張貝貝 段志光

Construction of quality evaluation system of humanistic nursing in patients with malignant tumors

ZHANG Beibei， DUAN Zhiguang

Health Humanities Research Center of Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author? DUAN Zhiguang， E?mail： dzg528@sxmu.edu.cn

Keywords??? patients with malignant tumors； humanistic nursing； Delphi method； analytic hierarchy process； quality evaluation

摘要? 目的：構建惡性腫瘤病人人文護理質量評價體系。方法：通過查閱文獻，結合文獻篩選結果及專家小組討論結果形成惡性腫瘤病人人文護理質量評價體系初稿，采用改良后的德爾菲法對初稿內容進行修訂并形成惡性腫瘤病人人文護理質量評價體系終稿，運用層次分析法進行一致性檢驗。結果：2輪專家函詢問卷回收率分別為76%和97%，專家權威系數為0.893，2輪專家函詢肯德爾和諧系數為0.090～0.095（P<0.05），第1輪專家函詢重要性均分為4.21～4.92分，變異系數為0.05～0.20，滿分比為42%～92%。第2輪專家函詢重要性均分為4.30～4.92分，變異系數為0.06～0.18，滿分比為43%～92%。最終形成包括4個一級指標、17個二級指標、67個三級指標的惡性腫瘤病人人文護理質量評價體系，層次分析結果表明各層次指標矩陣均通過一致性檢驗。結論：惡性腫瘤病人人文護理質量評價體系的構建具有科學性，為提高惡性腫瘤病人人文護理質量，需強化非技術性人文關懷技能，建立家庭友好型長期護理保險制度，倡導病人自我護理，突出政府責任。

關鍵詞? 惡性腫瘤病人；人文護理；德爾菲法；層次分析法；質量評價

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.10.023

全球癌癥負擔加重讓人們逐漸意識到惡性腫瘤病人的護理地點不應局限于醫(yī)院，其實施主體不應局限于醫(yī)護人員，社區(qū)、家庭等也應成為癌癥病人護理的重要場所。倡導“以人為本”的價值取向，以專業(yè)性照護為發(fā)展中軸在惡性腫瘤治療理論知覺層面起到了指向性作用，這就意味著惡性腫瘤病人護理過程中將涉及健康權利、責任、人格尊嚴等多元化的人文要素。本研究通過查閱國內外相關文獻，結合文獻篩選結果及專家小組討論結果形成惡性腫瘤病人人文護理質量評價體系初稿，采用改良后的德爾菲法對初稿內容進行進一步修改，形成惡性腫瘤病人人文護理質量評價體系終稿，運用層次分析法進行一致性檢驗，旨在為解決癌癥病人的人文實踐困境提供科學參考。

1? 資料與方法

1.1 形成惡性腫瘤病人人文護理質量評價體系初稿

1）以人性化護理、人文、以人為本、安寧、舒緩、姑息護理、優(yōu)質護理、敘事、臨終關懷、惡性腫瘤、淋巴瘤、白血病 、黑色素瘤、膠質瘤、癌、肉瘤等為關鍵詞檢索中國知網、萬方數據庫，以humanistic care、hospice care、end of life、terminal care、palliative care、narration、leukaemia、gliomata、melanoma、oncology、malignancy等為關鍵詞檢索Web of Science核心合集數據庫，整理相關文獻，提取關鍵要素。2）結合《健康中國行動——癌癥防治實施方案（2019-2022年）》《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《2020中國癌癥病人生存質量白皮書》內容，以先知后行的邏輯思維進一步篩選出較為合理的惡性腫瘤病人人文護理質量評價指標。3）選取5名相關領域專家對指標進行增減修改。最終擬定惡性腫瘤病人人文護理質量評價體系初稿，包括一級指標4項、二級指標17項、三級指標65項。

