康春雨 李博強 稅文祥 楊躍輝

[摘要]目的：探討應用大面積橫向推進皮瓣修復顏面?zhèn)容^大皮膚缺損的臨床效果。方法：2015年1月-2021年12月，筆者醫(yī)院收治的12例單側顏面?zhèn)容^大體表良性腫瘤和瘢痕切除術后患者，顏面?zhèn)绕つw缺損平均寬度為5.2 cm。通過創(chuàng)面兩側廣泛皮下分離，橫向推進，未做皮膚擴張，即完成創(chuàng)面覆蓋，從而達到修復的目的。結果：所有患者經6個月～5年隨訪，切口均愈合良好，無明顯瘢痕增生，遠期無眼瞼外翻等并發(fā)癥。僅1例患者術后出現切口邊緣良性腫物復發(fā)，通過再次手術切除后痊愈。結論：應用廣泛皮下游離的大面積橫向推進皮瓣修復顏面?zhèn)容^大皮膚缺損，無需皮膚擴張，臨床療效較好，是相對理想的修復方法。

[關鍵詞]顏面?zhèn)?；皮膚軟組織缺損；皮瓣；修復；體表腫瘤

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）04-0030-03

Study on the Repair of Lateral Facial Large Skin Defect with Large-area Transverse Advancement Flap

KANG Chunyu， LI Boqiang， SHUI Wenxiang， YANG Yuehui

（Szechwan BRAVOU Medical Plastic Surgery Hospital， Chengdu 610000， Sichuan， China）

Abstract： Objective? To investigate the clinical effect of large-area transverse advancement flap in repairing Large skin defects of the lateral face. Methods? From January 2015 to December 2021， 12 patients who underwent resection of facial skin benign tumor and scar in the author's hospital were selected， and the average size of the defects was 5. 2 cm. To covere the wound，we separated subcutaneous tissue widely on both sides，then advanced the flaps widely without skin expansion. Results? All patients were followed up for 6 months to 5 years， and the incisions healed well without obvious scar hyperplasia， and there was no complication such as eyelid ectropion in the long term. Only 1 patient had recurrence of benign tumor at the edge of the incision and was cured by reoperation. Conclusion? The extensive subcutaneous free large transverse advancement flap is a relatively ideal method for repairing large skin defects in the lateral facial region. It does not require skin expansion and has good clinical efficacy.

Key words： lateral face; skin and soft tissue defect; flap; repairing; superficial tumor

面部軟組織缺損在臨床上較常見，多由外傷、感染及腫瘤等造成，修復要求既要保持正常的表情和咀嚼功能，又要使術后皮膚色澤、質地與正常皮膚接近，盡量減少附加切口，以達到更好的美學要求[1]。根據不同部位皮膚彈性的差別，一般寬度小于1.5 cm的皮膚缺損，經適當的皮下游離，可直接縫合。如缺損面積較大，則需要植皮或皮瓣轉移修復。皮瓣修復包括推進皮瓣、鄰位皮瓣、轉位皮瓣或擴張皮瓣等[2-4]。但是，各類皮瓣因為位置和可切取大小的限制，只能修復特定部位和相對小面積的缺損，且可能因皮瓣臃腫而需再次手術修薄。另外，即使皮瓣被修薄后，若皮瓣下瘢痕較重，可能仍然無法完成良好的表情功能，甚至比全厚皮片移植效果更差。自2015年以來，筆者應用大面積橫向推進皮瓣修復了12例患者顏面?zhèn)绕つw缺損，臨床效果較好，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本組患者共12例，男3例，女9例；年齡9～36歲。其中9例為顏面部良性腫瘤，3例為外傷后瘢痕。切除病損后皮膚缺損水平寬度4.1～6.0 cm。除1例因多處相鄰病灶，分三次切除外；其余11例均未做皮膚擴張，經1～2次局麻手術完成治療。

