鐘雨青 楊 艷

經(jīng)逆是指每逢經(jīng)期或經(jīng)行前后,出現(xiàn)規(guī)律性吐血、衄血、咳血、便血等經(jīng)血不循常道而出的癥狀,以致月經(jīng)量少或閉經(jīng)的病癥,又稱(chēng)為經(jīng)行吐衄,倒經(jīng),逆經(jīng)[1]。西醫(yī)學(xué)中常稱(chēng)為代償性月經(jīng)。據(jù)文獻(xiàn)研究及眾多案例報(bào)道發(fā)現(xiàn),鼻衄最多見(jiàn),約占1/3,出血也可見(jiàn)于肺、胃、腸、膀胱、乳腺、外耳道、眼、臍及腹壁瘺管等部位?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為呼吸道、消化道的黏膜與生殖器官有著密切的生理聯(lián)系,故對(duì)雌激素敏感的部位,會(huì)因血管脆性增加而擴(kuò)張破裂,導(dǎo)致相應(yīng)的周期性出血[2]。也有研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥是引起經(jīng)逆的主要原因[3]。

南宋齊仲甫《女科百問(wèn)》中最早記載經(jīng)期伴吐衄、齒衄等其他部位出血的相關(guān)癥狀,《醫(yī)宗金鑒》中正式記錄“經(jīng)行吐衄”病名并沿用至今[4]。據(jù)古籍記載,經(jīng)逆的治療方法眾多,且各具特色?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云:“經(jīng)前吐衄為熱壅,三黃四物大芩連,經(jīng)后吐衄仍有熱,犀角地黃芍牡丹”。陳修園《女科要旨》予《金匱要略》麥門(mén)冬湯以治“火逆上氣,咽喉不利”之倒經(jīng)。錢(qián)伯煊《女科證治》中用竹葉石膏湯或黃連解毒湯加減治之。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中強(qiáng)調(diào)此病為“沖氣上逆”所致,治以平?jīng)_降逆,以止血為要[5]?！吨嗅t(yī)婦科學(xué)》[1]認(rèn)為此病主要病機(jī)為血熱導(dǎo)致沖氣上逆,迫血妄行。常因肝經(jīng)郁火、肺腎陰虛所致,治以“熱者清之,逆者平之”為原則。

筆者通過(guò)研究中醫(yī)古籍、現(xiàn)代文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)踐認(rèn)為,此病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的子宮內(nèi)膜異位癥較為貼切,用子宮內(nèi)膜通過(guò)靜脈及淋巴管轉(zhuǎn)移學(xué)說(shuō)亦能解釋。由離經(jīng)之血不循常道運(yùn)行,血溢脈外,加之經(jīng)行前后沖任失調(diào),沖氣上逆,故出現(xiàn)上部出血如咯血、吐衄等。但下部出血,如經(jīng)行大便下血等,難以得到理論支持,上述眾多古籍中亦未給出相應(yīng)論述。故筆者繼續(xù)學(xué)習(xí)探索,并于《傅青主女科》中找到答案,受益匪淺。

《傅青主女科》[6]為明末清初著名文人兼醫(yī)學(xué)家傅山先生所著,本書(shū)博采眾長(zhǎng),又簡(jiǎn)明扼要;條理清晰,辨證有據(jù),且用藥精當(dāng);結(jié)合臨床,又不拘泥于常法,重視變證。是一部頗具臨床價(jià)值的婦產(chǎn)科專(zhuān)著,為中醫(yī)婦產(chǎn)科臨床學(xué)習(xí)的必讀中醫(yī)古籍之一。本書(shū)涉及經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等眾多臨床案例、辨證思路和遣方用藥,其中經(jīng)逆治療思路別具一格,且全面有效,值得推敲,故筆者就其治療思路及在當(dāng)代臨床中的運(yùn)用做出粗略總結(jié)。

1 治療思路

《傅青主女科·調(diào)經(jīng)》中“經(jīng)前腹疼吐血”及“經(jīng)前大便下血”2篇均提到經(jīng)逆的治療思路?？筛爬椤捌礁雾槡?、益腎調(diào)經(jīng)”“大補(bǔ)心腎、兼扶肝木”“以肝為主,重視臟腑關(guān)系”3大要點(diǎn),具體闡述如下。