1.2 編制專家函詢問卷

遵循目的性、科學性、整體性、可行性原則，結合專家小組討論內容形成第1輪專家函詢問卷，共4個部分。1）背景介紹：簡要介紹研究目的、研究方法、研究意義以及填表說明。2）專家基本信息：包含年齡、職稱、工作年限等個人信息。3）專家函詢表正文：采用Likert 5級評分法對惡性腫瘤病人人文護理質量評價體系條目重要性進行打分，“非常重要”“比較重要”“一般”“比較不重要”“非常不重要”依次計5、4、3、2、1分，每一條指標下附意見欄，以獲得專家意見和建議。4）專家判定依據和熟悉程度。

1.3 遴選函詢專家

依據權威性和代表性原則，基于專家知識、社會、工作年限和學術管理經驗遴選函詢專家^[1]。專家納入標準：1）研究領域為護理、人文社科、健康教育管理；2）從事相關工作時間不少于5年；3）副高級及以上職稱，本科及以上學歷；4）對研究感興趣，能多角度考慮問題并提出較全面的意見；5）能保證在研究階段持續(xù)參加2輪函詢。

1.4 進行專家函詢

于2023年2月14日—3月4日進行2輪專家函詢。第1輪專家函詢時通過電子郵件、微信向專家發(fā)放并回收函詢問卷，針對指標刪減及修改意見與本地專家反復商討并綜合分析匯總。第2輪專家函詢時調整專家函詢問卷條目，通過電子郵件、微信再次發(fā)放并回收函詢問卷，并對指標進行修訂。

1.5 指標篩選

為防止重要指標丟失，采用界值作為統(tǒng)計學篩選標準之一，同時依據專家意見和建議對相應指標進行修改、刪除。重要性均分和滿分比界值均為均數-標準差，得分高于界值入選；變異系數界值為均數+標準差，得分低于界值入選^[2]。

1.6 統(tǒng)計學方法

本研究采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用頻數、百分比（%）描述專家基本情況；采用專家積極程度、專家權威程度、專家意見集中程度、專家意見協調程度4個指標評價量表指標的可靠性和權威性。專家積極程度由調查問卷回收率表示，反映專家對本次函詢調查的重視程度，回收率≥70%表明專家對研究重視程度較高^[2]。專家意見權威程度由專家權威程度系數（Cr）表示，通過專家學術水平（q）、專家做出判斷的依據（Ca）和專家對本研究的熟悉程度（Cs）計算，Cr=（q+Ca+Cs）/3，一般認為Cr>0.7表示結果可靠^[3]。專家意見協調程度由肯德爾和諧系數（Kendall's W值）表示，反映專家對全部指標的意見一致程度，取值為0～1，數值越大表明專家協調性越好，對協調系數進行χ²檢驗，以α=0.05為水準，P值越小表明可信度越高^[4]。專家意見集中程度由重要性均分、變異系數和滿分比表示?；趯哟畏治鏊枷霕嫿▽哟文Ｐ?，利用Saaty1?9標度值建立判斷矩陣確定護理質量評價體系單層排序和組合權重^[5]。使用Excel建立數據庫，用方根法計算每行乘積的m次方，得到1個m維向量，將向量標準化得到矩陣A權重，以此計算出最大特征值，根據平均隨機一致性指標（RI）值求解一致性比率（CR）值，當CR<0.1時一致性通過，當數據通過一致性檢驗后，按照權重乘積法獲得組合權重向量集^[6]。

2? 結果

2.1 專家基本情況

本研究專家結構相對合理且具有代表性。納入的38名函詢專家分別來自全國8個?。ò不帐　㈥兾魇?、山西省、遼寧省、廣東省、河北省、山東省、河南?。?、1個自治區(qū)（廣西壯族自治區(qū)）和2個直轄市（北京市、上海市），共24所單位，地域分布較廣；專家專業(yè)領域涉及廣泛，護理學領域專家27人（71.05%），人文社科領域專家11人（28.95%）；年齡34～65歲；工作年限均>10年；副高級職稱26人（68.42%），正高級職稱12人（31.58%）；碩士及以上26人（68.42%），本科12人（31.58%），保證了函詢的專業(yè)性。

