楊 威 劉曉嵐

1779年,首例脊柱結(jié)核患者由英國(guó)醫(yī)師Percival Pott所報(bào)道。一百多年后,德國(guó)醫(yī)師Robert koch才成功分離出結(jié)核分枝桿菌[1]。脊柱結(jié)核是最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的肺外結(jié)核感染,又是所有骨結(jié)核中最常見(jiàn)的感染,占比高達(dá)50%以上[2]。脊柱所有節(jié)段都存在感染的可能,但一般而言以上腰椎和胸椎為脊柱最常見(jiàn)的感染部位,而單個(gè)節(jié)段中椎體又為最易發(fā)生病變的結(jié)構(gòu)。由于脊柱與神經(jīng)和脊髓聯(lián)系緊密,故脊柱結(jié)核常引起神經(jīng)癥狀,甚至壓迫脊髓,造成脊髓壓迫綜合征,嚴(yán)重時(shí)可致癱瘓[3]。中國(guó)是脊柱結(jié)核大國(guó),發(fā)病率居高不下[4]。脊柱結(jié)核前期起病隱漸,早期癥狀不明顯、不典型,因此患者確診時(shí)往往是中后期,已經(jīng)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的疼痛、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)異常、脊柱畸形等癥狀。目前脊柱結(jié)核主流的治療方案仍為四聯(lián)或四聯(lián)加以鏈霉素的抗癆治療,但存在服藥時(shí)間跨度長(zhǎng)、耐藥性高、不良反應(yīng)發(fā)生率多、患者依從性差等缺點(diǎn)[5,6]。中醫(yī)藥在治療結(jié)核病上有著悠久的歷史,并有著毒副作用小、不易產(chǎn)生耐藥性等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[7]。脊柱結(jié)核根本在于結(jié)核分枝桿菌,雖無(wú)傳染性,但結(jié)核分枝桿菌不除,疾病便易反復(fù)發(fā)作,單純采取中醫(yī)治療,病情易反復(fù),正如《世醫(yī)得效方》所言:“流痰……三陰損虛熱不已……多成痼疾”?！夺t(yī)門補(bǔ)要》亦云:“龜背痰已成,愈者甚寡,縱保得命,遂為廢人”。

袁長(zhǎng)津教授是全國(guó)名中醫(yī),湖南省名中醫(yī),全國(guó)第四、五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師,從事中醫(yī)臨床40余年,擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥治療疑難雜病。袁教授認(rèn)為,脊柱結(jié)核的發(fā)生與癆蟲入侵、體質(zhì)下降、正氣不足密切相關(guān),但該病的后續(xù)轉(zhuǎn)歸發(fā)展則與脾肝腎三臟最為密切,其次關(guān)乎于心肺。并提出中醫(yī)治療脊柱結(jié)核其一在于補(bǔ)正虛,其二應(yīng)重視調(diào)五臟;其三應(yīng)逐痰瘀,兼調(diào)情志。袁教授在西醫(yī)抗癆療法基礎(chǔ)上,結(jié)合中醫(yī)治療,效果顯著?，F(xiàn)將其治療脊柱結(jié)核的經(jīng)驗(yàn)及特色總結(jié)如下。

1 辨證思路

1.1 中醫(yī)認(rèn)識(shí)脊柱結(jié)核在中醫(yī)上多歸為“陰疽、流痰、骨癆、龜背痰、腎俞虛痰”等范疇。早在幾千年前《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就首次記載了癆病,主要表現(xiàn)為“大骨枯槁,大肉陷下 ”,對(duì)于脊柱結(jié)核的描述則混雜于“疽”證之中?！督饏T要略》描述了癆病的具體表現(xiàn),如盜汗、虛煩不得眠、手足煩熱等,認(rèn)為癆病主要?dú)w屬于“虛癆”?！吨嗅t(yī)外科證治經(jīng)驗(yàn)》更加詳細(xì)地論述了脊柱結(jié)核的臨床癥狀,如“骨癆初期,精神萎靡,少食、納差、消瘦……中期體重日減,午后潮熱、盜汗、骨痛、腰酸無(wú)力……久則氣血兩虛”。唐代王燾在《外臺(tái)秘要》中首次提及“肺蟲”,其言:“肺勞熱損,生肺蟲……在肺為病,令人咳逆氣喘”。宋代許叔微在《普濟(jì)本事方》中則明確認(rèn)為癆病的病因是“癆蟲”。《劉涓子鬼遺方》中說(shuō):“筋疽皆發(fā)脊兩邊大筋……若有膿在肌腹中,十日死”。明確指出了脊柱結(jié)核的發(fā)病部位及該病后期冷膿腫形成后的預(yù)后不良情況。《馬培之醫(yī)案》載:“龜背痰……兩足癱軟……變成殘廢,枉致夭亡者多多矣”。表明脊柱結(jié)核可能引起肢體癱瘓甚至死亡。

