張六妹 吳俊微 黎錦靈 孟慶舉 李艷秋 許朝旭 蘇曙光

【摘要】? 目的? 探討細(xì)菌感染標(biāo)志物血清降鈣素原（PCT）、白介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等指標(biāo)對未足月胎膜早破（PPROM）產(chǎn)婦發(fā)生宮內(nèi)感染的影響。方法? 選取2022年5月- 2023年4月醫(yī)院收治的PPROM孕婦69例作為病例組，另選取同期在醫(yī)院產(chǎn)檢無胎膜早破未足月的正常孕婦30例作為對照組。檢測兩組產(chǎn)婦PCT、IL-6及CRP等細(xì)菌感染標(biāo)志物指標(biāo)及發(fā)生宮內(nèi)感染情況。結(jié)果? 病例組產(chǎn)婦血清PCT、CRP及IL-6等細(xì)菌感染標(biāo)志物指標(biāo)水平均高于對照組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；病例組產(chǎn)婦發(fā)生宮內(nèi)感染率為34.78%，高于對照組的6.67%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 產(chǎn)婦的血清PCT、IL-6和CRP等細(xì)菌感染標(biāo)志物及宮內(nèi)感染均與未足月胎膜早破（PPROM）有關(guān)聯(lián)，發(fā)生PPROM的產(chǎn)婦血清PCT、IL-6及CRP水平及宮內(nèi)感染發(fā)生率明顯升高。

【關(guān)鍵詞】? 血清降鈣素原；白介素-6；C反應(yīng)蛋白；未足月胎膜早破；絨毛膜羊膜炎

中圖分類號? R71? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2024）11--03

胎膜早破（premature rupture of membrane，PROM）是指胎膜在分娩前自發(fā)性破裂，其發(fā)生率在國外報道為5%～15%，國內(nèi)為2.7%～7%。未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membrane，PPROM）指在妊娠20～37周間，不到37周胎膜發(fā)生破裂，發(fā)生率約為2.0%～3.5%，是導(dǎo)致分娩并發(fā)癥發(fā)生的最常見因素之一 [1]，也是導(dǎo)致早產(chǎn)的主要原因，對母體及胎嬰兒可能造成不良結(jié)局。導(dǎo)致胎膜早破因素很多，常見的有創(chuàng)傷、宮頸內(nèi)口松弛、生殖道病原微生物上行性感染、支原體感染、羊膜腔壓力增高、胎兒先露部與骨盆入口銜接不好、胎膜發(fā)育不良、孕婦缺乏銅、鋅微量元素等，其中感染導(dǎo)致胎膜早破是主要因素[2]。從邏輯上來說，感染造成胎膜早破，胎膜破裂后又進(jìn)一步增加了上行性感染的幾率，嚴(yán)重時導(dǎo)致宮內(nèi)感染。而對于PPROM來說，絨毛膜羊膜炎（CAM）是最需要關(guān)注的問題。孕周越早發(fā)生感染CAM概率越高，是導(dǎo)致胎嬰兒不良結(jié)局的主因[3]。國內(nèi)外研究已經(jīng)報道過，母血中IL-6、IL-8、CRP、NF-κB p65等炎癥介質(zhì)因子是預(yù)測隱匿性絨毛膜羊膜炎的指標(biāo)。據(jù)報道PPROM羊膜腔感染的發(fā)生率為13%～60%，而PROM發(fā)生率僅1%左右[4]，相對于足月PROM，PPROM對母兒的危害更大。因此，探索間接的、非侵入性的檢查方法預(yù)測PPROM是否存在早期宮腔感染，對母嬰的預(yù)后具有重要的臨床意義。本研究主要探討細(xì)菌感染標(biāo)志物血清降鈣素原（PCT）、白介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及宮內(nèi)感染等指標(biāo)對PPROM的影響。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象? 選取2022年5月- 2023年4月醫(yī)院收治的PPROM孕婦（孕28～36+6周且破膜時間距離入院時間小于12h）69例作為病例組。根據(jù)組間年齡、產(chǎn)次、BMI匹配的原則，另選取同期在醫(yī)院產(chǎn)檢無胎膜早破未足月（孕28～36+6周）的正常孕婦30例作為對照組。兩組孕婦孕期均無吸煙史，無營養(yǎng)不良，無習(xí)慣性流產(chǎn)，且排除多胎妊娠、羊水過多、胎位異常、頭盆不稱、宮頸機(jī)能不全可引起胎膜早破因素，排除母體疾病及其他妊娠并發(fā)癥等明顯誘因，所有研究對象均無臨床感染癥狀。