2.2 專家積極程度

第1輪專家函詢發(fā)放問卷50份，回收有效問卷38份，問卷回收率為76%；第2輪專家函詢發(fā)放問卷38份，回收有效問卷37份，問卷回收率為97%。

2.3 專家權威程度

專家函詢q為0.932，Ca為0.916，Cs為0.832，Cr為0.893，表明權威程度較高。

2.4 專家協調程度

2輪專家函詢Kendall's W值為0.090～0.095（P<0.05），專家的指標評分具有一致性。

2.5 專家意見集中程度

第1輪專家函詢重要性均分為4.21～4.92分，變異系數為0.05～0.20，滿分比為42%～92%。第2輪專家函詢重要性均分為4.30～4.92分，變異系數為0.06～0.18，滿分比為43%～92%。

2.6 指標篩選結果

第1輪專家函詢指標重要性為（4.64±0.16）分，變異系數為（0.13±0.03），滿分比為（71±12）%，計算得重要性界值為4.48分，變異系數界值為0.16，滿分比界值為59%。第2輪專家函詢指標重要性為（4.66±0.14）分，變異系數為（0.12±0.02），滿分比為（72±11）%，計算得重要性界值為4.52分，變異系數界值為0.14，滿分比界值為61%?；诮y(tǒng)計學篩選標準、綜合專家小組討論意見對護理質量評價體系進行修改，具體如下：

2.6.1 一級指標

將“家庭支持”修改為“家庭照護”，家庭支持強調個體在家庭中受尊重、被支持、被理解而產生的情感體驗和滿意程度，照護則強調特別的關心和給予幫助，不僅包括物質方面的關心，還有精神層面的關懷。將“社會保障”修改為“社會支持”，社會支持既包含政府引導，又涵蓋社會網絡、團體關系的直接參與，是人們滿足他們社會、生理和心理需求的重要資源，其覆蓋范圍更廣。

2.6.2 二級指標

將“個人健康責任”修改為“明確個人健康責任”；將“個人健康知識素養(yǎng)”修改為“提升個人健康知識素養(yǎng)”；將“心理調節(jié)”修改為“注重自我心理調適”；將“職業(yè)人文素養(yǎng)”修改為“提升職業(yè)人文素養(yǎng)（醫(yī)學/健康人文教育）”；將“專業(yè)人文知識”修改為“豐富專業(yè)人文知識（護理學、人文社會科學類知識）”；將“專業(yè)人文能力”修改為“增強專業(yè)人文技能（非技術性人文關懷）”；將“專業(yè)人文條件”修改為“完善專業(yè)人文環(huán)境條件（場所設施、設計規(guī)劃等）”；將“家庭責任”修改為“彰顯家庭責任”；將“政府責任”修改為“體現政府責任（政府引導，多元投入）”；將“社區(qū)服務”修改為“發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務功能（提供預防、保健、康復等綜合性基層衛(wèi)生服務）”；將“親朋好友、志愿者及社會團體關愛”修改為“展示社會關愛（親朋好友、同伴、志愿者及社會團體）”。

