劉麗梅，王瑞海，陳 琳，柏 冬，牛燕梅

（中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所 中醫(yī)方證研究中心，北京 100700）

1 方證中“方”的概念范疇

1.1 “方”的概念

方證研究中的“方”即方劑，它包含“方”和“劑”兩個層面的含義，方即醫(yī)方，劑指調(diào)配、調(diào)劑，包括劑型和用法用量。方劑是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，通過辨證審因來確立治法，選擇適宜的藥物，按照組方原則合理配伍，并酌定藥味用量、用法而成的用藥形式。

1.2 “方”的概念范疇

對方證研究中“方”這一概念的理解學(xué)者們的認識是基本一致的。方劑具備作用性質(zhì)（溫清補瀉）、作用部位（表里上下）、作用力度（強弱）、作用緩峻及趨勢（升提、降逆、發(fā)散、內(nèi)收）4個基本要素［1］。

2 方證中“證”的概念范疇

2.1 “證”的概念

方證研究中的“證”即為證候，是在疾病發(fā)生和演變過程中某階段機體狀態(tài)的本質(zhì)反映，它以相應(yīng)的癥、舌、脈、形、色、神而表現(xiàn)出來，不同程度地揭示病因、病機、病位、病勢以及正邪雙方的力量對比，是對疾病所處一定階段的病機概括。

2.2 “證”概念范疇

對方證研究中“證”這一概念的理解學(xué)者們認識雖然不完全一致，但從不同角度對“證”進行了闡述。從組成來看，證由癥狀、體征和客觀指標三方面內(nèi)容構(gòu)成［2］；從層次來分，證分為主證、兼證、變證、夾雜證4個層次，其中主證在證候中居主導(dǎo)地位［3］；證具備病性（寒熱虛實）、病位（表里上下）、病情（輕重）和病勢（緩急、上逆、下陷、外脫、內(nèi)陷）4個基本要素［1］，它具有整體性、復(fù)雜性、模糊性、恒動轉(zhuǎn)移性、隱匿性和相關(guān)性等特性［4］，是一個非線性的“內(nèi)實外虛”、“動態(tài)時空”和“多維界面”的復(fù)雜巨系統(tǒng)［5］。中醫(yī)方證現(xiàn)代研究在多數(shù)情況下的方證之“證”是指“病機”［6］。

3 “方證”的概念范疇

3.1 “方證”的概念

在“方證”概念中，方即方劑，證，即證候，證候以方劑命名，就是方證［7］。方證是應(yīng)用某一方劑的臨床指征或標準，是方劑的主治病證。

3.2 “方證”的概念范疇

對方證研究中“方證”概念本身的理解學(xué)者們的認識是一致的，證以方名即為方證。有的學(xué)者對方證的內(nèi)涵外延提出了獨到的見解，這便于從不同角度、不同層次對“方證”加以理解。

3.2.1 方證學(xué) 有學(xué)者提出了方證學(xué)的概念，方證學(xué)就是研究以方應(yīng)證、方證間關(guān)系以及方證的本質(zhì)、屬性、內(nèi)涵、外延等相關(guān)知識的學(xué)問。就方證學(xué)的內(nèi)涵講，主要在于揭示方與證本身的實質(zhì)涵義［8］。

筆者認為，方證學(xué)概念的提出有利于從專業(yè)學(xué)科的角度開展對方證的研究，以提高方證在臨床的應(yīng)用，在揭示“方”、“證”本質(zhì)研究的同時，更應(yīng)關(guān)注“以方應(yīng)證”的機制和隨證加減的方劑變化規(guī)律。

3.2.2 方證的內(nèi)涵和外延 有學(xué)者提出，方證的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和方證的外在變化兩個概念：①方證的內(nèi)部結(jié)構(gòu)是由證象（臨床表現(xiàn)）、證質(zhì)（病因病機）、證治（治則治法）、證方（方劑藥物）4個要素構(gòu)成的。這4個要素分又為2組，第1組是證象與證質(zhì)，證象是證質(zhì)的外在表現(xiàn)，而證質(zhì)是證象的內(nèi)在本質(zhì)；第2組是證治與證方，證治是對證方的指導(dǎo)原則，而證方是對證治的具體實施；②方證的外在變化是指1個方證運動和發(fā)展的變化，即由1個方證發(fā)展變化成為另一個方證，或這一類方證發(fā)展變化成為另一類方證，從而了解這一方證與另一方證、這一類方證與另一類方證之間的關(guān)系。方證變化的內(nèi)容分為主治證、適宜證、禁忌證、兼夾證、變化證、壞病證、類似證等7個層次，方證的層次關(guān)系表現(xiàn)在其主治證、適宜證、兼夾證、變化證、壞病證有遞變性質(zhì)。主治證是方證的主證或典型證；適宜證是方證的非典型證，它有可能是主治證的前驅(qū)證，亦可能是主治證的發(fā)展證。而禁忌證雖然是主治證的否定證，但有可能是兼夾證、變化證、壞病證的適宜證。類似證是主治證、適宜證、兼夾證的形似證，但很有可能就是變化證或壞病證［7］。

