林燕玉 陳 鑒 楊正寧 黃銘涵 柯 曉

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis,UC)是一種病因尚不明確的慢性非特異腸道炎性疾病,病變多位于乙狀結(jié)腸和直腸,也可延伸至降結(jié)腸甚至整個結(jié)腸[1]。臨床表現(xiàn)以黏液膿血便為主,伴持續(xù)或反復發(fā)作的腹瀉、腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。當前西醫(yī)針對UC以氨基水楊酸制劑、激素、硫嘌呤類藥物及生物制劑甚至外科手術(shù)等治療方式為主[2],但不良反應明顯、價格昂貴、耐藥性高等問題逐漸突出。中醫(yī)藥基于三因制宜,從病因病機出發(fā),辨證論治,治療UC有一定的臨床優(yōu)勢。楊春波教授為第三屆國醫(yī)大師,行醫(yī)60余載,對于消化系統(tǒng)疾病及證型研究經(jīng)驗頗豐,現(xiàn)將其治療UC經(jīng)驗分享如下。

1 楊老對UC的認識

中醫(yī)學并無UC的病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸于“休息痢、腸澼”等范疇,《素問玄機原病式》云:“所謂下利谷反為膿血,如世之谷肉果菜,濕熱甚,則自然腐爛潰發(fā),化為污水” ?？梢?該病與濕熱密切相關(guān)。楊老認為,一方面福建地區(qū)屬于亞熱帶季風氣候,溫度高,多潮濕,故易外感濕熱;另一方面,福建地區(qū)地處沿海,喜海鮮甜膩之物,易內(nèi)生濕熱。楊老結(jié)合自身經(jīng)驗,認為UC病因復雜繁多,但主要病因乃外感或內(nèi)生濕熱,濕熱下注,損傷大腸血絡,從而導致UC,同時與脾、肝、腎相關(guān)。病性有虛實之分,實證多因濕熱損傷大腸脈絡,或濕熱阻滯氣機,致氣滯絡阻;虛證見于濕熱蘊久,耗氣傷津,津氣虧虛,或病久傷及脾腎,脾腎不足。此外,也可因濕熱蘊脾,土虛木乘,致肝郁脾虛之虛實夾雜證。故楊老綜合病因、病機、病性,臨診以清熱化濕為主,活用疏肝健脾、調(diào)氣舒絡、養(yǎng)陰益氣、補益脾腎等法;創(chuàng)清化腸飲為主方進行加減,處方如下:茵陳9～15 g,黃連3～4.5 g,豆蔻3～6 g,佩蘭9～12 g,薏苡仁15～30 g,厚樸6～9 g,白扁豆9～15 g,赤芍9～12 g,仙鶴草12～30 g,地榆炭9～12 g,炙甘草3～6 g。

2 楊老治療UC五法

2.1 清熱化濕UC病位在大腸,與脾胃、肝相關(guān),可涉及腎。濕熱蘊腸是主要病理因素。如《醫(yī)碥·痢》曰:“不論何臟腑之濕熱,皆得入腸胃,以胃為中土,主容受而傳之腸也”。痢疾日久不僅損傷脾胃且影響腎,導致腎氣或腎陽虛損,下痢不止。臨床常見腹部疼痛,里急后重,排黏液膿血便,或下痢時發(fā)時止,因飲食、勞累而發(fā),肛門灼熱,舌苔黃膩,脈滑數(shù)。治以清熱化濕。楊老擅用仙鶴草,其具有收斂止血止痢、解毒作用,同時具有補虛功能,兼治其本,常用劑量為15～30 g。若濕偏盛,口淡黏,小便淡黃,大便多白黏者,去豆蔻、白扁豆、赤芍,加蒼術(shù)、草果、澤蘭;若熱偏盛,膿血便多,口苦口渴,高熱者,當清熱涼血解毒,常用馬齒莧、白頭翁、金銀花、大黃,主要配伍組合有白頭翁-馬齒莧、白頭翁-大黃及金銀花-白頭翁,其中若血色鮮紅者予紫珠草、側(cè)柏葉涼血止血;血色暗紅者予三七、蒲黃活血止血;白色黏液較多者考慮為痰濕,予浙貝母、桔?；?若濕熱盛,血痢頻且腹窘痛者,加重黃連用量,并酌加白芍、黃柏、當歸;腹中大痛,腸中下血不止者,選用川芎、槐花、荊芥穗、白術(shù);虛坐努責者,常配伍熟地黃炭、炒白芍、陳皮等;若腹脹、里急后重者,為濕熱內(nèi)蘊、氣滯血瘀所致,楊老認為在清熱化濕的基礎上加用調(diào)氣散瘀導滯,通因通用,主要用藥有檳榔、木香、枳殼、大黃,常用配伍組合有檳榔、木香,木香、檳榔、大黃,檳榔、枳殼。

