劉娜娜 郭曉青

月經(jīng)過少是婦科常見難治病之一,其病機(jī)復(fù)雜,常以月經(jīng)周期正常,經(jīng)量不足20 ml、點(diǎn)滴即凈為臨床表現(xiàn)。其發(fā)病率呈逐年上升趨勢,若治療不當(dāng)可發(fā)展為閉經(jīng)、不孕及卵巢早衰等疾病[1],嚴(yán)重影響女性的身心健康及生活。月經(jīng)過少發(fā)病機(jī)制有虛有實(shí),虛者以精虧血少,沖任血海虧虛,經(jīng)血生化乏源造成;實(shí)者以寒凝瘀阻,沖任氣血不暢而導(dǎo)致血海滿溢受阻形成。其病位多涉及五臟,尤以腎、脾、肝為主。中醫(yī)學(xué)稱之為“經(jīng)水澀少、經(jīng)量過少”,均屬“月經(jīng)失調(diào)”范疇。月經(jīng)失調(diào)的病理基礎(chǔ)為腎-天癸-沖任-胞宮軸的運(yùn)行失常,古籍有“女子以肝為先天”之說,然而,此先天并不同于先天之本—腎。西醫(yī)治療月經(jīng)過少以雌、孕激素為主,中醫(yī)治療尋其本原,以臟腑、經(jīng)絡(luò)治療。本文以“肝”為先,從肝論治月經(jīng)過少,探究肝對女子重要性,提高臨床治療月經(jīng)過少的療效。

1 女子以肝為先天的理論內(nèi)涵

1.1 肝主藏血女子月經(jīng)的正常運(yùn)行是胎、產(chǎn)的前提,而月經(jīng)的主要物質(zhì)為血,故有“女子以血為本”之說,正如:“女子陰類也,以血為主,其血上應(yīng)太陰,下應(yīng)海潮,月有盈虧,潮有朝夕,月經(jīng)三旬一下與之相符,故又謂之月水,月信也”[2]。肝為血海,主藏血,女子月經(jīng)以血為本,肝之藏血以時(shí)下,形成女子月經(jīng),使得月經(jīng)正常循行。由此可見,在生理上女子月經(jīng)來潮與肝有著極為密切的關(guān)系。

1.2 肝主疏泄女子月經(jīng)的正常運(yùn)行也依賴于肝的疏泄功能。肝主疏泄主要體現(xiàn)在:促進(jìn)血液運(yùn)行、津液代謝;促進(jìn)脾胃運(yùn)化、膽汁分泌;調(diào)節(jié)情志,使情志舒暢;促進(jìn)女子排卵、月經(jīng)來潮及男子排精。肝之疏泄正常,則氣機(jī)通暢;氣行則血行,血為女子月經(jīng)之本,其正常運(yùn)行離不開肝的疏泄有度,肝之疏泄正常、血液運(yùn)行通暢,則經(jīng)血來去有時(shí)。

肝藏血主疏泄之生理功能,體現(xiàn)了肝“體陰而用陽”,正如《臨證指南醫(yī)案》所說:“肝為風(fēng)木之臟,因有相火內(nèi)寄,體陰而用陽,其性剛,主動(dòng)主升”[3]。說明肝在月經(jīng)運(yùn)行方面的重要性,為臨床提出滋陰疏肝法治療月經(jīng)病奠定理論基礎(chǔ)。

2 肝與月經(jīng)運(yùn)行的關(guān)系

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,月經(jīng)的正常來潮、運(yùn)行依賴于腎-天癸-沖任-胞宮軸的協(xié)調(diào)作用。腎為先天之本,藏精,精化氣,氣生血,血水充盈,是月事來潮之基礎(chǔ);天癸是與內(nèi)分泌生殖相關(guān)的元精、元陰,始于青春期,終于絕經(jīng)期;沖任為氣血下注胞宮之通路,該通路通暢是月經(jīng)正常來潮的必備條件;胞宮為氣血下注之地,月經(jīng)之出處?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗费?“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長,二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也”[4]。完整地描述了月經(jīng)運(yùn)行與腎-天癸-沖任-胞宮軸的關(guān)系?！端貑枴づe痛論》載:“余知百病生于氣也,怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,寒則氣收,炅則氣泄,驚則氣亂,勞則氣耗,思則氣結(jié)”[5]。肝為氣機(jī)調(diào)節(jié)之樞,故有“百病從肝治”之說,這也為從肝論治月經(jīng)過少提供臨床思路。

