蔣 力 楊志波 王 暢△

禿發(fā)性毛囊炎(Folliculitis Decalvans,FD)是一種病因不明的慢性炎癥性疾病,目前FD的發(fā)病機(jī)制多考慮為葡萄球菌感染和毛囊周圍過度的炎癥反應(yīng)。FD以慢性頑固性化膿性毛囊炎為特征,主要發(fā)生于頭頂和枕部,常伴有瘙癢甚至疼痛,最終可發(fā)展為瘢痕性脫發(fā)。此病的好發(fā)人群一般為成年男性,目前的治療方法主要包括抗生素、維生素A衍生物、免疫療法和生物制劑等。然而,FD是一種少見的疾病,具有反復(fù)發(fā)作的特點,其治療過程是漫長而困難的,目前沒有關(guān)于系統(tǒng)治療FD的指南,臨床醫(yī)生只能采取經(jīng)驗性的對癥治療。本例患者為1名女童,筆者查閱近10年文獻(xiàn),中醫(yī)藥治療此病相關(guān)報道罕見,現(xiàn)報道運用枇杷清肺飲加減治療FD驗案1例,以期拓展中醫(yī)藥治療FD的臨床思路。

1 驗案舉隅

患者,女,9歲。2022年4月21日初診。主訴:頭部脫發(fā)伴有丘疹、膿皰6個月余?，F(xiàn)病史:患者6個月前無明顯誘因頭部出現(xiàn)散在毛囊性紅斑、丘疹,因其家長未予重視,自行于當(dāng)?shù)厮幍曩徦巸?nèi)服結(jié)合外用(具體不詳),未至醫(yī)院尋正規(guī)治療,后演變?yōu)榍鹫钚阅摪?愈后遺留有圓形或橢圓形瘢痕,在其四周出現(xiàn)散在性紅斑、膿皰和瘢痕性禿發(fā)。6個月以來病情反復(fù)發(fā)作,頭部皮損處未曾好轉(zhuǎn)。2022年4月患者病情加重,頭部出現(xiàn)大面積斑片狀脫發(fā)伴丘疹、膿皰伴局部瘙癢,為求系統(tǒng)治療,遂于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科楊志波教授門診就診?？滔掳Y:頭部大面積斑片狀脫發(fā),脫發(fā)區(qū)周邊頭發(fā)油膩,呈分簇狀,脫發(fā)區(qū)頭部皮膚散布米粒至黃豆大小丘疹、膿皰,伴黃色膿痂,局部瘙癢。納眠可,小便正常,大便干硬。查舌質(zhì)紅,苔黃,脈滑。?？茩z查:見全身皮膚干燥,頭部斑片狀脫發(fā),脫發(fā)區(qū)散布米粒至黃豆大小丘疹、膿皰,伴黃色膿痂,皮損處無明顯滲出,全身皮膚稍干燥,白色劃痕癥(+)。既往史:既往有口腔潰瘍、過敏性鼻炎病史;無高血壓病、先天性心臟病、糖尿病,無乙肝、結(jié)核、梅毒等傳染病,無外傷及輸血史。個人史:患者為學(xué)生,否認(rèn)疫區(qū)接觸史,否認(rèn)新冠肺炎疫區(qū)旅居史。過敏史:否認(rèn)食物、藥物過敏。家族史:家族中均未出現(xiàn)此類病史。2022年4月21日實驗室檢查:血常規(guī):血小板3.12×109/L,紅細(xì)胞平均體積35.90 fl,血小板壓積0.29%,紅細(xì)胞分布寬度35.90 fl。尿常規(guī):血(+-)。紅細(xì)胞沉降率:34.00 mm/h。心臟彩超:三尖瓣反流(輕度)。甲狀腺自身抗體(-)。肝腎功能、免疫全套、幽門螺桿菌抗體(-)。肝膽脾胰雙腎膀胱輸尿管彩超:未見明顯異常。皮膚毛發(fā)鏡檢查:皮膚鏡下可見,皮損呈淡紅色背景,其上可見大量黑點征,灶性分布粗大線狀毛細(xì)血管,伴見幾個膿皰及黃點征,考慮FD可能。西醫(yī)診斷:禿發(fā)性毛囊炎;中醫(yī)診斷:油風(fēng),肺胃濕熱證。楊教授行醫(yī)嚴(yán)謹(jǐn),因患者抽血化驗結(jié)果未出,恐有其他內(nèi)科基礎(chǔ)疾病,需判斷瘢痕性脫發(fā)為原發(fā)性疾病或是繼發(fā)于其他病因。患者年幼,內(nèi)服用藥更需謹(jǐn)慎,遂暫予外用藥供患者對癥治療緩和病情急性發(fā)展態(tài)勢。外用治療:生發(fā)止癢膏,每日1次,取適量涂于發(fā)上,揉搓5～10 min后用清水洗凈,洗發(fā)干燥后外用臭氧敷料抑菌抗炎保護(hù)頭皮屏障。