1.2 勞傷正氣 五臟虛損《醫(yī)宗金鑒》有言:“久病癆疾而名曰瘵。瘵者,敗也,氣血兩敗之意也”。袁教授認(rèn)為元?dú)夂膿p、氣血虧虛、臟腑耗損皆易致癆瘵,因此癆病之辨證不可脫離虛損耗傷之類?！度付U》曰:“病癥最苦者莫如癆……病而名癆,癆者,牢也,牢固難解之辭也?；蛟蝗∑鋭诳唷谝?、勞頓之義”。袁教授認(rèn)為癆病病程長(zhǎng)久,頑固難治,極易勞傷正氣。癆病之證,病因從非一端也,病之起始時(shí),全可歸于正氣虛、體質(zhì)弱,延綿不止,以致勞傷心腎。心主于血,腎主于精,精竭血燥,癆蟲易入,入則癆病生焉?！峨s病源流犀燭》有云:“虛損癆瘵,真元病也……虛久致?lián)p,五臟皆有……五臟之氣,有一損傷,積久成癆,甚而為瘵……虛損癆瘵,其病相因”。明代醫(yī)家陳士鐸亦言“五臟過(guò)勞,皆能成癆”。袁教授認(rèn)為脊柱結(jié)核發(fā)病、轉(zhuǎn)歸與五臟密切相關(guān)。癆病,三陰俱損,受累臟腑與腎、肝、脾密切相關(guān)。而腎臟乃先天之本,主骨生髓,腎精充足,則骨髓充滿,骨骼堅(jiān)固,易抵御外邪不受侵犯,若腎精受損,則骨脆髓空,癆蟲也易趁虛而入;脾乃后天之本,生化之源,人體的生命活動(dòng)全都依賴于脾胃運(yùn)化水谷精微,若脾胃失司,則筋肉營(yíng)養(yǎng)不足,癆邪易入,感發(fā)為病;肝在體合筋,肝精血充滿,則筋膜得養(yǎng),筋力強(qiáng)勁,不易損傷,肝精血不足,則筋膜失養(yǎng),易傷難愈,肝藏血,肝氣佐心行血,肝損則血行不暢,易留而為瘀;心主神志,脊柱結(jié)核患者易產(chǎn)生較多負(fù)面情緒,損及心氣,而五臟勞傷,唯心為本,虛損日久,必及于心,心血?dú)馓潛p;腎虛必盜肺氣,肺損則不能相資于腎,子母互損,上下失調(diào),久而致體虛身弱,誘發(fā)流痰?！锻饪谱C治全生集》也言:“毒發(fā)五臟,皆曰陰疽”。因此,袁教授在論治脊柱結(jié)核時(shí)提出,補(bǔ)虛不應(yīng)在于局部,可從五臟辨治,補(bǔ)足正氣、正勝邪退、氣行瘀散。

1.3 氣血失和 痰瘀互結(jié)余聽(tīng)鴻于《外證醫(yī)案匯編》載:“痰凝于肌肉、筋骨、骨空之處……有血肉可以成膿,即為流痰”?！兜は姆ā吩?“勞瘵主乎陰虛,痰與血病”。陳其義基于久病必瘀提出從瘀論治骨結(jié)核竇道[8]。袁教授認(rèn)為脊柱結(jié)核證屬陰虛。流痰,乃痼疾也,疾病常遷延不止,久不能愈,久病則耗傷陰液,陰陽(yáng)失衡,陰不制陽(yáng),陽(yáng)氣浮越于外,衛(wèi)陽(yáng)失固而致潮熱盜汗,汗屬陰津,并載于氣,易傷津耗氣,內(nèi)熱從生,故疾病中后期易出現(xiàn)氣陰虧虛,陰虛內(nèi)熱。袁教授認(rèn)為其主要病理因素在于痰與瘀,流痰一證,或因長(zhǎng)期勞損、氣血失和、累及心脾,脾虛則濕痰聚,凝滯氣機(jī),心虛則血行不暢,留滯為瘀;或因病后失調(diào),余毒不散,痰瘀互結(jié),稽留肌肉之內(nèi),以致正氣虛衰,經(jīng)脈澀滯,痰積日久,瘀久難通,隨注為瘺,屢發(fā)屢止,易潰難愈。雖云外證,俱從內(nèi)生。

