林查里安

【摘要】? 抽動障礙屬于兒童神經(jīng)行為疾患，目前多以藥物治療為主。中醫(yī)非藥物療法治療兒童抽動障礙的療效確切，具有安全有效、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢，可彌補(bǔ)目前主流的藥物治療在不良反應(yīng)、耐藥性、依賴性等方面的不足。歸納近幾年中醫(yī)非藥物療法治療兒童抽動障礙的臨床療效，指出了目前臨床研究所存在的不足，以期為今后兒童抽動障礙的治療及研究提供參考。

【關(guān)鍵詞】? 抽動障礙；兒童；中醫(yī)非藥物療法；綜述

中圖分類號? R277.7? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2024）11--03

抽動障礙（tic disorders，TD）是一種起病于兒童時期，以抽動和（或）發(fā)聲抽動為主的神經(jīng)障礙性疾病。TD可分為短暫性TD、持續(xù)性（慢性）運(yùn)動或發(fā)聲TD和Tourette綜合征（tourette syndrome，TS）三種類型[1]。近年來TD發(fā)病率呈上升趨勢[2]。目前TD的常規(guī)治療以藥物治療為主，臨床上常用多巴胺受體阻斷劑予以治療，雖然具有一定的療效，但長期服藥可能會使患兒產(chǎn)生抵觸心理，同時對患兒大腦造成不可逆的損傷，嚴(yán)重者會出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)、認(rèn)知障礙等不良反應(yīng)[3-5]。 因此，在臨床上尋求能夠減少服藥、縮短病程的同時可以有效控制抽動、減少共患病發(fā)生的治療手段尤為重要。中醫(yī)非藥物療法治療兒童TD具有簡便有效、安全綠色的特點(diǎn)，現(xiàn)將近年來的臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1? 中醫(yī)學(xué)對TD病因病機(jī)的認(rèn)識

歷代中醫(yī)古籍對“TD”這一病名并無具體的記載，但古籍中對相關(guān)的癥狀有所記載。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“風(fēng)勝則動”。錢乙在《小兒藥證直訣》中云：“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動而上于頭目。目屬肝，風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能任，故目連劄也?！盩D與患兒先天稟賦不足、情志失調(diào)、飲食失調(diào)、學(xué)業(yè)緊張導(dǎo)致勞累疲倦等諸多因素有關(guān)，屬于中醫(yī)“瘛疭”“肝風(fēng)”“筋惕肉瞤”等范疇，病位主要在肝，亦可涉及心、脾、腎等臟腑。有醫(yī)家認(rèn)為肝風(fēng)擾動是標(biāo)，而五臟失調(diào)是發(fā)病的重要內(nèi)因[6]。隨著對TD的認(rèn)識不斷深入，當(dāng)代醫(yī)家多將TD的病因病機(jī)歸為外風(fēng)引動、肝亢風(fēng)動、痰火擾心、脾虛肝旺、陰虛風(fēng)動等5種類型[1]。

2? 中醫(yī)非藥物療法治療TD

2.1? 針刺療法

2.1.1? 體針? TD的發(fā)病機(jī)制主要與中樞神經(jīng)遞質(zhì)失衡有關(guān)，而中樞神經(jīng)遞質(zhì)失衡是多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺、氨基酸、性激素等多種神經(jīng)遞質(zhì)共同作用的結(jié)果[7-8]。有研究表明，針刺治療TD的作用機(jī)制可能是增加了腦內(nèi)兒茶酚-O-位甲基轉(zhuǎn)換酶、單胺氧化酶-B等代謝酶的表達(dá)，從而增加胺類遞質(zhì)的降解，減少抽動行為的發(fā)生[9]。針刺治療TD療效確切，在臨床上逐漸得到了廣泛的運(yùn)用。崔霞[10]基于“神不使”理論，認(rèn)為患兒五志過極，神氣耗傷是TD發(fā)病的重要病因，糾正患兒“神不使”的狀態(tài)可提升臨床療效，治療選穴常以膀胱經(jīng)、督脈、脾經(jīng)、腎經(jīng)穴位為主，且選穴宜少而精，針刺操作時手法宜輕柔。王丹等[11]將92例TS患兒隨機(jī)分為對照組和試驗組各46例，對照組予氟哌啶醇，試驗組在予氟哌啶醇的基礎(chǔ)上加用針刺治療，取太沖、合谷、百會、四神聰、神門、足三里、內(nèi)關(guān)、三陰交，采用瀉法，得氣后留針20min，期間行針1次。均連續(xù)治療4周后，兩組患者耶魯綜合抽動嚴(yán)重程度量表（YGTSS）評分均降低，試驗組低于對照組，且試驗組臨床總有效率高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。吳海生等[12]采用速刺法治療TS患兒，取風(fēng)池、太沖、中脘、足三里、百會、三陰交、內(nèi)關(guān)和神門穴，用“飛針法”向患兒鼻尖方向斜刺入風(fēng)池穴后，以平補(bǔ)平瀉手法快速提插捻轉(zhuǎn)10次，迅速出針；其余穴位中，太沖用瀉法，足三里、三陰交用補(bǔ)法，百會不提插只捻轉(zhuǎn)，余穴均采用平補(bǔ)平瀉法，每天治療1次，治療1個月后，結(jié)果表明速刺法可有效改善TS患兒臨床癥狀，且安全性高。

