楊卓君 趙慧華

Influencing factors of dietary management ability of colorectal cancer patients with comorbid diabetes during chemotherapy

YANG Zhuojun， ZHAO Huihua

Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032 China

Corresponding Author? ZHAO Huihua， E?mail： zhao.huihua@zs?hospital.sh.cn

Keywords??? colorectal cancer； diabetes； comorbidity； chemotherapy period； dietary management； influencing factors； nursing

摘要? 目的：探討結(jié)直腸癌共病糖尿病病人化療期飲食管理能力現(xiàn)狀，并分析其影響因素。方法：采用方便抽樣法，選取2023年2月—6月于上海市某三級甲等醫(yī)院就診的結(jié)直腸癌共病糖尿病且行化療的病人為研究對象，采用一般資料調(diào)查表、飲食管理能力調(diào)查表、病人主觀全面營養(yǎng)評估簡略表、心理痛苦管理篩查工具進行調(diào)查。結(jié)果：共發(fā)放問卷124份，收回有效問卷124份，問卷有效回收率為100.0%。124例結(jié)直腸癌共病糖尿病病人中，61.3%的病人飲食管理能力處于較低水平，化療期飲食管理能力得分為（39.19±8.63）分，文化程度、糖尿病家族史、血清白蛋白水平是其影響因素。結(jié)論：結(jié)直腸癌共病糖尿病病人化療期飲食管理能力有待提高，營養(yǎng)狀況不佳，文化程度、糖尿病家族史等對飲食管理能力產(chǎn)生的影響不容忽視。

關(guān)鍵詞? 結(jié)直腸癌；糖尿??；共病；化療期；飲食管理；影響因素；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.10.025

共病是指2種或2種以上的慢性病共存于同一個體^[1]，其嚴重影響病人生活質(zhì)量^[2]，增加醫(yī)療資源消耗，給家庭及社會帶來巨大影響^[3]。已有研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌共病發(fā)生率為14%～68%^[4]，其中糖尿病是結(jié)直腸癌常見的共病^[5]，占比為20%～30%^[6?7]。慢性炎癥介導(dǎo)的胰島素抵抗在結(jié)直腸癌共病糖尿病的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用，不良飲食是兩種疾病的共同危險因素^[8]。作為生活方式的重要組成部分，飲食管理是簡單、經(jīng)濟、有效的健康管理行為^[9]，可改善病人臨床預(yù)后^[10]。但現(xiàn)有的飲食管理大多針對單病種，不適用于共病病人。此外，化療作為腫瘤的主要治療手段之一，可能導(dǎo)致普適化的飲食管理作用受限。Goebel等^[11]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，化療可使病人的飲食自我管理水平顯著降低。結(jié)直腸癌共病糖尿病病人需兼顧糖尿病飲食控制和化療期間的營養(yǎng)支持，在有效控制血糖的基礎(chǔ)上維持機體營養(yǎng)狀況^[12]，使得病人飲食管理難度加大。目前的研究大多是探討飲食管理對單病種的影響，但共病管理復(fù)雜性不容忽視。本研究旨在了解結(jié)直腸癌共病糖尿病病人化療期飲食管理現(xiàn)狀，結(jié)合共病情況綜合分析其影響因素，并為其他共病模式的管理提供參考。

1? 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法，選取2023年2月—6月于上海市某三級甲等醫(yī)院就診的結(jié)直腸癌共病糖尿病且行化療的病人為研究對象。納入標準：病理學(xué)診斷為結(jié)腸/直腸腺癌；根治術(shù)后pTNM分期為Ⅱ期或Ⅲ期；符合《中國2型糖尿病防治指南（2020版）》糖尿病診斷標準；年齡≥18歲；具有一定讀寫能力；自愿參與本研究。排除標準：患結(jié)直腸腫瘤以外的其他腫瘤；其他重要臟器（如肝、肺、腎）功能嚴重損害；存在溝通障礙或精神障礙。根據(jù)Kendall法對樣本量進行粗略估計：本研究中的分析變量約22個，所需樣本量最少應(yīng)為變量的5倍，考慮10%的失訪率，最終納入樣本量為124例。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批（審批號：B2022-558R）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

