疾病中應(yīng)用非常廣泛,臨床只要整體方證相應(yīng),不管局部皮疹如何,或通過(guò)適當(dāng)加減,在治療過(guò)敏性皮炎、蕁麻疹、痤瘡等諸多皮膚疾病時(shí),均有使用機(jī)會(huì)。

2.1 慢性蕁麻疹蕁麻疹發(fā)病多樣,病因病機(jī)復(fù)雜,但總的來(lái)說(shuō)與風(fēng)邪關(guān)系密切[4],由于太陽(yáng)表虛,風(fēng)邪乘虛外襲,致機(jī)體營(yíng)衛(wèi)失調(diào),風(fēng)邪郁于皮毛腠理而發(fā)。蕁麻疹發(fā)作時(shí)風(fēng)團(tuán)鮮紅,捫之灼熱,瘙癢劇烈,多呈熱象,但并非所有蕁麻疹均屬熱證。對(duì)于外感風(fēng)寒所致的蕁麻疹,治法應(yīng)以疏散風(fēng)寒、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為主。田運(yùn)培[5]在治療蕁麻疹時(shí)對(duì)表現(xiàn)為右手寸口脈浮而緊之病證,運(yùn)用荊防敗毒散,多取效驗(yàn)。

典型醫(yī)案:劉某某,男,35歲。2022年5月24日初診。主訴:風(fēng)團(tuán)瘙癢反復(fù)發(fā)作10余年?；颊呤嗄昵笆秤煤ｕr過(guò)量后出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)瘙癢,予抗過(guò)敏治療后好轉(zhuǎn),其后身起風(fēng)團(tuán)瘙癢反復(fù)發(fā)作,曾多方醫(yī)治,目前長(zhǎng)期服用西替利嗪,停藥即發(fā),以上半身為主。近日發(fā)作頻繁,不能吹風(fēng),容易汗出,渾身乏力?？诟刹幌诧嬎Ｗ杂X口臭。患者形體偏壯實(shí),舌質(zhì)淡紅,舌體偏胖,苔白膩。脈浮滑。西醫(yī)診斷:慢性蕁麻疹。中醫(yī)診斷:癮疹。四診合參,此為表虛夾濕,方用荊防敗毒散合用玉屏風(fēng)散加減。擬方:荊芥10 g,防風(fēng)6 g,羌活6 g,柴胡10 g,茯苓10 g,桔梗10 g,川芎10 g,枳殼10 g,黃芪10 g,白術(shù)10 g,連翹10 g,薏苡仁10 g,路路通10 g。14劑。水煎服,每日1劑,分2次服用。2022年6月7日二診:患者服藥半個(gè)月,現(xiàn)疲勞乏力改善,近日已減少使用抗過(guò)敏藥,不食用海鮮、少吹風(fēng),蕁麻疹已基本不發(fā)作。續(xù)服14劑。服法同上。6月24日三診:基本停用抗過(guò)敏藥,近日食用海鮮后發(fā)作1次,其他時(shí)間均未發(fā)作,現(xiàn)已可直接吹風(fēng)。上方續(xù)服14劑。7月29日四診:近日少量食用辛辣食品、海鮮,蕁麻疹均未發(fā)作,可以吹風(fēng)、吹空調(diào),精神佳。后隨訪得之,患者現(xiàn)吹空調(diào)、進(jìn)食海鮮,蕁麻疹一直未發(fā)作。

按語(yǔ):此例患者表現(xiàn)不能吹風(fēng),舌質(zhì)淡紅,苔白膩,證屬表虛夾濕,故用荊防敗毒散解表散寒祛濕;因患者表虛明顯,故又合用玉屏風(fēng)益氣固表;加用路路通一味,對(duì)蕁麻疹之瘙癢常有佳效。臨床使用此方治療蕁麻疹時(shí),對(duì)于風(fēng)團(tuán)皮疹顏色不是很紅,怕風(fēng)怕冷較明顯,全身有肌肉酸痛等寒濕在表者,效果較佳,通?？杉佑寐仿吠?此藥對(duì)癮疹疥癬之瘙癢常有佳效;若風(fēng)團(tuán)瘙癢明顯,表閉汗不出者,可加麻黃、桂枝增強(qiáng)發(fā)表之功;若動(dòng)輒汗出,表虛明顯,可合用玉屏風(fēng)散補(bǔ)氣固表;若常規(guī)方法不能奏效,可加用僵蠶、蟬蛻等動(dòng)物藥加強(qiáng)止癢之效,但此類藥物本身也容易引起過(guò)敏,臨床治療當(dāng)需注意。