2.6.3 三級指標

1）修改：將“掌握必要健康知識”修改為“掌握必要的健康維護知識”；將“相關關懷理論”修改為“人文關懷理論（Watson人性照顧理論等）”；將“健康教育能力”修改為“生命健康教育能力”；將“專業(yè)技術應用中的人文關懷（避免過度診斷、避免過度治療）”修改為“專業(yè)技術應用中的人文關懷（避免過度應用技術）”；將“親情觀念”修改為“維護親情”；將“贍養(yǎng)和照護病人的責任”修改為“照護病人”；將“尊重和理解病人的責任”修改為“尊重和理解病人”；將“照護所需的疾病科普知識”修改為“掌握疾病照護知識（營養(yǎng)知識、正確的活動、跌倒墜床等風險防護）”；將“居家康復與養(yǎng)生的科普知識”修改為“居家康復與保健的知識”；將“培養(yǎng)家庭健康生活方式與行為”修改為“培養(yǎng)有益于家庭健康行為的生活方式”；將“配置必要的養(yǎng)護設施”修改為“配置必要的康養(yǎng)設施（輪椅、助行器等）”；將“美化家居環(huán)境”修改為“提供適宜疾病養(yǎng)護的居家環(huán)境”；將“綜合醫(yī)療保障”修改為“優(yōu)化腫瘤病人醫(yī)療保障制度（基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)保等）”和“完善康養(yǎng)和安寧療護政策”；將“開展腫瘤防治宣傳活動”修改為“聯合醫(yī)院（或學術團體）開展腫瘤防治宣傳活動”；將“聯合醫(yī)院開展篩查及義診活動”修改為“聯合醫(yī)院（或學術團體）開展篩查及義診活動”。2）合并：“科學問藥”合并至“及時就醫(yī)”；將“所患疾病的防護專業(yè)知識”和“所患疾病的康復與養(yǎng)生知識”合并為“病人疾病相關的專業(yè)預防、護理、康復、保健知識”；將“用非藥物療法舒緩不適”和“居家寧養(yǎng)技能”合并為“居家寧養(yǎng)技能（音樂舒緩等）”。3）增加：增加“選擇正規(guī)醫(yī)療機構”“良好依從性”“主動尋求心理幫助”“職業(yè)意識（奉獻意識）”“職業(yè)精神（敬業(yè)、勤業(yè)、創(chuàng)業(yè)、立業(yè)）”“職業(yè)道德”“職業(yè)態(tài)度（職業(yè)選擇所持的觀念和態(tài)度）”“生命與死亡教育知識”“安寧療護知識”“共享決策能力”“建立健康檔案”“提供居家護理服務（基礎護理服務，實現安寧、善終、樂活目標）”。4）刪除：刪除“必要社交”“合理養(yǎng)生”“職業(yè)情感”“相關關懷理論”“職業(yè)倫理責任”“延續(xù)性護理能力”“家庭經濟條件匹配的責任”“入戶走訪服務”。此外，對部分條目順序進行調整。最終構建包括4個一級指標、17個二級指標、67個三級指標的惡性腫瘤病人人文護理質量評價體系。

2.7 惡性腫瘤病人人文護理質量評價體系的權重

1）構建護理質量評價體系的判斷矩陣：以第2輪專家函詢的專家指標賦值均分為評議依據，利用指標賦值均分的差值確定Saaty標度^[5]，構建1組一級指標判斷矩陣、4組二級指標判斷矩陣、17組三級指標判斷矩陣。2）確定指標權重：基于37名函詢專家的評價數據計算每名專家對相關指標的重要性賦值。采用方根法計算各指標單層權重，在此基礎上根據概率乘法原則得到層次總排序組合權重，見表1。3）進行指標一致性檢驗：根據層次總排序進行一致性檢驗，驗證綜合考察時可能引起的非一致性的積累對一致性結果的影響，指標層的CR值<0.1，說明層次總排序一致性檢驗具有滿意的一致性^[7]。本研究一級指標CR值為0.017，二級指標CR值為0.033，三級指標CR值為0.029，一致性檢驗均通過。

3? 討論

本研究采用德爾菲法針對擬定的指標進行專家函詢以確定最終的護理質量評價體系，利用層次分析法依據專家對指標重要程度賦分情況進行量化以確保數據的準確性，定性與定量聯合運用，減少了主觀判斷偏差，有利于建立科學、嚴謹的惡性腫瘤病人人文護理質量評價體系^[8]。