2022年5月5日二診:刻下癥:病史同前,患者脫發(fā)處丘疹、膿皰數(shù)量減少,脫發(fā)進(jìn)程未發(fā)展,發(fā)質(zhì)油膩情況改善,查患者抽血化驗報告,因患者當(dāng)時發(fā)病處于病情急性期,化驗指標(biāo)輕微異常,未見明顯肝腎功能、電解質(zhì)異常和免疫功能異常。予中藥內(nèi)服,治法:清肺胃熱、祛風(fēng)利濕;擬方:枇杷清肺飲加減。桑白皮5 g,枇杷葉5 g,桑葉3 g,白鮮皮6 g,炒牛蒡子5 g,金銀花8 g,蒲公英5 g,苦參5 g,茵陳3 g,荊芥5 g,桔梗3 g,薏苡仁8 g,冬瓜皮8 g,茯苓皮8 g,山藥15 g,玄參5 g,赤芍5 g,白花蛇舌草6 g,芡實5 g,燈心草2 g,甘草3 g(文中所有口服中藥均為顆粒制劑)。15劑,水沖服,每日1劑,分早晚2次溫服。外用:臭氧敷料抑菌抗炎保護(hù)頭部皮膚屏障。

6月1日三診:患者脫發(fā)處丘疹、膿皰數(shù)量大致消退,膿痂基本脫落,脫發(fā)進(jìn)程基本控制,原斑片狀脫發(fā)區(qū)有新生發(fā)長出,發(fā)質(zhì)油膩情況持續(xù)改善。查舌紅,苔黃,脈滑。納寐佳,大小便可。中藥內(nèi)服守方繼進(jìn)另加連翹6 g,淡竹葉3 g。15劑,開水沖服,每日1劑,分早晚2次溫服。

6月20日四診:無明顯病理性脫發(fā),原斑片狀脫發(fā)區(qū)有新生發(fā)長出面積較前增加,發(fā)質(zhì)較為清爽,患者原先脫發(fā)處丘疹、膿皰數(shù)量基本消退,時有散在新發(fā)。查舌紅,苔黃,脈滑。納寐佳,大小便可。中藥內(nèi)服守方繼進(jìn)另加龍膽草3 g,改白術(shù)15 g為20 g。15劑,開水沖服,每日1劑,分早晚2次溫服。

8月3日五診:患者未發(fā)生病理性脫發(fā),原斑片狀脫發(fā)區(qū)有新生發(fā)較前明顯茂密,發(fā)質(zhì)清爽,無油膩態(tài),脫發(fā)處丘疹、膿皰未見新發(fā)。查舌紅,苔黃,脈滑。納寐佳,大小便可?；純鹤杂X藥味稍苦,中藥內(nèi)服守方繼進(jìn)另去龍膽草、燈心草。7劑,開水沖服,每日1劑,分早晚2次溫服。

8月10日六診:無病理性脫發(fā),新生發(fā)持續(xù)增多、基本覆蓋原斑片狀脫發(fā)區(qū),頭皮清爽,發(fā)絲根根分明,原脫發(fā)處毛囊周圍丘疹、膿皰基本消退,遺留片狀紅斑。查舌紅,苔黃,脈滑。納寐佳,大小便可。患者自覺時有口干咽干,飲水增多,中藥內(nèi)服守方繼進(jìn)另加玉竹3 g,百合3 g,羅漢果3 g,改麩炒白術(shù)20 g為25 g。7劑,開水沖服,每日1劑,分早晚2次溫服。