2.2 痤瘡痤瘡是常見的病癥,雖為小恙,但若發(fā)作嚴(yán)重,或反復(fù)發(fā)作,都會(huì)給患者帶來(lái)很大的心理壓力。痤瘡又稱肺風(fēng)粉刺,傳統(tǒng)治療多清瀉肺胃風(fēng)熱。徐景娜等[6]運(yùn)用此方治療痤瘡,提出患者應(yīng)無(wú)明顯熱毒癥狀,皮疹也不表現(xiàn)為血熱、熱毒型皮損,但還應(yīng)加入清熱解毒藥物以增強(qiáng)療效。

典型醫(yī)案:施某某,女,35歲。2022年10月21日初診。主訴:面部皮疹反復(fù)發(fā)作近1年。患者近1年來(lái)面部皮疹反復(fù)發(fā)作,曾多處就診,使用過(guò)甲硝唑凝膠、夫西地酸等外涂,也曾口服過(guò)米諾環(huán)素抗炎治療,但使用時(shí)有效果,停用后即發(fā)?，F(xiàn)皮疹主要集中在額頭、面頰兩側(cè)、下頜處,皮疹顏色暗紅,局部伴有囊腫、膿皰、白色丘疹。患者體型稍偏胖,面色稍暗,精神欠佳,平素怕冷怕風(fēng),月經(jīng)周期尚準(zhǔn),經(jīng)期易煩躁,此時(shí)月經(jīng)即將來(lái)潮,面部皮疹加重,乳房脹痛,口干但飲水不多,大便時(shí)不成形。舌質(zhì)稍紅,苔薄白膩,脈弦有力。西醫(yī)診斷:痤瘡。中醫(yī)診斷:粉刺病。四診合參,辨為風(fēng)寒濕痹,郁于體表。治當(dāng)祛風(fēng)除濕,方予荊防敗毒散加減,藥用如下:荊芥10 g,防風(fēng)10 g,羌活10 g,前胡10 g,柴胡10 g,茯苓10 g,川芎10 g,桔梗10 g,枳殼10 g,白芍10 g,金銀花10 g,連翹10 g,甘草6 g,薏苡仁15 g。7劑。水煎服,每日1劑,早晚飯后1 h服用。并囑患者忌飲食辛辣、生冷,忌熬夜等。2022年10月29日二診:患者10月27日月經(jīng)來(lái)潮,本次月經(jīng)來(lái)潮前皮疹未加重,甚至局部皮疹減輕,膿包減少,乳房脹痛也緩解。舌苔白膩明顯變薄。囑患者續(xù)服上方7劑。11月2日三診:患者皮疹明顯減退,未見新發(fā)皮疹,膿包、白色丘疹等均明顯緩解。其后以此方續(xù)服1月,皮疹基本消退,后改用每次經(jīng)前服用1周,堅(jiān)持治療半年余后停藥,隨診痤瘡未反復(fù)。

按語(yǔ):此例患者體型偏胖、舌苔薄白膩、口干但不欲飲水、大便時(shí)不成形等,均提示患者為痰濕體質(zhì),加之患者平素怕風(fēng)怕冷、面色暗,故考慮為寒濕郁于體表,選用荊防敗毒散祛風(fēng)解表,散寒除濕,同時(shí)加入金銀花、連翹增強(qiáng)清熱解毒之功。臨床痤瘡久治不愈,當(dāng)分寒熱虛實(shí)。此方治療痤瘡,實(shí)者寒者為多,此類型不可一味清熱解毒?；颊咂剿靥禎褫^重,可有肌肉酸痛、畏寒怕冷等全身表現(xiàn),或局部皮疹表現(xiàn)無(wú)明顯熱象,舌苔當(dāng)白膩為多。如患者整體表現(xiàn)符合荊防敗毒散方證,即使局部皮疹色紅,熱象較重,臨床也可用此方來(lái)調(diào)整整體,同時(shí)加用連翹、蒲公英、薏苡仁等清熱散結(jié)消腫,以達(dá)到治療效果。