PPROM診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照婦產(chǎn)科學(xué)第9版，符合以下①和②～⑤其中1項(xiàng)即可確診為PPROM：①病史：孕婦自覺陰道流液；②陰道窺器檢查見陰道后穹窿有羊水積聚或有羊水自宮頸口流出；③陰道液ｐＨ值測定，pH值試紙由黃色變?yōu)樗{(lán)綠色，即pH值≥6.5；④陰道液涂片檢查，干燥后鏡檢可見羊齒植物葉狀結(jié)晶為羊水；⑤IGFBP-1檢測試紙顯示陽性。B型超聲檢查可輔助診斷。

1.2? 臨床資料收集

通過產(chǎn)檢及住院病歷，篩選符合入選條件的產(chǎn)婦，并收集其年齡、產(chǎn)次、孕周、BMI、分娩方式等一般資料。

1.3? 實(shí)驗(yàn)室檢測

（1）樣本采集：觀察組入院確診后經(jīng)治療前抽取肘靜脈血5ml，正常對照組于門診正常產(chǎn)檢或入院待產(chǎn)時抽取肘靜脈血5ml，離心取血清，-20℃冰箱保存。兩組產(chǎn)婦分娩后，分別取3×3cm胎膜破處組織、胎盤中央及邊緣同面積的胎膜組織，以10%濃度的福爾馬林固定。胎盤胎膜均常規(guī)行病理檢查，明確是否存在CAM。

（2）檢測方法：采用雙抗夾心免疫化學(xué)發(fā)光法（ILMA）進(jìn)行PCT檢測；酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）用于CRP及IL-6的檢測。胎盤組織通過石蠟包埋后，再進(jìn)行切片，HE染色后以顯微鏡檢查，最后閱片。

1.3? 絨毛膜羊膜炎組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

絨毛膜板及羊膜組織中，白細(xì)胞呈彌漫性聚集，中性粒細(xì)胞浸潤每一高倍鏡視野10個以上。

1.4? 數(shù)據(jù)分析方法

運(yùn)用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

病例組產(chǎn)婦年齡27.16±4.37歲；產(chǎn)次：初產(chǎn)15例，經(jīng)產(chǎn)54例；BMI：24.74±4.62。對照組產(chǎn)婦年齡28.25±4.18歲；產(chǎn)次：初產(chǎn)7例，經(jīng)產(chǎn)23例；BMI：25.22±4.85。兩組孕婦年齡、產(chǎn)次、BMI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性，見表1。

2.2? 兩組產(chǎn)婦細(xì)菌感染標(biāo)志物指標(biāo)比較

病例組產(chǎn)婦血清PCT、CRP及IL-6等細(xì)菌感染標(biāo)志物指標(biāo)水平均高于對照組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? 兩組產(chǎn)婦宮內(nèi)感染率比較

病例組產(chǎn)婦發(fā)生宮內(nèi)感染率為34.78%，高于對照組的6.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3? 討論