8月25日七診:無病理性脫發(fā),原斑片狀脫發(fā)區(qū)新生發(fā)持續(xù)生長,有很多毳毛逐漸轉(zhuǎn)為粗毛,輕拉試驗顯示陰性;患者自覺頭皮清爽,原油膩發(fā)質(zhì)得到大幅改善,原脫發(fā)處毛囊周圍遺留散在紅斑。查舌紅,苔黃,脈滑。納寐佳,大小便可。中藥內(nèi)服守方繼進(jìn)。15劑,開水沖服,日1劑,分早晚2次溫服。中藥濕敷外用:側(cè)柏葉20 g,馬齒莧30 g,黃精20 g,地膚子20 g,野菊花20 g,7劑,水煎外用,日1劑,分早晚2次濕敷外洗?；颊吣壳安∏楹棉D(zhuǎn),毛發(fā)鏡顯示原斑片狀脫發(fā)區(qū)長出新發(fā),新發(fā)生長為50%以上,有很多毳毛逐漸轉(zhuǎn)為粗毛,輕拉試驗顯示陰性;患者自覺頭皮清爽,原油膩發(fā)質(zhì)得到大幅改善,原皮損處丘疹膿皰基本消退,遺留散在紅斑。

按語:FD最早由Quinquaud于1888年報道[1],多見于男性,常見于青壯年,主要累及頭頂和后枕部。FD是最常見的中性粒細(xì)胞瘢痕性脫發(fā),考慮與金黃色葡萄球菌感染相關(guān),起初為毛囊性紅斑、丘疹,逐步發(fā)展為膿皰,愈后可遺留瘢痕及瘢痕性禿發(fā),可進(jìn)一步擴(kuò)大[2]。組織病理示早期真皮及毛囊周圍以嗜中性粒細(xì)胞浸潤為主,后期可有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞參與炎癥反應(yīng)[3]。毛囊炎癥狀會反復(fù)發(fā)作,導(dǎo)致毛發(fā)稀疏、脫發(fā)和瘢痕產(chǎn)生。FD病變常由內(nèi)向周圍擴(kuò)展,在中心留下蒼白的疤痕脫發(fā)區(qū)。FD應(yīng)與斑禿以及其他原因?qū)е吕^發(fā)性脫發(fā)如頭癬、狼瘡性脫發(fā)等相鑒別,必要時可病理活檢確診。光動力療法、皮質(zhì)類固醇、靜脈注射免疫球蛋白、氨基乙酰丙酸甲酯、環(huán)孢素、異維甲酸甚至激光等治療手段都納入FD的治療當(dāng)中[4]。由于FD屬于球菌感染性皮膚病中較為少見的一種,幾乎沒有證據(jù)表明各種療法的功效。治療的目的是遏制或至少延緩脫發(fā)和瘢痕形成過程的進(jìn)展,緩解臨床炎癥水平以及減輕主觀癥狀。FD患者的損容性特征會對患者的生活質(zhì)量和自尊產(chǎn)生負(fù)面影響,醫(yī)者對于此類患者適當(dāng)提供心理支持。此外,FD患者如發(fā)生永久性脫發(fā),可選擇毛發(fā)移植或偽裝技術(shù)遮蓋緩解損容性焦慮?；颊哳^部見斑片狀脫發(fā),脫發(fā)區(qū)散見綠豆大小丘疹、膿皰,患者素食辛辣厚味,未曾忌口,查舌紅,苔黃,脈滑?？紤]肺胃濕熱為患者患病病機(jī)核心,肺合皮毛,中焦?jié)駸嵫?上蒸頭面,頭癢發(fā)落。故辨病為油風(fēng),辨證為肺胃濕熱證。患者頭發(fā)油膩,呈分簇狀,并伴有黃色結(jié)痂,結(jié)合舌脈象均符合濕熱之病機(jī)。

2 病因病機(jī)