2.3 過(guò)敏性皮炎過(guò)敏性皮炎在臨床上容易反復(fù)發(fā)作,屬于較難治愈的疾病之一,其瘙癢和皮損會(huì)嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。其發(fā)病主要原因是風(fēng)濕邪氣侵入人體,浸淫血脈,內(nèi)不得疏泄,外不得透達(dá),郁結(jié)于患者皮膚,出現(xiàn)瘙癢和皮損。

典型醫(yī)案:潘某某,男,49歲。2023年2月14日初診。主訴:雙手、雙下肢皮膚瘙癢伴皮疹反復(fù)發(fā)作2年余?；颊哂心I衰病史,目前腎透析已10年,體型稍胖,面色暗,雙手、雙足、雙下肢散在皮疹,伴有水皰、丘疹、瘙癢,皮疹色紅。多處診治,外院診斷過(guò)敏性皮炎,長(zhǎng)期服用抗過(guò)敏藥。皮疹遇熱以后加重,腳酸,下肢時(shí)有抽筋。長(zhǎng)期抽煙,2 d/包。舌質(zhì)暗紅,舌苔黃厚膩,脈弱。西醫(yī)診斷:過(guò)敏性皮炎。中醫(yī)診斷:風(fēng)瘙癢。辨證:濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。治當(dāng)清熱利濕止癢,方用四妙散加減。擬方:蒼術(shù)10 g,薏苡仁30 g,懷牛膝10 g,粉萆薢15 g,黃柏6 g,地膚子15 g,土茯苓15 g,白鮮皮15 g,陳皮10 g,紫草5 g。14劑,用水煎服,分2次服用。2023年3月1日二診:患者訴近日血壓偏高,170/100 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)左右,下肢瘙癢明顯減輕,其余部位仍瘙癢明顯,皮疹未退,仍有水皰,下肢抽筋未發(fā)。舌質(zhì)暗淡,舌苔白厚膩,脈弱?；颊呦陆?jié)駸釙和?體內(nèi)寒濕郁于體表,改用荊防敗毒散加減,用藥如下:荊芥10 g,防風(fēng)6 g,羌活6 g,獨(dú)活10 g,前胡10 g,柴胡10 g,茯苓10 g,枳殼6 g,川芎10 g,桔梗6 g,懷牛膝10 g,蒼術(shù)10 g,薏苡仁10 g,地膚子10 g。14劑,用法同上。3月15日三診:近日血壓已平穩(wěn),皮膚瘙癢明顯減輕,水皰、丘疹均明顯緩解,部分消失遺留疤痕,舌質(zhì)暗淡,舌苔仍少許白膩,脈弱。其后上方繼續(xù)鞏固治療2個(gè)月之久,后該患者前來(lái)訴瘙癢皮疹一直未發(fā),遂停藥。

按語(yǔ):此例患者腎功能衰竭,長(zhǎng)期腎臟透析,加之長(zhǎng)期抽煙,濕氣橫生,體型偏胖,舌苔黃厚膩,皮疹色紅,一開始就診時(shí)表現(xiàn)為明顯的里濕熱較重,故先用四妙散清熱利濕,二診時(shí)濕熱暫除,寒濕之象開始顯現(xiàn),郁于體表,故改用荊防敗毒散與四妙散合方解表祛風(fēng)除濕,并加用地膚子、土茯苓增強(qiáng)清熱利濕之功,終獲良效。臨床使用此方見患者全身寒濕證較明顯,舌苔白膩,可有全身肌肉酸疼、大便不成形等表現(xiàn)。治療當(dāng)用此方祛風(fēng)散寒除濕,從而達(dá)到治療效果。周寶寬等[7]使用此方治療過(guò)敏性皮炎病證屬外感風(fēng)寒濕邪者,常獲良效,對(duì)于濕熱證較重的患者,去掉羌活、獨(dú)活仍可使用。

2.4 帶狀皰疹帶狀皰疹初起,常現(xiàn)惡寒發(fā)熱等表證,邪在表者,宜先解表。臨床上見帶狀皰疹初起,伴有全身惡寒、輕度發(fā)熱、疹出不暢,全身可有關(guān)節(jié)肌肉酸痛,舌苔白膩等寒濕在表之象,可用此方治療,起到縮短病程,減少后遺癥之效。黃有龍[8]使用此方加減治療帶狀皰疹,適用于寒濕陰氣被真陽(yáng)外溢于皮膚,表現(xiàn)大多為皰疹型,共32例,總有效率在97%以上。如帶狀皰疹水皰明顯,此方也可合用五苓散溫陽(yáng)化飲利水。