1.4 督脈空虛 情志失調(diào)《外證醫(yī)案匯編》中記載:“此病流痰……豈非三陰虧損,督脈空虛之故也”。袁教授同樣認(rèn)為,脊柱結(jié)核后期不止在于三陰虧虛,督脈空虛亦是重要因素。督脈沿脊上行,若督脈虛弱衰敗,經(jīng)脈失去濡養(yǎng),則腰脊酸痛痿軟,佝僂形俯。督脈又稱之為“陽(yáng)脈之?！?統(tǒng)領(lǐng)諸陽(yáng),督脈虧,則陽(yáng)氣虛衰,溫煦作用減弱,則背脊畏寒,腰脊無(wú)力,因此提出在治療脊柱結(jié)核的過(guò)程中,應(yīng)兼顧溫養(yǎng)督脈。情志與疾病特別是慢性病的轉(zhuǎn)歸密切相關(guān),《雜病源流犀燭》提出若憂思愁苦等情志因素久郁不得解,也易患癆疾?！鹅`樞·口問(wèn)》云:“悲哀愁憂則心動(dòng),心動(dòng)則五臟六腑皆搖”?！稏|醫(yī)寶鑒》曰:“欲治其病,先治其心”。表明情志因素密切影響著脊柱結(jié)核的發(fā)病、趨變、轉(zhuǎn)歸與治療,但情志因素也往往容易被忽視,袁教授認(rèn)為重視調(diào)節(jié)情志,是治療脊柱結(jié)核重要的方法,這不僅僅關(guān)乎臨床療效,更有助于減輕患者病程中的心理負(fù)擔(dān),保證愈后質(zhì)量。

2 治療思路

目前西醫(yī)對(duì)于脊柱結(jié)核保守治療的核心在于多聯(lián)抗癆方案[9],袁教授在西醫(yī)抗癆治療的基礎(chǔ)上,以補(bǔ)正虛、調(diào)五臟、逐痰瘀為治則,自擬骨癆方,具體藥物如下:熟地黃、龜板膠、鹿角膠、天冬、天南星、芥子、乳香、沒(méi)藥、紅花、牛膝、杜仲、桑寄生、遠(yuǎn)志、茯神、人參、炙甘草。方中熟地黃甘溫味厚,入肝腎,質(zhì)潤(rùn)滋膩,為滋陰補(bǔ)血之要藥。鹿角膠性味甘咸屬溫,可通督脈而補(bǔ)陽(yáng),且益精補(bǔ)血;龜板膠性味甘咸屬寒,可通任脈而養(yǎng)血滋陰。二藥俱為血肉有情之品,合而用之,能峻補(bǔ)陰陽(yáng),填精補(bǔ)髓,滋養(yǎng)陰血。天冬養(yǎng)陰潤(rùn)燥,以助肺腎相資、金水相生。人參大補(bǔ)元?dú)狻⒔⊙a(bǔ)脾胃,以助后天氣血生化之源,亦兼補(bǔ)心氣、安神益智。芥子可化皮里膜外之痰,通絡(luò)散結(jié);天南星走經(jīng)絡(luò),祛痰濕,更奏消腫散結(jié)之功。紅花活血祛瘀;乳香、沒(méi)藥?kù)铕鲂袣?消腫止痛;牛膝可入血分,能祛瘀血、通血脈,性善下行,可引瘀血下行而化。杜仲配合桑寄生以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。茯神寧心安神助眠,加配遠(yuǎn)志以交心腎、安神志。炙甘草補(bǔ)中氣、調(diào)諸藥。袁教授在臨床應(yīng)用此方時(shí),會(huì)根據(jù)患者實(shí)際病情酌情加減,如肺腎陰虛明顯者,加生地黃、白蜜等;情志抑郁者,加柴胡、香附、川芎;心氣虧虛者,倍人參加當(dāng)歸。