楊教授治療此案的成功經(jīng)驗將為中醫(yī)臨床診療FD提供新的思路和方法。中醫(yī)并無“禿發(fā)性毛囊炎”這一概念,且鮮有中醫(yī)治療FD的案例報道。本例患者以脫發(fā)為主訴,發(fā)量稀少,呈斑片狀脫落樣貌,患者頭部油脂分泌旺盛,發(fā)油呈簇狀,伴脫發(fā)區(qū)散布紅斑、丘疹。結(jié)合患者脫發(fā)區(qū)紅斑、丘疹毛囊炎樣皮損,楊教授推斷此患者的脫發(fā)與頭部毛囊炎情況密切相關(guān),推測患者為首發(fā)毛囊炎繼而導(dǎo)致脫發(fā)表現(xiàn),從而診斷其為FD。FD患者的脫發(fā)病情具有不可逆性,此病預(yù)后欠佳?；颊呒盎颊呒覍贋榈脦椭跅罱淌谔幘驮\,經(jīng)楊教授耐心詢問、仔細(xì)檢查,結(jié)合多年中醫(yī)臨證經(jīng)驗,綜合患者舌脈及地域飲食習(xí)慣,察得患者發(fā)油,脈象滑利,提示患者體內(nèi)有濕;舌黃、偶發(fā)口腔潰瘍提示患體有熱。濕熱兼夾,從而釀生熱毒。濕熱煎灼,循經(jīng)上炎,熏蒸頭面,頭皮油脂分泌旺盛而叢生紅斑、丘疹等炎性皮損。濕熱熏蒸中焦,胃腸津液煎灼,胃腸津液枯涸,大便干結(jié)。復(fù)外感風(fēng)熱毒邪,風(fēng)熱之邪侵襲肺經(jīng),肺經(jīng)熱盛,熱溢肌膚,簇生紅斑、丘疹,風(fēng)易趨上善動,頭皮瘙癢,故楊教授考慮患者脫發(fā)的主要病因為肺胃濕熱,核心處方選擇枇杷清肺飲,與楊教授取法診治脂溢性脫發(fā)有異曲同工之妙。

《素問·五臟生成》[5]云:“肺之合皮也,其榮毛也”。肺與皮毛相互為用,皮毛位于體表,是人體抗御外邪的屏障,皮毛是由肺輸布衛(wèi)氣和津液所溫養(yǎng)。方中桑白皮、枇杷葉為君藥,清肺胃之熱,兩藥均入肺經(jīng),皮毛乃肺之合,兩藥清肺治皮。楊教授認(rèn)為今人體質(zhì)以濕熱為主,皮膚疾患尤多濕熱致病,單純除濕或清熱較易,然濕熱多膠著難解,單清熱有蘊濕之患,單燥濕有助熱之弊。故在診治皮膚頑疾時,楊教授認(rèn)為火熱毒諸證發(fā)病多由濕熱病機(jī)轉(zhuǎn)化而來,故用茵陳、金銀花、白花蛇舌草,此三味性寒而不辛燥,患者頭油發(fā)落,需以清熱解毒利濕之品佐入方中,且三味藥均有抗菌、抗炎的藥理作用,使頭面之濕熱得以清解?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[5]曰:“風(fēng)為百病之長”“高巔之上,惟風(fēng)可到”。脫發(fā)與風(fēng)邪密不可分,故選荊芥、桑葉、白鮮皮,祛除侵?jǐn)_頭面之風(fēng)邪。在治療此類型脫發(fā)時,可從風(fēng)藥的角度考慮,因風(fēng)在五行屬木,濕在五行屬土,木能制土,故言風(fēng)能勝濕,風(fēng)所到之處多干燥無濕,風(fēng)藥質(zhì)輕味辛,其性善行,可開宣腠理,使?jié)裥巴馍?故可用風(fēng)藥來治療一些濕邪為患的疾病。濕熱久蘊熱自生,熱灼脈絡(luò)易生瘀,用丹參、玄參,共奏涼血活血之功。周身眾多經(jīng)脈走行與咽喉絡(luò)屬,桔梗配合牛蒡子引藥上行咽喉、歸行諸經(jīng),使藥力散布于全身。冬瓜皮、茯苓皮、燈心草,三藥合用甘淡平和,利水祛濕而不傷陰,使?jié)駸嶂皬男”愣摺罱淌谠谥委熎つw疾病過程中,非常注意顧護(hù)胃氣,脾胃乃后天之本,氣血生化之源,健運脾胃的思想貫穿皮膚病治療的始終,脾胃乃氣機(jī)升降之樞紐,脾胃運化正常則濕去氣血生,育生發(fā)之源;脾胃升降功能恢復(fù)則氣血可上達(dá)營養(yǎng)頭發(fā),濕邪可從下焦排出,常予薏苡仁、山藥、芡實健運脾胃,甘草調(diào)和諸藥、和中健脾。