1.1 平肝順氣 益腎調(diào)經(jīng)在“經(jīng)前腹疼吐血”篇中,傅青主著重指出“平肝順氣,益腎調(diào)經(jīng)”之治療特點(diǎn)。常法以為經(jīng)逆為“熱極”所致,而傅青主則認(rèn)為“肝氣之逆乎”,氣為血之帥,氣動(dòng)則血?jiǎng)?氣安則血安,故以順肝氣而和血為要。常法謂“經(jīng)逆在腎不在肝”,實(shí)則肝藏血,少陰之火勢(shì)急,得肝火直沖而上,逆經(jīng)而為血。經(jīng)逆吐血常常不會(huì)大損精血,一般治以平肝順氣即可,但如若反復(fù)長(zhǎng)期出血,腎氣未免耗損,故常于補(bǔ)腎之中用順氣之法。予順經(jīng)湯,原方用當(dāng)歸(酒洗)五錢(qián),大熟地(九蒸)五錢(qián),白芍(酒炒)二錢(qián),丹皮五錢(qián),白茯苓三錢(qián),沙參三錢(qián),黑芥穗三錢(qián)。用法:水煎服。一劑吐血止;二劑經(jīng)順;十劑不再發(fā)[6]。方中以牡丹皮、白芍為君,取其瀉厥陰肝經(jīng)之火,斂肝陰柔木之性;臣藥熟地黃,配合君藥滋腎水以濟(jì)火;當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血,又能活血行經(jīng);沙參為佐藥,甘寒清肺祛痰,又能和中降逆,與白芍配伍以酸甘化陰,共奏平肝清肺之妙;茯苓寧心安神亦為佐藥;荊芥穗為使,炒黑能入血絡(luò)引血?dú)w經(jīng),以清火安血。全方共奏平肝益腎、養(yǎng)陰調(diào)經(jīng)之功,同時(shí)兼調(diào)心肺之氣,氣順經(jīng)調(diào),臟和而吐衄自止。

1.2 大補(bǔ)心腎 兼扶肝木而在“經(jīng)前大便下血”篇中,傅青主提出“大補(bǔ)心腎,兼扶肝木”之治療大法。常以為經(jīng)前大便先出血為“血崩”之癥,但傅青主以為是“經(jīng)血流于大腸”。胞胎之經(jīng)通于心腎,若心腎不交,心主血脈功能失常,腎失其納攝之功,則胞胎之血無(wú)所歸,手少陰心經(jīng)經(jīng)脈循行不走常道,順接于手太陽(yáng)小腸經(jīng),而血自行逆流于手陽(yáng)明大腸經(jīng)脈。溯其根本,然心腎虧虛所致,故不能一味止其大腸之血,亦不能獨(dú)治胞胎。否則,獨(dú)止大腸之血必紊亂少陽(yáng)三焦氣機(jī),愈止愈多;徒治胞胎則氣無(wú)所歸,必使血無(wú)所依而難止。同時(shí),肝乃腎之子、心之母,肝氣往來(lái)于心腎之間,故補(bǔ)肝則能交通心腎之氣。予順經(jīng)兩安湯,原方用當(dāng)歸(酒洗)五錢(qián),大熟地(九蒸)五錢(qián),白芍(酒炒)五錢(qián),山萸肉(蒸)二錢(qián),人參三錢(qián),白術(shù)(土炒)五錢(qián),麥冬(去心)五錢(qián),黑芥穗二錢(qián),巴戟肉(鹽水浸)一錢(qián),升麻四分。用法:水煎服。一劑大腸血止,經(jīng)從前陰而出;三劑經(jīng)止,而兼可受孕[6]。方中以人參、麥冬為君,山萸肉、白芍為臣,君臣配伍有益氣養(yǎng)陰,滋心肝腎之津而瀉虛火之功;巴戟天、熟地黃、當(dāng)歸填腎精補(bǔ)肝血,以壯水之主,白術(shù)健脾氣以生血,共為佐藥;荊芥穗炭為佐使,入血絡(luò)瀉腸火以止血,升麻為使藥,升提中氣,使外散之精氣上滋心火。綜觀(guān)整方,重在滋補(bǔ)心肝腎以治本止血。全方共奏補(bǔ)腎疏肝、益氣調(diào)經(jīng)之效,交通心腎,引血?dú)w經(jīng)而血止。