筆者認為，方證的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和方證的外在變化兩個概念的提出對方證的內(nèi)涵和外延闡述得非常清楚。證象與證質(zhì)是醫(yī)生對“證”的認識與判斷，這一過程即為“辨證”，屬于認識論的范疇；證治與證方是醫(yī)生對“證”的處理方法，這一過程即為“施治”，屬于方法論的范疇。方證的四要素是醫(yī)生對證的認識與處理的高度統(tǒng)一，體現(xiàn)了中醫(yī)理、法、方、藥貫穿一致的獨特性，故此方證是辨證論治的重要環(huán)節(jié)。在方證變化的7個層次中，通過對主治證、適宜證、兼夾證、變化證、壞病證遞變的分析，使方證可能的變化一目了然，便于掌握方證變化規(guī)律，正確診斷疾病。

3.2.3 方證的研究內(nèi)容 筆者認為，方證涉及方劑與證候，其研究主要內(nèi)容有這樣幾個內(nèi)容：①揭示方與證的內(nèi)涵、實質(zhì)。在方證體系中，方證的核心是“證”，而發(fā)揮功效的物質(zhì)基礎(chǔ)是“方”，所以，證實質(zhì)的研究、方劑物質(zhì)基礎(chǔ)研究均是方證研究的重要內(nèi)容；②方證的關(guān)鍵是方證對應(yīng)，臨床療效取決于方證的對應(yīng)程度，所以方證對應(yīng)機理是方證研究的又一重要內(nèi)容；③方證體系特征是病下系證、證下系方，方隨證出，故隨證加減方劑配伍規(guī)律也是方證研究的重要內(nèi)容。

4 方證對應(yīng)、方證相應(yīng)、方證相關(guān)的概念范疇

4.1 方證對應(yīng)、方證相應(yīng)、方證相關(guān)概念的理解

“方證對應(yīng)”這一概念，有學(xué)者稱之為“方證相應(yīng)”，有學(xué)者闡述應(yīng)理解為“方證相關(guān)”，其內(nèi)涵和外延主要有以下幾個方面含義。

“方證對應(yīng)”指的是一個方劑的功效和方劑內(nèi)的藥味及其配伍關(guān)系與其所對應(yīng)的“證”之間存在著高度的統(tǒng)一性和針對性，即解決問題的方法“方”與矛盾問題“證”之間的高度一致性［9］?！胺阶C對應(yīng)”也有學(xué)者也稱之為“方證相應(yīng)”，一種解釋是指方劑的主治病證范疇及該方組方之理法與病人所表現(xiàn)出來的主要病證或病機相符合［10］。一種解釋是指方劑所體現(xiàn)的治法與其所治之病的主要病機相對應(yīng)［1］。

筆者認為，上面給出的這3種定義其含義基本是一致的。定義的前半部分“方劑的功效和方劑內(nèi)的藥味及其配伍關(guān)系”、“方劑的主治病證范疇及該方組方之理法”、“方劑所體現(xiàn)的治法”要表達的內(nèi)涵是一致的，“方劑的主治病證范疇”也就是方劑的作用所能達到的“功效”，而“方劑的功效”體現(xiàn)的是方劑的“治法”，它們所表達的內(nèi)涵是一致的；定義的后半部分“證”、“主要病證或病機”、“主要病機”內(nèi)涵基本一致的，因為“證”揭示了病因、病機、病位、病勢等，主要是“對疾病所處的一定階段的病機概括”，所以表達的內(nèi)涵相符合，只是概括的外延的稍有所不同。

有學(xué)者認為，高度對應(yīng)于特定證的方劑只是理想中的，臨床上可用于治療某一病證的方劑常有多首，這些有效方劑實際上可能更多地表現(xiàn)為方劑與病證之間不同程度的對應(yīng)關(guān)系。因此，將方證間不同程度的對應(yīng)性表述為“方證相關(guān)性”可能更具有邏輯概括性?！胺阶C相關(guān)”是指一個方劑內(nèi)的藥味及其配伍關(guān)系與其針對的病證病機或病理環(huán)節(jié)之間具有高度相關(guān)性或針對性［11］。