2.1.2? 頭針? 頭針療法是采用毫針刺激頭部特定部位，以治療全身疾病的一種方法。樂薇等[13]將60例TS患兒隨機(jī)分為頭針組和硫必利組，每組30例，頭針組采用毫針針刺雙側(cè)運(yùn)動區(qū)、舞蹈震顫控制區(qū)及百會、印堂；硫必利組給予鹽酸硫必利片治療，1個月為1療程，兩組治療4個療程后及治療結(jié)束后3個月隨訪，頭針組YGTSS評分、中醫(yī)證候積分均低于硫必利組，說明頭針治療TS具有遠(yuǎn)期療效。

2.1.3? 腕踝針? 腕踝針療法是指采用毫針在人體手腕或足踝部相應(yīng)的進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行皮下淺刺以治療全身疾病的一種方法。宋彥[14]運(yùn)用腕踝針療法輔以毫針針刺太陽、印堂、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、陽陵泉治療58例TS患兒，結(jié)果顯示總有效率達(dá)93%。張佳婧[15]將63例TS患兒隨機(jī)分為3組，每組21例，所有患兒均予綜合行為療法作為基礎(chǔ)治療，治療1組在綜合行為療法的基礎(chǔ)上予“調(diào)肝熄風(fēng)”針法聯(lián)合腕踝針療法，治療2組在綜合行為療法的基礎(chǔ)上予“調(diào)肝熄風(fēng)”針法，治療3組在綜合行為療法的基礎(chǔ)上予腕踝針療法，隔日治療1次，3次/周，1個月為1療程，共治療1個療程后，結(jié)果顯示治療1組YGTSS量表總分低于其余兩組，治療3組整體損害量表評分低于治療2組，說明“調(diào)肝熄風(fēng)”針法聯(lián)合腕踝針治療TS較單純采用“調(diào)肝熄風(fēng)”針法或腕踝針療法更有優(yōu)勢，同時，腕踝針療法在改善患兒整體損害量表評分方面優(yōu)于“調(diào)肝熄風(fēng)”療法。

2.1.4? 臍針? 臍針療法是在《易經(jīng)》和全息理論指導(dǎo)下，選取神闕穴，以臍為圓心，向四周擴(kuò)大至臍邊緣，以八卦方位為定位進(jìn)針而起到治療作用的針法，并根據(jù)陰陽五行的生克制化進(jìn)行補(bǔ)瀉[16]。涂鶴松[17]將62例TD患兒隨機(jī)分為2組，治療組35例，對照組27例，對照組予氟哌啶醇片治療，治療組予臍針治療，在患兒肚臍9點(diǎn)鐘、11點(diǎn)鐘方向臍壁上1/3處進(jìn)行針刺，男性留針30分鐘，女性留針25分鐘。治療2個月后結(jié)果顯示治療組總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.1.5? 靳三針? 靳三針療法是靳瑞教授根據(jù)臨床經(jīng)驗和實(shí)驗研究總結(jié)、創(chuàng)造出來的一種特色療法，對常見病種精選出三個穴位作為主穴，形成較為固定的針灸處方。曾俠一等[18]將132例TS患兒隨機(jī)分為2組，靳三針組和頭皮針組各66例，靳三針組主穴取四神針、腦三針、定神針、手智針、癇三針和四關(guān)穴，兩組均隔天治療1次，1月為1個療程，共治療2個療程后，結(jié)果表明靳三針組對改善患兒運(yùn)動性抽動和生活損害程度方面的療效較頭皮針組更為明顯。袁青[19]善用四神針、定神針、顳三針、腦三針以及與臟腑相應(yīng)的背俞穴等穴位治療TS患兒，臨床上取得滿意療效。