1.3 以肝為主 重視臟腑關(guān)系縱觀(guān)以上2篇,可總結(jié)傅青主治療經(jīng)逆遵照“以肝為主,重視臟腑關(guān)系”總則,不單以止血為目的,而是從調(diào)理各臟腑氣血之本論治。因肝主疏泄、藏血,體陰而用陽(yáng),一旦疏調(diào)過(guò)度,又恰逢經(jīng)期前后沖任失衡,肝陽(yáng)上亢則陰血上逆口鼻形成吐衄。心主血脈以生血,兼主神志,心神不寧情志不暢,氣血不足,子病及母,影響肝的正常生理功能而致病。心腎不交,水火不濟(jì),則經(jīng)血流于大腸而致便血。脾主統(tǒng)血、運(yùn)化,為后天之本,脾陽(yáng)氣虧虛則會(huì)失其統(tǒng)攝之力,離經(jīng)之血不循常道,經(jīng)期沖氣上逆故成逆經(jīng)。肺朝百脈、主治節(jié),調(diào)節(jié)全身氣血運(yùn)行,若肝火上炎熏蒸于肺,則肺絡(luò)受損,絡(luò)傷血溢形成咯血。腎主藏精、納攝,為先天之本,若水不涵木,失其納攝之功,精血難于下行注于胞宮,則逆行于上導(dǎo)致倒經(jīng),自行流注于大腸而致便血。以上臟腑均與女子月經(jīng)關(guān)系密切,故應(yīng)兼顧五臟,然“女子以肝為先天”遂以“順肝為主”,可予順經(jīng)湯、順經(jīng)兩安湯等調(diào)肝為主的特色方劑治之,效果較好。筆者認(rèn)為此二方之“順經(jīng)”即為調(diào)理肝經(jīng)氣血之意,而“兩安”實(shí)為調(diào)補(bǔ)心腎及各臟腑,根據(jù)臨床辨證可靈活運(yùn)用。上述治療思想為后世論治經(jīng)逆提供了堅(jiān)實(shí)且全面的理論基礎(chǔ),并在當(dāng)代臨床應(yīng)用中取得佳效。

2 臨床應(yīng)用

魏紹斌教授認(rèn)為經(jīng)行吐衄的病機(jī)為肝經(jīng)郁熱,瘀血內(nèi)阻,以失笑散為主方,加以柔肝、清肝之品,達(dá)到疏肝化瘀、養(yǎng)陰清熱、固攝止血的目的,治療經(jīng)行咯血療效甚佳[7]。李澎等[8]臨床辨治倒經(jīng)常從調(diào)補(bǔ)肝腎入手,區(qū)分實(shí)火虛火,兼以調(diào)理脾胃,以針灸治之取得良效。梁菊清[9]認(rèn)為倒經(jīng)需從五臟論治,多個(gè)案例中未使用止血藥而出血均止。張晉峰等[10]運(yùn)用順經(jīng)湯加味治療經(jīng)行吐衄2例出血止均,且經(jīng)治后月經(jīng)規(guī)律,未再?gòu)?fù)發(fā)。冉青珍等[11]治療經(jīng)行咯血,前期以順經(jīng)湯等疏肝平肺,后期肺脾兩虛治以歸脾湯,以肝為主,整體論治,癥狀好轉(zhuǎn)。郭偉堃等[12]通過(guò)學(xué)習(xí)《傅青主女科》中經(jīng)逆辨治思路,臨床中用于治療經(jīng)逆吐衄及齒齦衄血,療效顯著。苗曉玲教授予《傅青主女科》順經(jīng)湯合知柏地黃丸加減等治療月經(jīng)前后咯血,患者病情明顯好轉(zhuǎn)[13]。

以上臨床應(yīng)用均為上部出血案例,總的治療思路均以“以肝為主,重視臟腑關(guān)系”為總則,結(jié)合辨證論治,周期性治療,個(gè)體化加減用藥,療效均佳。但筆者通過(guò)大量查閱文獻(xiàn)資料,發(fā)現(xiàn)近年來(lái)有關(guān)中醫(yī)藥治療經(jīng)逆之下部出血有效案例幾乎未見(jiàn)報(bào)道。筆者通過(guò)跟師上海市名中醫(yī)張婷婷教授門(mén)診抄方學(xué)習(xí),有幸見(jiàn)到1例“經(jīng)行前后大便下血”患者,通過(guò)純中醫(yī)藥治療,療效顯著,后隨訪(fǎng)未再?gòu)?fù)發(fā),現(xiàn)報(bào)道如下。