《理瀹駢文》[6]曰:“外治之理,即內(nèi)治之理,外治之藥,即內(nèi)治之藥”。中藥洗劑外用為楊教授臨床中常用外治方法。此病病位顯露于外,用中藥外洗可直達(dá)病所。楊教授在內(nèi)服中藥的基礎(chǔ)上常自擬經(jīng)驗方予患者洗頭,或濕敷頭部,本案患者具體外用方藥如下:側(cè)柏葉20 g,馬齒莧30 g,黃精20 g,地膚子20 g,野菊花20 g,每日2次,每次10 min。外用楊教授經(jīng)驗方,馬齒莧清熱涼血、野菊花清熱解毒、地膚子清熱祛風(fēng)、黃精益氣養(yǎng)陰,四藥合用共奏清熱解毒、涼血祛風(fēng)、益氣養(yǎng)陰之效加速創(chuàng)面愈合。聯(lián)合自楊教授創(chuàng)立的生發(fā)止癢膏用于外洗,方藥包括側(cè)柏葉、豬牙皂、白芷、白鮮皮、松針等,囑患者以此膏方代替洗發(fā)水,每2～3 d清洗1次,以清熱燥濕、生發(fā)止癢,可減少頭皮油脂分泌、調(diào)節(jié)菌群平衡、促進(jìn)毛發(fā)生長和減少脫發(fā),故對于毛發(fā)較為油膩的脫發(fā)者效果尤著。

3 討論

經(jīng)過中醫(yī)藥內(nèi)服、外洗治療,患者目前病情好轉(zhuǎn),原斑片狀脫發(fā)區(qū)長出新發(fā),頭皮清爽,原脫發(fā)區(qū)處丘疹膿皰基本消退,遺留散在紅斑。重生新發(fā),患者心情開朗,身心壓力驟減。患者病情轉(zhuǎn)好,頭發(fā)復(fù)生,病機(jī)切中是關(guān)鍵,楊教授錨定肺胃濕熱之病機(jī),選方枇杷清肺飲,取桑白皮、枇杷葉為君入肺經(jīng),佐以茵陳、金銀花、白花蛇舌草清熱解毒利濕,佐以丹參、玄參涼血活血,佐以冬瓜皮、茯苓皮、燈心草甘淡利濕,佐入風(fēng)藥荊芥、桑葉、白鮮皮祛除侵?jǐn)_頭面之風(fēng)邪,桔梗配合牛蒡子使藥行周身,合薏苡仁、山藥、芡實健運脾胃,甘草調(diào)和諸藥、和中健脾。綜合全方,意取清熱利濕、健脾祛風(fēng)、涼血活血之法,并追蹤患者病情變化,隨癥加減。楊教授認(rèn)為治此病,醫(yī)者功小力薄,患者自我調(diào)護(hù)是功成之要,病情向好,患者自身要密切觀察頭皮情況,日常做好清潔和養(yǎng)護(hù),以防復(fù)發(fā)。FD是一種難治性疾病,易復(fù)發(fā),且發(fā)病原因眾多,與飲食、情緒、作息等都密切相關(guān),服藥的同時囑患者形成健康的飲食習(xí)慣,忌煙酒、腥辣、油膩等發(fā)物,以免加重濕邪聚集。飲食當(dāng)清淡,適當(dāng)運動,規(guī)律作息,保持充足睡眠、心情恬逸。此病醫(yī)治過程較長,應(yīng)鼓勵患者樹立信心,堅持治療,以達(dá)到最好治療效果。