2.2 疏肝健脾楊老認為此病病理因素總屬濕熱,濕熱之邪具有癥狀矛盾,常易反復、病程日久的特征。病久易致肝氣不舒,橫逆犯脾,再因濕熱之邪蘊脾土,脾濕不化則熱難退,致土虛木郁?；颊哂谇橹静粫郴蝻嬍硟?nèi)傷之時,發(fā)生腹瀉時發(fā)時止,或伴黏液膿血便,腹部隱痛喜按,或墜痛,食少納差,食后腹脹,肢體倦怠,舌苔黃膩,脈弦細。治以清熱化濕、疏肝健脾。若肝郁重者,可選用柴胡、白芍、合歡皮、郁金,楊老認為柴胡合白芍,可達疏肝、柔肝、養(yǎng)肝之效,常用量為柴胡6～9 g,白芍6～12 g。若黏液膿血便顯著者,可重用黃連至10 g,地榆炭20 g,并選用茜草、槐花、馬齒莧;腸鳴、腹瀉腹痛者,選用防風、麩炒白術(shù)、炒白芍;腹脹痞滿者,選用枳實、姜半夏、莪術(shù),但用量宜輕,枳實3～6 g,莪術(shù)3～6 g,姜半夏6～9 g。楊老認為此三味用量雖輕,但輕可去實,若行氣之藥量大或用藥日久,慮有破氣之弊,UC患者本就形體消瘦,故行氣藥量宜輕,且應根據(jù)患者病情調(diào)整用藥時長。若見口苦、脅痛者,選用龍膽草、生梔子、黃芩、車前子、生地黃;身重疼痛,肢體倦怠者,選用茯苓、滑石。

2.3 調(diào)氣舒絡濕邪易滯氣機,濕與熱合則氣滯亦甚,氣滯必絡阻,甚則血瘀?；颊叱１憩F(xiàn)為便溏,膿血少,黏液以白色為主,口不干,不喜飲或喜溫飲,腹脹,知饑納呆,舌淡暗或暗,苔黃膩。治以清熱化濕、調(diào)氣舒絡。楊老認為應活用調(diào)氣藥,若濕邪偏重,身體困重、頭暈目眩、舌淡舌苔白膩者,選用陳皮、檳榔;熱偏重者,可見口干口苦、小便短赤、舌尖紅苔黃膩,選用枳實、枳殼、佛手。而對于絡脈瘀阻見青筋暴露、脅肋不舒、機體活動不利、舌暗苔薄者,選用凌霄花、川芎、姜黃、地龍。楊老尤喜用凌霄花、姜黃,二藥都歸肝經(jīng),性味一寒一溫,二者合用,既清熱涼血,又通絡止痛、化瘀散結(jié)?！侗静菡x》云:“凌霄之花,色黃而赤,正入血分……能清血分之熱,故可以活血行滯”。絡阻之癥,常選用其中一二,但若兼瘀象當祛瘀,祛瘀有活血(赤芍、當歸、丹參)和化瘀(三棱、莪術(shù)、桃仁)之分,且有涼血(牡丹皮、茜草、西紅花)與溫血(當歸、莪術(shù)、紅花)之別。此外,臨證亦常用三七、五靈脂活血化瘀止痛。

2.4 養(yǎng)陰益氣楊老認為濕熱會耗氣傷津,尤其UC后期,濕熱蘊久,灼燒陰津,影響津液輸布過程,不能化生為氣,而濕熱蘊脾,脾氣不運,不能生津、行津,兩者之間相輔相成,相互影響。臨床表現(xiàn)為大便量少,伴黏液或少量膿血,排便無力,心煩口干,神疲乏力,腹脹,面色萎黃,舌紅少津,苔薄黃,脈細弱,治以清熱化濕、養(yǎng)陰益氣。若脾虛納呆者選用建曲、谷芽、麥芽、雞內(nèi)金;若痢久脾虛氣陷,見肛門重墜甚則脫肛者,選用黃芪、柴胡、升麻。若脾胃陰虛,見唇舌干燥,不思飲食者選用玉竹、麥冬、石斛、生地黃;若氣虛見氣短無力,肢體倦怠,動則加劇,綿綿汗出,食后胃脘不適者,選用黃芪、白術(shù)、刺五加、絞股藍。楊老述絞股藍實為南方補氣之要藥,可補益脾氣、清熱化痰且補而不滯,對于濕熱證者兼氣虛者,用黨參可滯氣礙濕,使?jié)駶犭y化,故而用絞股藍或黃芪。