許某,女性,35歲,已婚。2019年10月10日初診。主訴:經(jīng)行前后大便血伴腹痛4年余。生育史:1-0-1-1(2008年剖宮產(chǎn),自然流產(chǎn)1次)。平素月經(jīng)周期26～27 d,經(jīng)期5 d,量少,色紅,有血塊,痛經(jīng),疼痛視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分:3～4分,得熱痛減,經(jīng)前乳脹、腰酸。手術(shù)史:2012年行腹腔鏡下左側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù),病理:考慮子宮內(nèi)膜異位樣囊腫。術(shù)后囊腫未見(jiàn)復(fù)發(fā)。2015年至今出現(xiàn)行經(jīng)前后1周大便不暢或次數(shù)多,黏液血便。多次腸鏡檢查,未能明確診斷,考慮消化道良性腫瘤,予對(duì)癥治療,并定期復(fù)查。后因半夜無(wú)明顯誘因下急性下腹痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診就診,查2019年9月24日下腹部增強(qiáng)CT示:直腸上段及乙狀結(jié)腸交界處腸壁增厚,周?chē)鹃g隙清晰。2019年9月25日超聲腸鏡:直腸黏膜下隆起,EUS提示子宮黏膜異位可能。2019年10月8日陰超:①宮腔少量積液伴高回聲(血塊?);②子宮下段切口處無(wú)回聲(憩室可能);③左側(cè)卵巢旁條狀低回聲(炎癥可能)。2019年12月19日查CA-125:47.8 u/ml↑,CA-199:25.06 u/ml。后于上海市名中醫(yī)張婷婷教授門(mén)診就診。末次月經(jīng):2019年10月5日,量中偏少,現(xiàn)值經(jīng)期?？滔?經(jīng)期便次多且稀溏,黏液血便,肛門(mén)墜脹感明顯,口干口苦,胃納尚可,夜寐多夢(mèng)。舌紅偏暗苔薄黃,舌下靜脈淤曲,脈細(xì)無(wú)力。中醫(yī)診斷:倒經(jīng),脾腎兩虛證,治擬:健脾益腎,養(yǎng)血止血。處方:黨參15 g,麩炒白術(shù)9 g,茯苓12 g,炒牛角腮15 g,藕節(jié)炭30 g,生蒲黃9 g,炒杜仲9 g,桑寄生15 g,生地黃6 g,側(cè)柏葉15 g,延胡索12 g,炒黃連6 g,廣木香9 g,黃芩6 g,砂仁3 g,佛手6 g。服上方7劑,并配合肛塞(止痛)用藥。

2019年10月31日二診:末次月經(jīng):2019年10月5日～10月18日,經(jīng)水淋漓數(shù)十天方凈,現(xiàn)值經(jīng)前,服上藥后未見(jiàn)明顯不適,大便尚可,肛門(mén)墜脹感減輕,夜寐改善。舌淡苔薄黃,脈細(xì)弦。診斷治法同前。處方:生地黃10 g,麩炒白術(shù)12 g,茯苓12 g,炒杜仲10 g,桑寄生12 g,廣木香6 g,砂仁3 g,藕節(jié)炭15 g,山藥15 g,徐長(zhǎng)卿12 g,蒲公英15 g,豆蔻9 g,生甘草3 g。服14劑。

11月14日三診:末次月經(jīng):2019年11月8日,值經(jīng)期,現(xiàn)量少,經(jīng)期未見(jiàn)明顯大便次數(shù)及性質(zhì)改變,肛門(mén)墜脹感減輕,寐納尚可。舌質(zhì)紅苔薄白,脈細(xì)弦。診斷治法同前。處方:守10月31日方加遠(yuǎn)志6 g,服12劑。

2019年12月19日四診:末次月經(jīng):2019年12月5日×8 d,經(jīng)量較前增多,經(jīng)前1～2 d小腹隱痛尚能忍受,經(jīng)期大便成形,未見(jiàn)黏液血便,便次由3～4次/d減至1～2次/d,現(xiàn)值經(jīng)后畏寒,手足冷甚。舌質(zhì)淡苔薄,脈細(xì)弦。處方:守2019年10月31日方加麩炒薏苡仁6 g,服12劑,并予自擬暖宮方熏腳。