由研究者自行設(shè)計，內(nèi)容包括年齡、性別、文化程度、婚姻情況、疾病診斷等。

1.2.2 飲食管理能力調(diào)查表

由于目前尚未檢索到關(guān)于結(jié)直腸癌共病糖尿病病人化療期飲食管理能力的特異性量表，本研究在查閱文獻的基礎(chǔ)上，以“知?信?行”模式為理論基礎(chǔ)，經(jīng)專家論證后修改條目，最終形成飲食管理能力調(diào)查表，包括血糖生成指數(shù)（glucose index， GI）相關(guān)飲食知識、化療相關(guān)飲食知識、飲食行為和強化因素4個維度，共14個條目，GI相關(guān)飲食知識和化療相關(guān)飲食知識維度采用Likert 5級評分法，飲食行為和強化因素維度采用Likert 4級評分法。采用標準化得分率將各維度分數(shù)以及總分進行轉(zhuǎn)化，劃分病人的飲食管理水平，標準化得分率=（實際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%，<60%為飲食管理能力不良，60%～80%為飲食管理能力中等，>80%為飲食管理能力好。本研究中該調(diào)查表的Cronbach's α系數(shù)為0.89，總量表內(nèi)容效度指數(shù)（S?CVI）為0.87。

1.2.3 病人主觀全面營養(yǎng)評估簡略表（Patient?Generated Subjective Global Assessment Short Form，PG?SGA SF）

病人主觀整體評估（PG?SGA）于1994年由Ottery^[13]提出，用于評價腫瘤病人的營養(yǎng)狀況，分為病人評定和醫(yī)務(wù)人員評定兩部分，第1部分包括體質(zhì)量、膳食量、癥狀、活動與功能；第2部分包括疾病、年齡和代謝需求、體格檢查。PG?SGA SF省略了醫(yī)務(wù)人員評定部分^[14]，更適用于臨床實際工作。周婉等^[15]將PG?SGA SF應(yīng)用于消化道腫瘤化療病人，結(jié)果表明PG?SGA SF與PG?SGA的一致性較好，靈敏度及特異度較高（Kappa值為0.907，靈敏度為0.926，特異度為0.986），且簡單易行。PG?SGA SF得分越高表示營養(yǎng)不良越嚴重，結(jié)果評定分為營養(yǎng)狀況良好（0～1分）、可疑或輕度營養(yǎng)不良（2～3分）、中度營養(yǎng)不良（4～8分）、嚴重營養(yǎng)不良（≥9分）。本研究中PG?SGA SF的Cronbach's α系數(shù)為0.81。

1.2.4 心理痛苦管理篩查工具（Distress Management Screening Measure， DMSM）

DMSM是國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）推薦的評估工具，用于篩查心理痛苦^[16]，由兩部分組成，第1部分是心理痛苦溫度計（distress thermometer， DT），0分為無痛苦，1～3分為輕度痛苦，4～6分為中度痛苦，7～9分為嚴重痛苦，10分為極度痛苦；第2部分是問題列表（problem list， PL），包含36個因素。DMSM在多個國家的不同癌癥類型研究中均顯示出良好的可靠性和準確性^[17?18]。本研究中該量表預(yù)測中重度心理痛苦時的受試者工作特征（ROC）曲線下面積（area under the curve， AUC）為0.78[95%CI（0.71，0.95）]。

1.3 資料收集方法

開始收集資料前與病區(qū)護士長聯(lián)系，取得科室護士長和科主任同意及配合。病人入院后，通過醫(yī)院病歷系統(tǒng)查閱病人電子病歷獲取病人基礎(chǔ)資料，隨后采用方便抽樣法篩選符合納入及排除標準的病人，向病人介紹研究目的，取得病人知情同意，并告知病人有權(quán)利隨時退出研究。由培訓(xùn)合格的研究人員一對一對病人進行問卷調(diào)查。問卷填寫前向病人講解問卷填寫方法及注意事項，病人匿名、獨立填寫問卷，問卷當(dāng)場填寫并收回。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)資料進行統(tǒng)計分析。定性資料采用頻數(shù)及百分比（%）描述；定量資料不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P₂₅，P₇₅）]描述；定量資料符合正態(tài)分布時采用均數(shù)±標準差（x±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗或單因素方差分析，采用Pearson相關(guān)分析變量間的相關(guān)性，采用線性回歸分析影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 結(jié)直腸癌共病糖尿病病人一般資料