2.1 肝與腎的關(guān)系

2.1.1 母子相生中醫(yī)學(xué)運(yùn)用取象比類法,將五臟歸屬五行。肝氣主升,喜條達(dá)惡抑郁,與木生發(fā)之象相應(yīng),故肝屬“木”;腎主封藏,主水,與水之潤下之象相應(yīng),故腎屬“水”;水能涵木,木受水之潤養(yǎng)方能成長,故腎為肝之母。生理上二者相互滋養(yǎng),病理上也有母病及子、子病及母之說?！陡登嘀髋啤ふ{(diào)經(jīng)》言:“夫經(jīng)水出諸腎,而肝為腎之子,肝郁則腎亦郁矣”[6]?！白幽戈P(guān)切,子病而母必有顧復(fù)之情,肝郁而腎不無繾綣”[7]。

2.1.2 精血同源精血同源又稱肝腎同源,是指肝藏血,腎藏精,肝血依賴腎精滋養(yǎng),腎精受肝血之不斷補(bǔ)充,精血之間相互滋生、相互轉(zhuǎn)化,故稱“精血同源”“肝腎同源”“乙癸同源”。朱南孫教授提出“治肝必及腎,益腎須疏肝”[8],強(qiáng)調(diào)以肝腎為綱、肝腎同治為原則治療婦科疾病的觀點(diǎn),這一診療原則亦可以用于臨床治療月經(jīng)過少。

2.2 肝與天癸運(yùn)行的關(guān)系天癸源自先天,存于男女體內(nèi),由腎氣化生,是促進(jìn)人體生殖功能成熟、維持生殖功能的物質(zhì),是腎中精氣充盛的具體表現(xiàn)。腎氣旺、精血充、肝氣調(diào),女子之月事才能以時(shí)下,若腎氣充盈、精血充足,肝氣不舒,疏泄失常,則會出現(xiàn)月經(jīng)后期、月經(jīng)過少甚至閉經(jīng)的臨床表現(xiàn)。有醫(yī)家認(rèn)為,天癸是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中由下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸釋放的促性腺激素釋放激素和促性腺激素[9]。月經(jīng)來潮是天癸陰陽消長轉(zhuǎn)化的結(jié)果,這與促性腺激素釋放激素和促性腺激素的周期性分泌有異曲同工之妙。肝主疏泄,肝氣調(diào)達(dá)是天癸陰陽消長轉(zhuǎn)化的推動(dòng)因素,故肝在天癸的運(yùn)行方面具有主要作用。

2.3 肝與沖任的關(guān)系

2.3.1 肝與沖脈同為血海肝有血海之稱,沖脈亦有之。肝之血海是指肝藏血,沖之血海是指沖脈總督諸經(jīng)氣血之要沖,能調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血。如《傷寒來蘇集》言:“血室者,肝也”[10]?！独礤壩摹芬嘣?“肝為血海,藏血故也”[11]?！鹅`樞·海論》云:“沖脈者,十二經(jīng)之海”[12]。

2.3.2 肝與沖任二脈的經(jīng)絡(luò)循行肝屬足厥陰,“肝足厥陰之脈……循股陰,入毛中,過陰器,抵小腹……與督脈會于巔”[13]。沖、任二脈同起胞中,同源異流,沖脈與足厥陰肝經(jīng)交于三陰交,任脈與足厥陰肝經(jīng)交于曲骨、中極、關(guān)元。清代張錫純言:“沖與血室(肝)相通,在女子則上承諸經(jīng)之血,下應(yīng)一月之信”[14];任主胞宮,《血證論》云:“肝主藏血,下行胞中,血?！盵15]。說明肝經(jīng)與沖任二脈循行相匯相通,共同決定女子月信的正常運(yùn)行。

2.4 肝與胞宮的關(guān)系胞宮又稱“女子胞”,張景岳注:“女子之胞,子宮是也,亦以出納精氣而成胎者為奇”[16]。主司月經(jīng)、孕育胎兒,屬奇恒之腑,其形態(tài)似腑,功能似臟。臟能藏精,滿而不實(shí);腑能化物,實(shí)而不滿,以通未用;經(jīng)水由女子胞排出,肝主疏泄,能調(diào)節(jié)月經(jīng)周期,促進(jìn)卵子排出與受精,“女子之性多偏急、忿怒,致傷肝氣”[17],肝之疏泄功能失調(diào),則導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào),出現(xiàn)月經(jīng)后期及月經(jīng)過少。

3 滋陰疏肝法治療月經(jīng)過少的臨床經(jīng)驗(yàn)