2.1.6? 電針? 電針療法是在毫針針刺得氣的基礎(chǔ)上，應(yīng)用電針儀輸出脈沖電流，作用于腧穴以達(dá)到防治疾病的一種針刺方法。紀(jì)雪梅等[20]運(yùn)用電針針刺治療30例TS患兒，取雙側(cè)頸椎2～5夾脊穴，得氣后運(yùn)用電針，選用疏密波，電流量以局部肌肉出現(xiàn)節(jié)律性跳動、患兒能耐受為度，同時另取舞蹈震顫控制區(qū)與言語一區(qū)進(jìn)行針刺。治療結(jié)果表明，總有效率達(dá)83.3%。宋瑤[21]將78例腎陰虧損肝風(fēng)內(nèi)動型TD患兒隨機(jī)分為對照組37例和治療組41例，對照組口服鹽酸硫必利片，治療組予電針?biāo)年P(guān)穴（合谷、太沖）、風(fēng)池、肝俞，波形采用疏密波，頻率80～100Hz，以患兒能耐受為度，另隨癥加減穴位進(jìn)行治療，3個月為1療程，兩組均連續(xù)治療1個療程，結(jié)果顯示治療組總有效率為95.12%，明顯高于對照組的67.57%，且治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2? 灸法

《靈樞·官能》云：“針?biāo)粸?，灸之所宜。”《醫(yī)學(xué)入門》也有“藥之不及，針之不到，必須灸之”的論述。對于難以接受藥物之苦，懼于針刺治療的患兒來說，灸法是一種簡便有效，無痛無苦的療法。宋麗琪[22]將60例TD患兒隨機(jī)分為雷火灸組和中藥組，雷火灸組根據(jù)患兒不同的肌群抽動部位和中醫(yī)證候分型選定穴位，主穴為百會、四神聰、風(fēng)池、風(fēng)府、風(fēng)門、大椎，用擺灸法灸10min，每日1次，5天為1個療程，治療12個療程。中藥組予以自擬祛風(fēng)止動方加減治療。結(jié)果表明，雷火灸組總有效率高于中藥組，且雷火灸組顯效率為86.21%，中藥組顯效率為55.17%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3? 小兒推拿療法

《素問·血?dú)庑沃酒吩唬骸靶螖?shù)驚恐，經(jīng)絡(luò)不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥?！敝赋鐾颇镁哂行紊窆舱{(diào)的特點(diǎn)。對于TS患兒，推拿除了能夠緩解癥狀，控制病情，起到“治形”的效果之外，還可以通過對患兒皮膚的良性撫觸，調(diào)節(jié)患兒臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)，從而起到安撫患兒情緒的效果，在一定程度上還具有“調(diào)神”的功效[23]。米蘊(yùn)慧等[24]將124例TD患兒隨機(jī)分為2組，對照組采用綜合行為干預(yù)療法結(jié)合中藥治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合通督調(diào)神推拿法治療，兩組均治療12周，結(jié)果顯示治療組總有效率為96.7%，對照組為80.0%。曾怡瑄[25]將96例肝風(fēng)內(nèi)動型TD患兒隨機(jī)分為2組，各48例，對照組予口服中藥疏肝息風(fēng)湯顆粒，治療組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合調(diào)神推拿進(jìn)行治療，均治療3個月，結(jié)果表明在改善患兒中醫(yī)證候方面，治療組效果更優(yōu)，且療效持續(xù)時間更長，能有效改善患兒生活質(zhì)量。鄒麗云等[26]運(yùn)用平肝熄風(fēng)推拿法治療肝亢風(fēng)動型短暫性TD患兒，總有效率達(dá)81.25%，與口服鹽酸硫必利片的對照組相比，推拿治療組安全性好，且治療結(jié)束后4周內(nèi)的復(fù)發(fā)率低。

2.4? 耳穴貼壓療法

臨床上常用王不留行籽或磁珠貼附在醫(yī)用膠布中央，用鑷子夾住膠布并將其貼敷在所選用的耳穴上，此法通過持續(xù)刺激穴位，達(dá)到疏通氣血、調(diào)節(jié)臟腑功能的作用。汪洋等[27]將90例短暫性TD患兒隨機(jī)分為試驗1組（耳穴加藥物組）、試驗2組（耳穴組）和對照組（藥物組），每組30例。試驗1組予鹽酸硫必利片聯(lián)合耳穴（選取肝、神門、心、脾、皮質(zhì)下、交感）貼壓治療，試驗2組僅予耳穴貼壓治療，試驗3組僅予鹽酸硫必利片口服。3組均連續(xù)治療3個月，結(jié)果顯示，耳穴加藥物組YGTSS評分和不良反應(yīng)總發(fā)生率均低于藥物組，且耳穴加藥物組總有效率達(dá)96.43%，高于藥物組的78.57%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.5? 穴位埋線療法