共發(fā)放問卷124份，收回問卷124份，有效問卷124份，問卷有效回收率為100.0%。124例病人中男96例（77.4%）；年齡（65.35±8.73）歲；糖尿病病程7.00（2.25，12.00）年；結(jié)直腸癌病程1.00（0.50，2.00）年；39例（31.5%）病人有糖尿病家族史；9例（7.3%）病人有結(jié)直腸癌家族史；65例（52.4%）病人發(fā)生過1～3種化療不良反應(yīng)。

2.2 結(jié)直腸癌共病糖尿病病人化療期飲食管理能力、營養(yǎng)狀況及心理痛苦現(xiàn)狀

結(jié)直腸癌共病糖尿病病人化療期飲食管理能力得分為（39.19±8.63）分，標準化得分率為52.47%，其中61.3%的病人化療期飲食管理能力較低（飲食管理能力總分標準化得分率<60%），各維度的標準化得分率詳見表1；病人營養(yǎng)狀況良好43例（34.7%），可疑或輕度營養(yǎng)不良28例（22.6%），中度營養(yǎng)不良36例（29.0%），嚴重營養(yǎng)不良17例（13.7%）；病人DT得分為2.00（0.00，4.00）分，無心理痛苦37例（29.8%），輕度心理痛苦53例（42.7%），中度心理痛苦22例（17.7%），嚴重心理痛苦和極度心理痛苦12例（9.7%）。

2.3 不同特征的結(jié)直腸癌共病糖尿病病人化療期飲食管理能力得分比較（見表2）

2.4 結(jié)直腸癌共病糖尿病病人化療期飲食管理能力? 2.5 結(jié)直腸癌共病糖尿病病人化療期飲食管理能力得分影響因素的多因素分析

將結(jié)直腸癌共病糖尿病病人化療期飲食管理能力得分設(shè)為因變量，將不同特征的結(jié)直腸癌共病糖尿病病人化療期飲食管理能力得分比較中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量（文化程度、人均月收入、醫(yī)療費用支付方式、糖尿病家族史、血清白蛋白）及心理痛苦、營養(yǎng)狀況設(shè)為自變量。方差膨脹因子（variance inflation factor，VIF）<5，表明自變量間不存在多重共線性。線性回歸分析結(jié)果顯示，文化程度、糖尿病家族史、血清白蛋白水平是結(jié)直腸癌共病糖尿病病人化療期飲食管理能力的影響因素。 自變量賦值方式見表4，結(jié)直腸癌共病糖尿病病人化療期飲食管理能力影響因素的多因素分析結(jié)果見表5。

3? 討論

3.1 結(jié)直腸癌共病糖尿病病人化療期飲食管理能力較低

本研究結(jié)果顯示，61.3%的病人飲食管理能力處于較低水平，可能與目前大多數(shù)飲食管理僅針對單一疾病，不適用于共病病人有關(guān)。同時，化療作為癌癥病人的主要治療方式之一，可能在一定程度上加劇共病病人飲食管理的復(fù)雜性，病人在化療期間須根據(jù)有效的血糖控制分配各種營養(yǎng)素，以維持身體基礎(chǔ)代謝^[19]，普適化的飲食指導(dǎo)對共病病人作用有限。穆曉敏^[20]研究后發(fā)現(xiàn)，不同的臨床指南可能存在矛盾，具有潛在危害。本研究結(jié)果顯示，65例（52.4%）病人發(fā)生過1～3種化療不良反應(yīng)，可能與血糖水平高、化療藥物有細胞毒性有關(guān)^[21]。結(jié)直腸癌病人化療方案推薦選用以5?氟尿嘧啶（5?FU）為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，但5?FU不僅對癌細胞增殖分裂有抑制作用，對胰島β細胞也有殺傷作用，會進一步加重病人糖代謝紊亂，使化療后血糖水平升高^[22]。且血糖水平高會增加5?FU細胞毒性，加重化療不良反應(yīng)^[21]。湯婷等^[23]研究結(jié)果顯示，存在共病的病人會優(yōu)先關(guān)注程度較重的疾病，難以做到對疾病的全面自我管理。本研究中病人GI相關(guān)飲食知識標準化得分率為22.92%，低于化療相關(guān)飲食知識（64.05%）。表明結(jié)直腸癌共病糖尿病病人更關(guān)注結(jié)直腸癌相關(guān)問題，對糖尿病相關(guān)問題的關(guān)注相對減少。提示飲食管理實施過程中要綜合考慮，更好地平衡各病種涉及的相關(guān)問題。