2.5 補脾益腎濕熱損傷大腸脈絡導致UC,日久損傷脾胃且影響及腎,導致腎氣虧虛或脾腎陽虛,痢下不止。先天及后天不足,患者在腹瀉、腹部隱痛、大便黏液清稀的同時,常有肛門墜脹、形寒肢冷、腰膝酸軟、四肢不溫、納差神疲等癥。治以補脾益腎、清熱化濕。楊老認為此病后期,以脾腎虧虛為主,但仍有濕熱余邪未去,當補脾益腎為主,兼清濕熱,故清化腸飲用量宜小。如黃連、炙甘草用量為2～3 g,余藥用量6～9 g。若濕熱明顯見里急后重者,選用蒼術(shù)、厚樸、陳皮;下痢稀白,肢冷腹痛者,用黃連3 g、茵陳6 g,去佩蘭、赤芍、豆蔻,選用炮附片、炮姜、補骨脂、煨肉豆蔻;痢后便秘后重者,去仙鶴草、地榆炭,選用升麻、柴胡、黃芪;下痢日久、肛門滑脫者,去豆蔻、薏苡仁、白扁豆、厚樸,選用肉豆蔻、訶子肉、炒白芍、木香;四肢不溫、腰膝酸軟者,加強溫補脾腎陽氣,選用附子、干姜、山萸肉等;若陽損及陰,見烘熱汗出、五心煩熱者,選用知母、酒黃精、牡丹皮。此外,楊老重視安神,若患者癥見焦慮煩躁、夜不能寐,常加用合歡皮、酸棗仁;偏于熱者,用炒梔子及龍骨、牡蠣;血瘀用琥珀;濕盛用石菖蒲。

3 醫(yī)案舉隅

林某,男,35歲。2013年8月5日初診。反復排黏液膿血便10年余,加重半月余。連年累月以此為苦,飲食稍有不適則加劇?；颊?0年余前無明顯誘因出現(xiàn)排黏液膿血便,于某三甲醫(yī)院行腸鏡示:潰瘍性結(jié)腸炎,活檢病理示:回盲部炎癥伴間質(zhì)內(nèi)中性粒細胞浸潤,灶區(qū)微膿腫形成。經(jīng)口服美沙拉嗪、激素稍可控制(具體用量用藥不詳),癥狀仍有反復,此次因飲酒后癥狀加重就診?？滔掳Y:大便溏,伴黏液膿血,每日6～8次,里急后重明顯,脘腹悶痛,不知饑,納呆,神疲乏力,面色白,口干苦,不喜飲,夜寐差,小便黃,舌暗紅、苔黃中根部厚膩,脈弦數(shù)。查體:瞼結(jié)膜蒼白,貧血貌,中下腹輕壓痛,余未見異常。西醫(yī)診斷:潰瘍性結(jié)腸炎;中醫(yī)診斷:休息痢。證型:大腸濕熱證。治法:清化健脾,調(diào)氣舒絡。處方清化腸飲:茵陳10 g,蒼術(shù)9 g,厚樸9 g,黃連3 g,枳殼10 g,檳榔6 g,赤芍10 g,薏苡仁15 g,佩蘭9 g,神曲12 g,仙鶴草20 g ,地榆炭15 g,琥珀3 g。14劑,日 1 劑,水煎服。配合臍部外敷方加味金黃散(由大黃粉、黃柏粉、黃芩粉等7味藥組成),茶油調(diào)敷,日1次,共7 d,囑禁食辛辣、油膩食物和煙酒。

2013年8月26日二診:藥后大便次數(shù)減少,每日4～5次,便中見少量膿血,仍有黏液,偶有腹痛,寐差,乏力,舌淡暗,苔薄黃膩,余癥較前緩解。守前方加炒白芍10 g,五味子6 g,太子參15 g,煅龍骨、煅牡蠣各10 g,增強收斂健脾安神之力。14劑,每日1劑,水煎服,同時配合神闕穴位貼敷。