穴位埋線是一種用針具將可吸收縫線埋入穴位內(nèi)，從而長時間刺激穴位的治療方法，與傳統(tǒng)針刺相比，穴位埋線刺激強(qiáng)度更大，作用時間更持久，并且減輕了患兒對每天針刺所產(chǎn)生的懼怕心理[28]。徐磊等[29]將392例TD患兒隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組194例，接受穴位埋線和藥物治療；對照組198例，僅接受藥物治療。治療組在藥物治療的基礎(chǔ)上增加2周/次的穴位埋線治療，選擇印堂、百會、風(fēng)池、肝俞、筋縮、太沖等穴位進(jìn)行穴位埋線，6次為1個療程。治療3個月后治療組的有效率達(dá)93.8%，高于對照組的70.7%；且治療組YGTSS總分、抽動的強(qiáng)度、頻率、復(fù)雜程度評分均低于對照組。金玉晶等[30]將68例脾虛肝旺型TD患兒隨機(jī)分為觀察組和對照組各34例，觀察組采用穴位埋線治療，主穴取百會及雙側(cè)合谷、太沖、脾俞、肝俞、曲池、足三里等，并隨癥加減配穴，每4周治療1次；對照組口服鹽酸硫必利片治療，每日2次，治療后觀察組患兒YGTSS各項評分及總分低于對照組。

2.6? 運(yùn)動療法

2.6.1? 易筋經(jīng)? TD患兒往往肝氣不舒，心神不寧，易筋經(jīng)功法可以通過對形體的鍛煉，達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑氣血、通達(dá)經(jīng)脈、寧心安神的效果，從而緩解軀體的不適，進(jìn)而改善臨床癥狀[31]。崔霞等[32]基于形神合一理論，在給予口服中藥治療TS患兒的基礎(chǔ)上，將易筋經(jīng)功法應(yīng)用到治療過程中，取得了一定的療效。

2.6.2? 六字訣? 六字訣又名六字氣訣，以呼吸吐納為主，配合“噓、呵、呼、呬、吹、嘻”6種獨(dú)特的吐音方法，并輔以相應(yīng)簡單的肢體動作和意念，來調(diào)整肝、心、脾、肺、腎、三焦乃至全身的氣機(jī)運(yùn)行，從而達(dá)到調(diào)節(jié)心理、柔筋健骨等強(qiáng)身健體、養(yǎng)生康復(fù)的目的。在六字訣功法中，噓字訣具有疏肝理氣、調(diào)和氣血的功效；呵字訣具有安神定志、通利血脈的功效；呼字訣具有健脾助運(yùn)，排濁外出的功效[33]。陳雨霞等[34]將64例TD患兒隨機(jī)分為2組，聯(lián)合組在對照組單純運(yùn)用推拿治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用簡易六字訣功法（選取噓字訣、呵字訣、呼字訣進(jìn)行訓(xùn)練）進(jìn)行治療，結(jié)果聯(lián)合組治療總有效率高于對照組；同時，兩組治療后YGTSS總分與運(yùn)動性抽動評分均明顯低于治療前，且聯(lián)合組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。該研究表明簡易六字訣功法聯(lián)合推拿治療能有效控制患者病情，但目前相關(guān)的臨床研究較少，需要增加樣本量，進(jìn)一步增加其臨床有效性的循證醫(yī)學(xué)研究。

3? 小結(jié)

中醫(yī)非藥物療法并行于藥物治療，在臨床治療中同樣發(fā)揮著重要的作用。TD是一類慢性疾病，與藥物治療相比，中醫(yī)非藥物療法的優(yōu)勢在于不良反應(yīng)少，不易損傷胃腸道，患兒接受度較高。近年來，有越來越多的學(xué)者探索并運(yùn)用中醫(yī)非藥物療法治療TD，在臨床上取得了明確的療效，證明了中醫(yī)非藥物療法可以明顯改善患兒的臨床癥狀，并具有一定的遠(yuǎn)期療效[13，25]。

雖然中醫(yī)非藥物療法在治療TD方面已經(jīng)取得一定的成效，但中醫(yī)非藥物療法整體的研究水平偏低，作用機(jī)制尚不明確，仍面臨許多亟待解決的問題，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：①缺乏機(jī)制性研究，目前中醫(yī)非藥物療法治療TD的研究報道多集中于臨床療效觀察，很少有報道涉及治療作用機(jī)制的研究，缺乏相關(guān)的實(shí)驗性研究，在一定程度上阻礙了中醫(yī)非藥物療法在臨床上的推廣應(yīng)用。②在技術(shù)操作規(guī)范方面仍需細(xì)化，如推拿、毫針針刺等療法的操作欠規(guī)范性，臨床可操作性不強(qiáng)。③TD作為一類慢性病，即使短期臨床治療獲益，也容易因各種因素誘發(fā)病情反復(fù)發(fā)作，需要長期跟蹤觀察，統(tǒng)計遠(yuǎn)期療效。從文獻(xiàn)報道來看，僅有少數(shù)臨床研究在治療結(jié)束后對患兒進(jìn)行了隨訪觀察。④臨床研究樣本量不足，大多是單中心、小樣本的臨床研究，缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)說服力較差。今后臨床療效研究要注重大樣本、多中心，以增強(qiáng)研究結(jié)論的科學(xué)性。

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[2024-03-18收稿]