2.5 皮膚瘙癢癥皮膚瘙癢癥是一種單純以皮膚瘙癢為主要表現(xiàn)而無(wú)其他皮損的皮膚病,多見于老年的皮膚干燥患者。老年人皮膚枯燥多為氣血不能濡養(yǎng)肌膚所致,但部分患者經(jīng)常規(guī)滋陰養(yǎng)血治療無(wú)效,如患者伴有肌肉酸痛,怕冷怕風(fēng),舌體胖大等全身寒濕在表之象,此時(shí)用此方散寒祛濕解表,?？色@良效。因?yàn)闅庋粯s肌膚可致皮膚枯燥瘙癢,寒濕在表、水飲內(nèi)停也可導(dǎo)致皮膚失養(yǎng)而致瘙癢。孫利方等[9]使用此方治療老年皮膚瘙癢,輕者用此方去獨(dú)活、枳殼,加生地黃、當(dāng)歸尾、玄參;奇癢者加全蝎、蜈蚣、蟬蛻;皮屑多者加玄參、麥冬、阿膠、何首烏等以滋養(yǎng)陰血。此加減方法可供臨床參考使用。

2.6 扁平疣臨床很多扁平疣患者經(jīng)蒲公英、薏苡仁、板藍(lán)根、馬齒莧等大量清熱解毒抗病毒藥物治療后仍經(jīng)年不愈,若患者現(xiàn)全身酸痛、怕冷怕風(fēng),全身僵硬沉重,舌體胖大,脈滑等一派寒濕在表之象,當(dāng)從整體出發(fā),使用此方解表散寒除濕,可有奇效。羅齊民等[10]臨床應(yīng)用荊防敗毒散加蒼術(shù)治療扁平疣45例,堅(jiān)持一病一方不辨證,不增減藥物,痊愈率達(dá)到91.1%。若疣體較大,患者怕冷更甚,整體更虛,臨床可合用真武湯扶陽(yáng)化飲。

2.7 濕疹很多頑固性濕疹患者前期多運(yùn)用大量苦寒之品,致皮疹遷延不愈。此方對(duì)于滲出型濕疹應(yīng)用較多,臨床患者可現(xiàn)局部滲出較多,伴有水皰、瘙癢、皮疹等,整體可見全身酸痛,舌苔白,舌體胖等寒濕郁表之象,可用此方加土茯苓、白鮮皮等加強(qiáng)利濕止癢之功;若濕疹遷延難愈,局部水皰流水,下肢水腫等太陽(yáng)表虛水飲證較重可合用黃芪防己湯;若患者水飲更盛,渾身怕冷明顯,則需合用真武湯類方扶陽(yáng)化飲。

3 結(jié)語(yǔ)

荊防敗毒散是筆者臨床用來(lái)治療皮膚病的常用方。筆者體會(huì)到,皮膚病雖表現(xiàn)多種多樣,但臨床只要見到風(fēng)寒濕郁于肌表證:患者形體可能較胖,皮損表現(xiàn)不是明顯色紅、膿皰等血熱、熱毒型,平素容易咽中有痰,口不多飲,容易怕風(fēng)怕冷,或有關(guān)節(jié)酸痛,或全身僵硬沉重感,或稍有疲勞感,這種關(guān)節(jié)酸痛、僵硬沉重、疲勞感等在活動(dòng)后會(huì)減輕或消失,大便時(shí)不成形,舌質(zhì)淡紅或暗紅,舌苔偏膩,舌體偏胖,或舌邊有齒痕,脈浮滑或脈浮者,均可考慮使用本方。

“治外必本之內(nèi),知其內(nèi)以求其外”,外在的皮損表現(xiàn)與內(nèi)在的臟腑功能有著緊密聯(lián)系,所以在臨床實(shí)際診治中,當(dāng)從整體出發(fā),將患者整體癥狀與局部皮損、內(nèi)在與外在表現(xiàn)相結(jié)合,做到方證相應(yīng),這樣方能取得良效。