3.2 結(jié)直腸癌共病糖尿病病人化療期營養(yǎng)不良問題突出

結(jié)直腸癌病人往往存在食欲下降、味覺改變、口腔黏膜炎等問題，嚴重影響飲食狀況，增加營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險^[24]；同時，結(jié)直腸癌病人消化吸收能力下降，體內(nèi)分解代謝水平高于合成代謝水平，也可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良發(fā)生率增高^[25]。營養(yǎng)不良可影響化療藥物吸收，導(dǎo)致化療效果降低^[26]、病人住院時間延長，增加感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，加重病人家庭經(jīng)濟負擔(dān)，降低病人生活質(zhì)量^[27]。本研究中，結(jié)直腸癌共病糖尿病病人可疑或輕度營養(yǎng)不良28例（22.6%），中度營養(yǎng)不良36例（29.0%），嚴重營養(yǎng)不良17例（13.7%），因此，改善結(jié)直腸癌共病糖尿病病人化療期間的營養(yǎng)狀況不容忽視。

3.3 結(jié)直腸癌共病糖尿病病人化療期飲食管理能力的影響因素

3.3.1 文化程度

本研究結(jié)果顯示，文化程度對結(jié)直腸癌共病糖尿病病人化療期飲食管理能力有影響。這可能是由于文化水平越高的病人對飲食知識的接受和理解能力越強，對疾病的關(guān)注程度越高，更有能力積極尋求和利用外界幫助。建議臨床醫(yī)護人員加強對文化水平較低病人的飲食自我管理健康教育，為病人提供針對性的飲食指導(dǎo)，提高病人的飲食管理能力。

3.3.2 糖尿病家族史

有糖尿病家族史的病人實施飲食管理時可能更容易得到家庭成員的支持，其飲食管理能力更高。醫(yī)護人員應(yīng)充分調(diào)動病人的家庭支持系統(tǒng)，并加強對病人家庭成員的知識宣教，鼓勵家庭成員與病人溝通并給予必要的監(jiān)督和幫助。

3.3.3 血清白蛋白

病人血清白蛋白水平會隨疾病和治療情況發(fā)生變化，其是檢測存在共病的癌癥病人營養(yǎng)狀況的重要指標之一^[28]。但本研究結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌共病糖尿病病人化療期血清白蛋白水平較低時飲食管理能力較強，與李思思等^[29]研究結(jié)果不一致，原因可能為本研究納入的病人血清白蛋白數(shù)據(jù)為其基線數(shù)據(jù)，飲食管理能力為其接受一段時間治療后的調(diào)查結(jié)果，當(dāng)病人來院發(fā)現(xiàn)血清白蛋白水平較低時，疾病風(fēng)險意識強的病人可能會及時采取措施調(diào)整其飲食管理現(xiàn)狀。

4? 小結(jié)

結(jié)直腸癌共病糖尿病病人化療期飲食管理能力較低，營養(yǎng)狀況不佳，文化程度、糖尿病家族史等對飲食管理能力產(chǎn)生的影響不容忽視。作為非藥物干預(yù)的一部分，科學(xué)的飲食管理對有共病的結(jié)直腸癌病人具有重要意義，未來應(yīng)基于大樣本研究進一步積極探索結(jié)直腸癌共病糖尿病病人化療期飲食管理能力提升策略。

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（收稿日期：2023-10-17；修回日期：2024-04-25）

（本文編輯 陳瓊）