3 醫(yī)案舉隅

王某,女,72歲。因腰痛1年余,加重并雙下肢麻木疼痛4個(gè)月余,于2022年7月25日就診。現(xiàn)病史:患者1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛,自行居家休息后癥狀好轉(zhuǎn),當(dāng)時(shí)未予以特殊處理;4個(gè)月前患者務(wù)農(nóng)后出現(xiàn)腰部疼痛加重并雙下肢麻木疼痛,自行貼膏藥治療后疼痛未見(jiàn)明顯減輕,多次于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院行止痛等對(duì)癥治療,療效不佳,遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,行相關(guān)檢查后,診斷為“腰5、骶1椎體結(jié)核感染”,予以抗癆治療3個(gè)月余,癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn),遂來(lái)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診就診。癥見(jiàn):患者腰部疼痛明顯,雙下肢輕度疼痛麻木,站立時(shí)腰臀部疼痛加重,難以站立,活動(dòng)明顯受限,精神差,神志清,夜間發(fā)熱,無(wú)汗,口干不苦,乏力,畏寒,盜汗,時(shí)頭暈,偶見(jiàn)頭痛,以空痛為主,無(wú)咳嗽咳痰、惡心嘔吐、胸痛心悸等不適,時(shí)太息、呻吟,納寐差,二便調(diào),近段時(shí)間無(wú)體質(zhì)量明顯變化。舌質(zhì)淡有齒痕,苔薄白,脈弦細(xì)。既往史:有高血壓病、2型糖尿病、骨質(zhì)疏松等病史。?？茩z查:脊柱無(wú)明顯側(cè)彎畸形,腰椎生理曲度尚可,位于L5/S1棘突間隙存在輕度壓痛及叩擊痛,兩側(cè)梨狀肌體表投影區(qū)壓痛明顯,雙下肢感覺(jué)尚可,雙下肢肌力4級(jí),雙膝、跟腱反射存在。腰后伸試驗(yàn)(+);雙側(cè)“4”字征左右(-)。病理征未引出。輔助檢查:腰椎+骨盆MRI檢查:考慮L4,L5椎體骨質(zhì)破壞伴椎旁軟組織膿腫,繼發(fā)L5/S1平面椎管狹窄,感染性病變可能性大,請(qǐng)結(jié)合臨床及完善相關(guān)影像學(xué)檢查;腰椎退變,L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎間盤突出;雙側(cè)髖關(guān)節(jié)退變。腰椎CT:L4/5椎間盤變性、膨出及突出:L5/S1椎間盤鈣化,繼發(fā)椎管狹窄,腰椎退行性改變。西醫(yī)診斷:脊柱結(jié)核;高血壓病;2型糖尿病;骨質(zhì)疏松。中醫(yī)診斷:骨癆(氣陰兩虛證),治以殺蟲補(bǔ)虛、益氣養(yǎng)陰。袁教授考慮患者外地就醫(yī),路途遙遠(yuǎn),復(fù)診不便,故囑患者可每3個(gè)月左右復(fù)診1次,抗癆藥物予以異煙肼片,100 mg/片,口服,每日1次,每次3片;利福平膠囊,150 mg/粒,口服,每日1次,每次3粒;鹽酸乙胺丁醇片,250 mg/片,口服,每日1次,每次1片;吡嗪酰胺片,250 mg/片,口服,每日1次,每次1片;護(hù)肝藥物予以復(fù)方甘草酸苷片,75 mg/片,口服,每日3次,每次2片。方選用自擬骨癆方加減,具體藥物如下:熟地黃20 g,龜板膠12 g,鹿角膠10 g,天冬15 g,天南星5 g,芥子5 g,紅花10 g,牛膝10 g,杜仲15 g,桑寄生15 g,遠(yuǎn)志10 g,茯神15 g,人參12 g,柴胡15 g,川芎12 g,白術(shù)15 g,陳皮12 g,炙甘草6 g。14劑,水煎服,日1劑,早晚飯后溫服,服完全部14劑后,按此方于當(dāng)?shù)厮幏炕蜥t(yī)院繼續(xù)抓藥服用,14劑后可停藥2～4 d,而后再次服用。