2020年1月9日五診:末次月經(jīng):2019年12月29日,經(jīng)期6 d,量中,現(xiàn)值經(jīng)凈后。經(jīng)期未見(jiàn)明顯不適,平素怕冷,舌質(zhì)紅苔薄,脈細(xì)。診斷:倒經(jīng),肝郁脾虛證,治擬:疏肝健脾,涼血通絡(luò)。處方:生地黃6 g,麩炒白術(shù)12 g,炒地榆10 g,黃芩6 g,牡丹皮9 g,柴胡6 g,合歡皮15 g,大血藤15 g,藤梨根15 g,佛手9 g,土茯苓6 g,麩炒薏苡仁6 g,橘絡(luò)3 g,全瓜蔞15 g,炒六神曲6 g,砂仁3 g。服12劑?；颊叻?個(gè)月,癥狀基本改善。后隨訪(fǎng)未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ):張教授通過(guò)潛心學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典古籍,并借鑒《傅青主女科》經(jīng)逆治療思路,把握“疏肝健脾益腎,養(yǎng)血調(diào)經(jīng)”之治療大法,根據(jù)月經(jīng)周期分而治之。初診時(shí)患者正值經(jīng)期,月經(jīng)淋漓不凈且腹瀉便溏帶血,擬健脾益腎、養(yǎng)血止血為要,予黨參、麩炒白術(shù)、茯苓益氣健脾,炒杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎,生地黃養(yǎng)血滋陰,炒牛角腮、側(cè)柏葉涼血止血,生蒲黃散瘀止血,藕節(jié)炭收斂止血,延胡索活血行氣止痛,炒黃連、廣木香、黃芩、砂仁、佛手疏肝理氣和胃等治療后癥減。二診值經(jīng)前,上方減側(cè)柏葉、牛角腮、生蒲黃等止血藥物,加山藥健脾益腎,徐長(zhǎng)卿行氣活血、蒲公英清熱散結(jié),預(yù)防經(jīng)前直腸黏膜增厚水腫,豆蔻行氣寬中,生甘草調(diào)和諸藥。服此方患者癥狀明顯好轉(zhuǎn),三診值經(jīng)期后段量少時(shí),四診值經(jīng)凈后,分別守2019年10月30日方加遠(yuǎn)志安神益智消腫、交通心腎,改善睡眠;加麩炒薏苡仁健脾止瀉,利水排膿,預(yù)防便溏帶血等癥狀。五診值經(jīng)凈后,予生地黃、麩炒白術(shù)益氣養(yǎng)血、炒地榆涼血止血,牡丹皮、柴胡、合歡皮涼血疏肝,大血藤、藤梨根活血散瘀通絡(luò),橘絡(luò)、全瓜蔞化痰通絡(luò),土茯苓、麩炒薏苡仁利水滲濕,黃芩、佛手、炒六神曲、砂仁理氣和胃,共奏疏肝健脾、涼血通絡(luò)之功,寓以調(diào)經(jīng)的同時(shí)防止直腸病灶水腫瘀血,從而達(dá)到治療經(jīng)逆的目的,療效甚佳。

縱觀(guān)此案不難發(fā)現(xiàn),張教授治療此病并未一味使用止血藥,而是整體論治,以肝為主,注重脾胃心腎的調(diào)理,結(jié)合月經(jīng)周期的不同加減用藥,治病求本,故而取得良好療效,給筆者日后臨床診治中帶來(lái)了啟發(fā)。中醫(yī)診治疾病的過(guò)程往往非以病論治,而是從證治之,疾病的表象千差萬(wàn)別,往往難以辨識(shí)或最終定義,如經(jīng)逆等疑難雜癥,西醫(yī)難以解釋且治療效果不佳,而中醫(yī)通過(guò)辨證論治,整體治療優(yōu)勢(shì)明顯。

3 總結(jié)

經(jīng)逆的治療在現(xiàn)代臨床中仍很棘手,其獨(dú)特的發(fā)病特點(diǎn)使得此病頗具神秘感,甚至有些病灶無(wú)跡可尋,從而在診斷上容易與其他系統(tǒng)疾病相混淆,使得患者病情延誤,并對(duì)治療失去信心。而傅山先生發(fā)現(xiàn)并總結(jié)出了此病的病癥特點(diǎn),并給出了相應(yīng)的治則治法及選方用藥思路,在后世的臨床實(shí)踐中也取得了佳效。筆者認(rèn)為,經(jīng)逆在目前的診療過(guò)程中,應(yīng)當(dāng)首先通過(guò)現(xiàn)代技術(shù)手段明確診斷,而對(duì)于難尋病灶的患者則需以其癥狀為主,結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),借鑒《傅青主女科》等中醫(yī)古籍的治療思路選方用藥,以期改善癥狀,提高患者生活質(zhì)量,從而增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。相信隨著時(shí)代的進(jìn)步和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,通過(guò)更多臨床試驗(yàn)的證實(shí),并加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)古籍的深入研究領(lǐng)會(huì),在不久的將來(lái)一定會(huì)揭開(kāi)此病神秘的面紗,最終以成熟的中西醫(yī)結(jié)合治療方法為患者減輕病痛。