胎膜破裂之后細(xì)菌逆行入羊腔膜，可導(dǎo)致宮內(nèi)感染的發(fā)生。胎膜早破尤其是未足月胎膜早破一旦合并宮內(nèi)感染，如果早期沒有明顯的臨床癥狀，沒有及時干預(yù)的話，可能導(dǎo)致早產(chǎn)甚至流產(chǎn)，同時還有可能導(dǎo)致胎兒感染產(chǎn)生不可逆的傷害，給產(chǎn)婦及胎、嬰兒帶來的風(fēng)險是難以預(yù)料的。由于未足月胎膜早破合并宮內(nèi)感染的產(chǎn)婦在早期的時候，并沒有發(fā)生發(fā)熱或外周血象改變的典型癥狀，且既往對于宮內(nèi)感染的診斷主要還是通過產(chǎn)后胎膜病理學(xué)檢查[5]，所以并不能及時地發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦的實(shí)際情況進(jìn)行早期干預(yù)。因此，如何通過更及時、更方便、更靈敏也更安全的方法來有效的預(yù)測PPROM及宮內(nèi)感染的發(fā)生概率，避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，病例組產(chǎn)婦PCT、IL-6和C反應(yīng)蛋白等各項(xiàng)炎癥指標(biāo)水平均高于對照組，病例組有24例產(chǎn)婦存在不同程度的CAM，占34.78%，高于對照組的6.67%。這與目前國內(nèi)外報道的相關(guān)研究基本相符，目前很多研究[6]已證實(shí)炎癥是導(dǎo)致胎膜破裂的主要因素，如IL-6、IL-8、CRP、NF-κB p65等炎癥介質(zhì)因子與胎膜早破的發(fā)病和進(jìn)展有重要的關(guān)系。PCT在體內(nèi)穩(wěn)定性較好，幾乎不受體內(nèi)激素水平的影響，當(dāng)PCT在體內(nèi)濃度超過2ng/ml時，會出現(xiàn)炎癥反應(yīng)或膿毒敗血癥，由此可見，PCT水平與細(xì)菌性感染的嚴(yán)重程度相關(guān)，已被公認(rèn)為最理想的診斷細(xì)菌感染的指標(biāo)。

IL-6 又稱為前炎癥細(xì)胞因子，在炎癥反應(yīng)中，IL-6的升高早于其他細(xì)胞因子，因此其最大的優(yōu)勢在于可以早期發(fā)現(xiàn)并輔助診斷急性感染。此外，也可通過IL-6來判斷感染程度以及預(yù)后， IL-6>1000 μg/L時則提示預(yù)后不良。在炎癥反應(yīng)中，IL-6的升高早于其他細(xì)胞因子，也早于CRP和PCT，而且持續(xù)時間長，因此可用來輔助急性感染的早期診斷。IL-6也可用來評價感染嚴(yán)重程度和判斷預(yù)后，當(dāng)IL-6> 1000 μg/L時提示預(yù)后不良。值得注意的是，正因?yàn)镮L-6用于早期發(fā)現(xiàn)的優(yōu)勢，其半衰期僅數(shù)小時，樣本采集不及時容易出現(xiàn)陰性結(jié)果[7]。

CRP是一種急性時相反應(yīng)蛋白，在感染時明顯升高，是急性炎癥早期反應(yīng)的敏感指標(biāo)，是一種非特異性的反應(yīng)，正常孕婦血清中的濃度較低，但在發(fā)生宮內(nèi)感染的急性期，CRP的變化幅度顯著，有研究表明[8]，CRP升高早于母體發(fā)熱 17～28h，早于子宮收縮17～28h，有研究表明[9-10]，CRP對絨毛膜羊膜炎的診斷有重要價值。隨著破膜時間延長，CRP升高，絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率增高。

綜上所述，產(chǎn)婦的血清PCT、IL-6和CRP等細(xì)菌感染標(biāo)志物及宮內(nèi)感染均與PPROM有關(guān)聯(lián)，發(fā)生PPROM的產(chǎn)婦血清PCT、IL-6及CRP水平及宮內(nèi)感染發(fā)生率明顯升高。

4? 參考文獻(xiàn)

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[2023-08-02收稿]