3.1 護理質量評價體系的科學性和可靠性

德爾菲法是一種專家預測法，根據函詢專家的權威性、意見一致程度、積極性等對指標科學性進行整體判斷。本研究篩選函詢專家時全面考慮其研究領域、工作年限、職稱、學歷等，最終納入的相關領域專家分別來自全國11個省、自治區(qū)、直轄市的24所單位，涉及專業(yè)領域多樣，工作年限均>10年。專家函詢q為0.932，Ca為0.916，Cs為0.832，Cr為0.893，表明專家具有權威性。2輪專家函詢問卷回收率分別為76%和97%，表明專家積極程度較高，函詢結果可靠。2輪專家函詢Kendall's W值為0.090～0.095（P<0.05），表明專家協調程度較高。本次函詢結果具有合理性和可靠性。

3.2 護理質量評價體系結果分析

從權重結果來看，惡性腫瘤病人人文護理質量評價體系中的一級指標權重由高到低依次為專業(yè)關懷（36.47%）、家庭照護（27.71%）、自我護理（23.30%）、社會支持（12.52%）。

3.2.1 強化非技術性人文關懷技能，助力護理高質量發(fā)展

專家認為惡性腫瘤病人人文護理中專業(yè)關懷最為重要，關懷作為護理行業(yè)的核心，是專業(yè)人員應履行的基本職責。護理管理者應在注重技術和質量提升的同時加強人文建設，以促進專業(yè)護理高質量發(fā)展。在專業(yè)關懷的二級指標中，增強專業(yè)人文技能（非技術性人文關懷）權重最高（39.33%）。專業(yè)人文技能是實現和體現人文精神的相關技術和能力，專業(yè)人員應在醫(yī)學場景中做好人文關懷，使病人在疾病護理過程中感受到被尊重、被關懷，需要將職業(yè)精神、職業(yè)道德等人文精神和人文知識轉化為共情能力、敘事護理能力、生命健康教育能力等實操性技能，這不僅有利于提高病人配合積極性，創(chuàng)建良好的護患關系，更有利于專業(yè)人員發(fā)現問題并進行深層次研究，從而助力臨床護理高質量發(fā)展。

3.2.2 建立家庭友好型長期護理保險制度，促進正式照護與非正式照護的有機結合

家庭照護中，彰顯家庭責任權重最高（36.48%）。惡性腫瘤作為一種難以治愈的慢性病，對病人生活造成影響的同時還會引起家庭關系改變，當前家庭照護成為社會性難題，而家庭內部的相互依賴和情感支撐是突破照護困境或難題的關鍵^[9]。但家庭照護中，病人家屬不僅承擔著疾病管理的責任，還承受著巨大的經濟壓力，減輕家屬負擔對提升家庭照護質量具有重要意義。已有研究表明，建立家庭友好型長期護理保險制度，厘清制度功能定位和責任邊界，列出護理服務補貼制度的支付清單，擴大補貼范圍，與家庭照護支撐政策協同治理，有利于增加子代照料時間和精神慰藉，優(yōu)化家庭照護功能，降低病人失能風險，從而減少護理補貼支出^[10]。

3.2.3 倡導病人自我護理，培養(yǎng)健康的生活方式

自我護理中，培養(yǎng)健康的生活方式權重最高（34.36%）。要降低癌癥發(fā)生風險，關鍵在于保持健康的生活方式，包括戒煙限（禁）酒、保持健康的體重、合理膳食、規(guī)律起居等。

3.2.4 突出政府責任，實現兜底保障功能

社會支持中，體現政府責任（政府引導，多元投入）權重最高（53.96%）。病人不是孤立的個體，不能忽視其社會屬性。政府應督促內部機制的構建，促進形成和諧的醫(yī)患關系，增強群眾安全感；應重視政策扶持，保障人民的健康權利；應促進社會價值引導，其踐行需以政府為主導，以醫(yī)務人員、社會組織、同伴、志愿者等為主體，逐步實現服務類型多元化。

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（收稿日期：2023-07-18；修回日期：2024-02-28）

（本文編輯 陳瓊）