3.1 滋陰疏肝法的確立由于現(xiàn)代女性工作、社會壓力大,憂思勞倦、熬夜或已成常態(tài),思則氣結(jié)、勞則耗氣傷血,易致腎氣虛損,肝血失養(yǎng),肝臟有易亢,易虛,易郁,易逆,易化熱五大特征,其中易亢,易虛,易郁是本法的立法依據(jù),易亢是指肝陰虧虛、肝陽上亢;易虛是指肝血易虛,久病及母,易致腎陰虧虛;易郁是指肝氣易郁結(jié)不暢。虛則經(jīng)血無以化生,郁則經(jīng)血無以流通,經(jīng)血來源、通行受阻,則月經(jīng)失調(diào),經(jīng)量過少。故以養(yǎng)肝血滋腎陰、疏肝氣散郁結(jié)為則治療臨床月經(jīng)過少,可取得顯著療效。

3.2 典型醫(yī)案患者,女,28歲,已婚。2021年8月20日初診。主訴:月經(jīng)量少2年余?，F(xiàn)病史:患者于2年前因工作壓力大、長期熬夜致月經(jīng)量少、色淡,甚至點(diǎn)滴即凈,近2年因工作繁忙,未予以重視,未行系統(tǒng)治療,現(xiàn)工作較穩(wěn)定,然月經(jīng)量依然稀少,為求進(jìn)一步診治,遂來甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診就診?，F(xiàn)癥見:患者精神一般,月經(jīng)量少,色淡,甚或點(diǎn)滴即凈,伴面色無華,目睛干澀,脾氣急躁,五心煩熱,飲食尚可,夜間睡眠差,健忘多夢,大小便正常,體質(zhì)量未見明顯增減。舌質(zhì)紅,苔少,脈弦細(xì)。平素月經(jīng)規(guī)律,月經(jīng)周期28～30 d,經(jīng)期4～6 d,經(jīng)量正常,略有痛經(jīng)。帶下正常,外陰無異常。末次月經(jīng)為2021年8月3日。婦科B超檢查示:子宮內(nèi)膜4 mm;激素六項(xiàng)示:FSH:6.58 mIU/ml,LH:6.69 mIU/ml,E2:31.82 pg/m,l泌乳素:236.7 uIU/ml,睪酮:0.1 ng/ml,孕酮:0.27 ng/ml。經(jīng)辨病辨證分析,西醫(yī)診斷:月經(jīng)失調(diào);中醫(yī)診斷:月經(jīng)過少,肝郁腎虛證。治療原則:滋陰養(yǎng)血,疏肝解郁。方劑:一貫煎合逍遙散加減。具體方藥:生地黃15 g,北沙參12 g,麥冬12 g,枸杞子10 g,當(dāng)歸12 g,白芍12 g,甘草6 g,川楝子6 g,柴胡12 g,麩炒枳殼12 g,醋香附12 g,酸棗仁10 g,丹參10 g,五味子12 g,薄荷(后下)6 g。共7劑,水煎服,早晚分服。

2021年9月10日二診:患者自述服用上述藥物后經(jīng)量較之前有所增加,痛經(jīng)減輕,無情志急躁、五心煩熱等癥,面色較前改善,但夜間睡眠仍差、入睡困難,睡后多夢、健忘等癥未見改善,現(xiàn)患者自感疲乏無力,活動(dòng)后易汗出,飲食可,二便調(diào)。舌質(zhì)淡苔薄白,脈弱。此次在原方基礎(chǔ)上調(diào)整方藥及劑量,具體為加用補(bǔ)氣養(yǎng)血、養(yǎng)心安神之藥以改善睡眠及乏力之癥,酸棗仁、丹參各加至15 g,加黃芪30 g系氣隨血脫之理,故加補(bǔ)氣之品以補(bǔ)氣生血,其余藥物不做調(diào)整,再服5劑。

9月24日三診:患者現(xiàn)無疲乏、易汗出等癥,睡眠質(zhì)量仍差,偶有驚惕不安,故原方基礎(chǔ)上黃芪調(diào)至15 g,加琥珀、珍珠母各15 g,朱砂、龍齒各9 g以重鎮(zhèn)安神,共5劑。

10月8日四診:本月患者經(jīng)期如常,現(xiàn)無痛經(jīng),經(jīng)量較前明顯增加,但仍不比平素,故再次就診以鞏固療效,患者長期勞逸不當(dāng),飲食不佳,氣血不足,故在女子先天肝氣已舒、肝陰已足的基礎(chǔ)上,給予四物湯加減以健脾養(yǎng)血,以資后天之本,具體藥物為:熟地黃、白芍各15 g,當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓各12 g,川芎9 g,甘草6 g。后經(jīng)隨訪得知患者經(jīng)期、經(jīng)量、經(jīng)色如常,睡眠可。