筆者認為，將方證辨證中方和證的關(guān)系稱作“方證對應(yīng)/方證相對”還是“方證相關(guān)”應(yīng)該從兩個方面來看。一方面，“方”和“證”可以達到高度的統(tǒng)一性和針對性。因為“證”是“對一定階段的病機概括”，此階段“證”是相對穩(wěn)定的，那么總能有1個方劑所體現(xiàn)的治法與其所治之病的主要病機相對應(yīng)，是否能達到“高度的統(tǒng)一性和針對性”主要看醫(yī)者的醫(yī)術(shù)，關(guān)鍵辨證要準，辨證正確即可達到“方證對應(yīng)/方證相對”。另一方面，“方證相關(guān)性”也有道理，因為“證”具有恒動轉(zhuǎn)移的特性，它不是靜止不變的，“證”隨著病情的不斷發(fā)展，可表現(xiàn)為不同方劑與病證之間不同程度的對應(yīng)關(guān)系，即所說的“方證相關(guān)”。

4.2 “方證對應(yīng)”的概念范疇

4.2.1 “方證對應(yīng)”的內(nèi)涵 ①方證對應(yīng)是方劑與主證相對應(yīng)。主證得以解決，對附屬于主證的兼證、變證、夾雜證也就自然迎刃而解［10］；②方證對應(yīng)是指證不變方亦不變，方隨證變，隨證加減［10］；③方證對應(yīng)是方證間病勢、病位、病情、病性相對應(yīng)。一是方劑的作用性質(zhì)與疾病的病性相對應(yīng)；二是方劑的藥勢與疾病的病勢相對應(yīng)；三是方劑的藥力與疾病的病情相對應(yīng)；四是方劑的作用定位與疾病的病位相對應(yīng)［1］；④方證對應(yīng)是一個動態(tài)對應(yīng)。藥物進入人體后，證對方有親和、選擇作用，方作用于證，使證遞減與轉(zhuǎn)化，方的利用率發(fā)生變化，此時方證之間就產(chǎn)生一定差距，由對應(yīng)到不對應(yīng)或?qū)?yīng)程度較差［10］；⑤方證對應(yīng)中方劑是有證而為，無證而不為。對證治療時，才能體現(xiàn)藥物的治療作用，不對證治療或機體處于非證候狀態(tài)時，則治療作用不明顯［10］；⑥方證對應(yīng)不僅可一方與一證相對應(yīng)，也指一方與多證相對應(yīng)。方劑由藥物組成，一種藥物在同一首方中，可取其某一種功效對應(yīng)相關(guān)的疾病，由于同一藥物的其他組分尚具備另外的功效，故本方還能對應(yīng)另一種疾病。一方多證是以方中藥物具有多層次、多方位的作用特點為基礎(chǔ)，其在不同環(huán)境中有不同功效［10］。

4.2.2 “方證對應(yīng)”的外延 ①方證對應(yīng)與臨床療效。方證對應(yīng)體現(xiàn)在對證用方上，有是證用是方，所以每一種病證肯定有一個最佳方劑，如此則體現(xiàn)方與證相對應(yīng)，證與治相對應(yīng)，理法方藥環(huán)環(huán)相扣且對應(yīng)；②方證對應(yīng)與方劑配伍規(guī)律：方隨證出，方因證變，因證變化而藥物組成變化是方證對應(yīng)的一般規(guī)律；③方證對應(yīng)重在闡明方證關(guān)系。既然方證的關(guān)鍵是方證對應(yīng)，臨床療效取決于方證的對應(yīng)程度，那么方證之間必然存在一種特殊的對應(yīng)關(guān)系，闡明這種特殊對應(yīng)機理是方證研究深化的關(guān)鍵［2］。

4.2.3 方證關(guān)系的特殊形式 方證關(guān)系中有“一方多證”和“一證多方”的特殊形式，有學(xué)者認為“一方多證”和“一證多方”現(xiàn)象提示中醫(yī)方證關(guān)系可能并不是人們通常所理解的“一方一證”或所謂的“牢固的對應(yīng)關(guān)系，而是方與證之間的適配性或關(guān)聯(lián)性，即“方證相關(guān)”［11］。

筆者認為，對“一方多證”和“一證多方”的現(xiàn)象可以這樣理解。對于同一病證，不同的醫(yī)生在辨證相同、治法相同的情況下，由于用藥習(xí)慣的不同，可能會出現(xiàn)治療同一病證的多個方劑，雖然這些方劑的組成不同，但方劑是治法的體現(xiàn)，所以這些方劑的功用與該病的治法是相同的，即出現(xiàn)“一證多方”的現(xiàn)象。至于“一方多證”則體現(xiàn)的是“方證相關(guān)性”，即一個方劑與不同的病證之間存在著不同程度的對應(yīng)關(guān)系，此時的“方”和“證”之間可能不能全部體現(xiàn)出“高度的統(tǒng)一性和針對性”，只能是不同程度的對應(yīng)。如經(jīng)典方劑烏梅丸在臨床可治療數(shù)十種現(xiàn)代疾病，根據(jù)臨床證候的不同，烏梅丸對有的病證的治療可以達到“方證對應(yīng)”的狀態(tài)，對有的病證的治療僅達到“方證相關(guān)”的狀態(tài)，即出現(xiàn)“一方多證”現(xiàn)象。

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