2022年10月19日二診:患者訴服藥15 d后,腰部疼痛較前改善,雙下肢無(wú)明顯疼痛,稍覺(jué)麻木,可短暫站立,站立時(shí)腰臀部疼痛較前減輕,仍難以行走,夜間無(wú)發(fā)熱,精神尚可,無(wú)口干口苦,偶頭暈無(wú)頭痛,食納稍差,食后腹稍脹,寐一般,二便可。袁教授繼續(xù)予以口服中藥和抗癆護(hù)肝藥物?？拱A護(hù)肝藥物種類、服用劑量不變,中藥于前方基礎(chǔ)上去白術(shù)、陳皮,加神曲10 g、麥芽15 g、山楂10 g,14劑,用法同前。11月22日三診:患者腰部疼痛明顯改善,雙下肢稍覺(jué)麻木,站立時(shí)腰臀部疼痛明顯減輕,可在支具保護(hù)下緩慢行走,可自行下床大小便,精神可,無(wú)頭暈頭痛,納一般,寐可。袁教授囑其抗癆藥物鹽酸乙胺丁醇片和吡嗪酰胺片每次服藥劑量不變,服藥次數(shù)減至每周3次,余藥不變;中藥繼續(xù)予以二診方口服。2個(gè)月后電話隨訪,患者腰部無(wú)明顯疼痛,站立行走基本正常,精神可,無(wú)頭暈頭痛,納寐可。囑繼續(xù)服用抗癆護(hù)肝藥物及中藥,定期復(fù)查肝功能。

按語(yǔ):本案患者已經(jīng)年過(guò)七旬,三陰衰敗,五臟勞損,而又時(shí)于田間勞作,以致癆蟲入侵,邪盛正衰,發(fā)為此病。癆邪客居腰脊,阻滯氣機(jī),勞傷氣血,氣血失和,累及心脾,脾虛則濕痰聚,心虛則血行不暢,留滯為瘀,痰瘀互結(jié),稽留肌肉之內(nèi),以致腰臀部疼痛;疾病久拖未治,邪居日久,損及精血,督脈空虛,故見(jiàn)乏力、畏寒,而督脈上接髓海,髓海失養(yǎng),故見(jiàn)頭暈頭痛;癆邪耗傷陰液,陰陽(yáng)失衡,陰不制陽(yáng),陽(yáng)氣浮越于外,衛(wèi)陽(yáng)失固而致潮熱盜汗,失眠多夢(mèng),口干;五臟虛損,肝腎尤甚,肝腎主筋骨,筋骨失養(yǎng),故下肢麻木疼痛,腰膝痿軟,站立不穩(wěn);脾胃虛弱,則食納不佳;久郁疾病而不得解,情志失調(diào),則時(shí)太息、呻吟;舌脈均屬氣陰兩虛證。袁教授采用骨癆方,補(bǔ)正虛、調(diào)五臟、逐痰瘀,并加予白術(shù)、陳皮,取異功散之義,健脾理氣;加柴胡、川芎以疏肝解郁。二診時(shí)患者病情好轉(zhuǎn),脾虛得健,食納改善,但食后腹脹痛,故在初診方中去白術(shù)、陳皮加神曲、麥芽、山楂以消食開(kāi)胃。三診時(shí)癥狀明顯改善,療效顯著,故不更此方,繼續(xù)服藥以鞏固療效。

4 結(jié)語(yǔ)

脊柱結(jié)核歸屬于慢性病范疇,病程延綿不愈,病情易反復(fù)發(fā)作,癥狀嚴(yán)重,復(fù)發(fā)率高,較難治愈。目前抗癆治療仍是西醫(yī)治療脊柱結(jié)核的首選,但存在服藥時(shí)間跨度長(zhǎng)、耐藥性高、不良反應(yīng)發(fā)生率多、患者依從性差等缺點(diǎn),單純的西藥治療較難取得良好療效,在此情況下應(yīng)發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)的優(yōu)越性,豐富脊柱結(jié)核的治療手段。袁教授認(rèn)為,脊柱結(jié)核的發(fā)生與癆蟲入侵、體質(zhì)下降、正氣不足密切相關(guān),但該病的后續(xù)轉(zhuǎn)歸發(fā)展則與脾肝腎三臟最為密切,其次關(guān)乎于心肺,并提出中醫(yī)治療脊柱結(jié)核應(yīng)補(bǔ)正虛、調(diào)五臟、逐痰瘀、兼調(diào)情志,自擬骨癆方加減,結(jié)合西醫(yī)抗癆護(hù)肝療法,臨床上取得了良好的療效。