按語:患者中年女性,因工作力度壓力大,易致肝氣郁結(jié)不舒,具體表現(xiàn)為性情急躁、善太息等;熬夜易致肝血虧虛,長期如此,久病及母,易致腎陰虛損;月經(jīng)量少色淡、目睛干澀均為肝血虛的具體表現(xiàn),久則及腎,腎陰虛則腰膝酸軟、五心煩熱、潮熱盜汗;腎陰虛則肝血無以濡養(yǎng),如此循環(huán),則致肝血、腎陰皆不足,故治療以一貫煎合逍遙散為主方進(jìn)行加減,方中以生地黃為君,臣以北沙參、麥冬養(yǎng)陰生津,麥冬又可滋補(bǔ)肝腎,合枸杞子歸肝、腎經(jīng),能滋補(bǔ)肝腎之陰、平補(bǔ)肝腎之精;當(dāng)歸補(bǔ)血調(diào)經(jīng),合白芍、甘草以柔肝養(yǎng)血,以川楝子為佐藥;香附為女科調(diào)經(jīng)之要藥,合柴胡、枳殼以疏肝行氣、使補(bǔ)而不滯;加少量薄荷以疏肝醒脾。諸藥合用共奏養(yǎng)肝陰、疏肝氣之功。又因患者夜間睡眠質(zhì)量差,故給予酸棗仁、丹參、五味子以養(yǎng)心安神、滋陰斂陽。

本案可證實(shí)女子以肝為先天論治月經(jīng)過少,運(yùn)用滋陰疏肝法治療月經(jīng)過少可取得顯著療效,為臨床治療月經(jīng)病提供新的辨證思路。

4 總結(jié)

西醫(yī)研究認(rèn)為月經(jīng)異常均可歸結(jié)為下丘腦-垂體-卵巢軸的功能異常及子宮內(nèi)膜對卵巢分泌調(diào)控的異常[18]。月經(jīng)過少的臨床表現(xiàn)明確,但應(yīng)注重其鑒別診斷,月經(jīng)過少應(yīng)與先兆流產(chǎn)、異位妊娠相鑒別,后兩者可通過血HCG、婦科彩超以及癥狀特點(diǎn)進(jìn)行確診,不可盲目診斷為月經(jīng)過少,以免造成失治誤治。針對其治療,除注重其病位辨證之外,應(yīng)以調(diào)補(bǔ)為總治則,女子好傷氣血、易傷氣機(jī),故治女子之病,應(yīng)注重補(bǔ)養(yǎng)氣血、調(diào)理氣機(jī)。除此之外,治未病思想亦應(yīng)在方藥中體現(xiàn),如上述患者睡眠質(zhì)量問題,五行學(xué)說中,肝屬木,心屬火,木生火,故心為肝之子,久病則易母病及子;且中醫(yī)理論認(rèn)為心為五臟六腑之大主,故情志活動(dòng)統(tǒng)屬于心,以心主神志為高層次調(diào)控,肝主疏泄起輔助性調(diào)節(jié),故在治療腎虛肝郁型月經(jīng)過少時(shí),加以少量養(yǎng)心安神之藥以體現(xiàn)中醫(yī)之整體觀念及治未病思想。

月經(jīng)過少病機(jī)復(fù)雜,常虛實(shí)夾雜,是造成臨床閉經(jīng)、卵巢早衰、不孕等疑難雜癥的基礎(chǔ)疾病,其病機(jī)虛者以腎虛、血虛為主,實(shí)者以血瘀、痰濕為主;其治療常以補(bǔ)腎養(yǎng)血、活血調(diào)經(jīng),虛者補(bǔ)之、實(shí)者瀉之為原則。然考慮到現(xiàn)在社會生活狀態(tài)、工作力度及壓力較大的現(xiàn)狀,采用滋陰疏肝作為治療月經(jīng)過少的總則是出于張仲景所說的“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”[19],體現(xiàn)“法隨證立”之原則?！秼D科要旨》言:“經(jīng)水所以不調(diào)者,皆由內(nèi)有七情之傷”[20]。又因“女子以肝為先天”,故以此作為指導(dǎo)臨床診治的基本原則,對中醫(yī)婦科臨床工作具有普遍指導(dǎo)意義。