9月10日三診:2天前因貪飲酒后出現(xiàn)排膿血便,黏液多,每日3～4次,口干苦,納差寐差,舌淡暗,苔薄黃微膩,脈弦數(shù)。上方去佩蘭、蒼術(shù)、炒白芍、五味子,加側(cè)柏葉15 g,白頭翁10 g,槐花12 g以涼血止血止痢,14劑,每日1劑,水煎服。9月25日四診:大便每日1～2次,不成形,無黏液膿血,納差乏力,舌淡紅,苔薄黃,脈弦數(shù)。前方去側(cè)柏葉、白頭翁、槐花,加茯苓15 g,麩炒白術(shù)10 g,為鞏固療效,防止復發(fā),守方治療3個月余,并囑患者飲食節(jié)制,調(diào)暢情志。2014年2月復查電子腸鏡示:直腸炎,2018—2022年多次復查腸鏡均提示結(jié)直腸未見明顯異常。

按語:患者中年男性,既往潰瘍性結(jié)腸炎病史10年余,此次因飲食不節(jié)再發(fā),結(jié)合癥狀、舌脈可知為濕熱內(nèi)阻所致,濕熱內(nèi)蘊腸腑,與腸中氣血搏結(jié),大腸傳導功能失司,損傷大腸血絡,腐敗化為膿血,故見大便溏、次數(shù)多、黏液膿血便;濕熱阻滯氣機,氣滯血瘀,不通則痛,故見腹悶痛;濕熱蘊脾,脾虛不運,故見不知饑,納呆;脾胃損傷,無以化生氣血,故見神疲乏力,面色白;濕熱熏蒸,傷及津液,津液不能上承,故見口干苦,不喜飲;濕熱內(nèi)盛,上擾腦竅,下擾小腸,故見夜寐差,小便黃;舌暗紅、苔黃中根部厚膩,脈弦數(shù)均是濕熱內(nèi)盛之象。濕熱兼具陰、陽二性,濕、熱兩邪之特點相結(jié)合,故能盤踞中焦,蒸上、注下、旁流為病,且病程遷延日久難愈,臨床治療頗為棘手。方中茵陳、黃連、佩蘭清熱化濕,蒼術(shù)、薏苡仁健脾燥濕,厚樸、枳殼行氣燥濕,赤芍涼血活血兼化瘀止痛,檳榔行氣截瘧,神曲行氣消食,琥珀安神定志,加仙鶴草、地榆炭清熱收斂,涼血止血。全方藥性平和,藥味精,藥量輕,寒溫并用,配合臍部貼敷清熱解毒消癰共奏健脾清化、行氣收斂、涼血止血的功效。二診癥狀較前緩解,大便次數(shù)偏多,仍感乏力,寐差,故用五味子、炒白芍加強收斂之效,且赤芍、白芍合用,一疏一斂,暢達氣機,予太子參補益脾氣,煅龍骨、煅牡蠣增強收斂之功并具安神之力。三診時,患者因飲食不節(jié)致黏液膿血便明顯,此時應急則治其標,去炒白芍、五味子,加側(cè)柏葉、白頭翁、槐花增強涼血止血止痢之效。舌象提示濕漸退,故去佩蘭、蒼術(shù)祛濕之品。四診時諸癥均解,然患者病程日久,脾胃虛弱,故加茯苓、麩炒白術(shù)健脾益胃,守方加減治療3月余,后復查腸鏡為直腸炎。

4 小結(jié)

UC根本病因乃濕熱,病位在大腸,與脾肝腎相關(guān),濕熱損傷大腸脈絡為其重要病變特征,治療上以清熱化濕為主,兼顧脾肝腎,同時注重調(diào)氣疏絡、養(yǎng)陰益氣[3]。待濕熱化,血熱減,便血止,則脾弱正虛之候漸顯,故后續(xù)應在清熱化濕基礎上加健脾益腎的藥物善后。清化腸飲為楊老經(jīng)驗方,前期研究顯示有抗炎、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)、抑制LPS介導的NF-κB 信號通路、降低Mayo評分及Geboes指數(shù),提高IBDQ評分的作用[4-7],臨診常以此方為主進行加減。楊老說仙鶴草、地榆炭兩藥配伍,有治瀉痢、療脫力的功用。此外,楊老認為UC不宜過早補澀、攻下及分利小便。急性期可加強涼收斂止血、涼血,用馬齒莧、槐花、側(cè)柏葉等,并可結(jié)合灌腸、穴位敷貼、針灸、耳針等,后期應考慮患者脾腎虧虛,酌加黃芪、麩炒白術(shù)、補骨脂、煨肉豆蔻等溫補脾腎之藥。