1.2 手術方法：所有患者均采用大面積橫向推進皮瓣的方法進行修復。術前根據病灶切除后皮膚缺損范圍設計術中皮下分離范圍。分離范圍外側可達顳部發(fā)際內、耳廓上方頭皮下、耳輪腳附近、耳屏、咬肌及下頜角所在區(qū)域。1例患者耳垂前也有病灶，以耳后顱耳溝皮瓣轉移至耳前進行修復。內側可達上下瞼瞳孔垂線、鼻唇溝及口角附近。如需更大范圍分離，在確保皮瓣血供的前提下，可于瞼緣及外眥處行“V-Y”推進。按照術前設計的區(qū)域進行皮下銳性分離，顏面?zhèn)确蛛x層次在皮下脂肪層與SMAS筋膜之間；顳部分離層次位于頭皮與顳淺筋膜間，注意保護毛囊，以免造成脫發(fā)。分離過程中層次不能太淺，以免影響皮瓣血供。術中還要充分考慮面部的自然輪廓、美學亞單位和皮膚張力線的方向[5]。皮下分離應盡量遠離眉毛、鼻子、眼瞼或嘴唇，以避免造成正常面部解剖結構的扭曲。充分皮下分離后，橫向牽拉分離區(qū)域皮膚，使正常皮膚通過大面積橫向推進，在相對小的張力下完全覆蓋缺損區(qū)域。皮下可使用減張縫合，使切緣皮膚在相對小張力下對合，并略外翻。預估病損范圍較大，難以一次手術徹底切除的，或者多個病灶一次手術切除會影響皮瓣血運的，可以用手術刀和兩把蚊式鉗從病損組織切緣中點將病變切開為兩部分，并牽拉調整和對側切緣的縫合點，進行暫時全層縫合。由于體表病變的幾何形狀不同，每位就醫(yī)者的皮膚彈性也有差異，所以皮瓣的推進方向每個患者都略有不同。皮瓣推進最理想的方向是人在做微笑表情時，表情肌牽拉皮膚移動的方向。另外，切除病損組織時，可先不向兩端延長皮膚切口，而是留在最后修除“貓耳”時再延長切口，將其修平整。皮下減張縫合可使用5-0PDS縫線，用7-0prolene縫線關閉表皮切口。

1.3 術后處理及隨訪：敷料包扎24 h，10 d拆線。外貼3M免縫膠防止瘢痕變寬，傷口完全愈合后可以局部應用含硅酮成分的抗瘢痕凝膠6個月，或輔助以激光治療術后瘢痕。

2? 結果

本組12例患者平均修復水平寬度為5.2 cm，術后無大面積皮瓣壞死等并發(fā)癥。術后隨訪6個月～5年，平均隨訪18個月，所有患者切口愈合良好，無明顯瘢痕增生，遠期無眼瞼外翻等并發(fā)癥。僅1例患者術后出現切口邊緣良性腫物復發(fā)，通過再次手術切除后痊愈。

3? 典型病例

3.1 病例1：某女，24歲，左側面部體表腫物，邊緣整齊，最大水平寬度4.2 cm。術中設計分離范圍，內側至外眥垂線位置，外側至顳部區(qū)域。應用SMISS技術[6]完整切除病灶，采用大面積橫向推進皮瓣法修復面部缺損，術后病理為皮脂腺痣。術后皮瓣恢復良好，隨訪6個月，術區(qū)形態(tài)良好，瘢痕無增生，無眼瞼外翻等并發(fā)癥，兩側面頰有輕度不對稱。手術切口瘢痕進一步激光治療中。見圖1。

3.2 病例2：某女，16歲，右側面部體表腫物，邊緣整齊，最大水平寬度6.0 cm。術中設計分離范圍，內側至瞳孔垂線位置，外側至顳部區(qū)域。應用SMISS技術[6]完整切除病灶，采用大面積橫向推進皮瓣法修復面部缺損，術后病理為皮膚軟纖維瘤。術后皮瓣恢復良好，隨訪2年，術區(qū)形態(tài)良好，瘢痕無增生，無眼瞼外翻等并發(fā)癥，兩側面頰有輕度不對稱。手術切口瘢痕進一步激光治療中。見圖2。

4? 討論

臨床上，修復軟組織缺損的常用方法有直接拉攏縫合法、局部皮瓣法、擴張皮瓣法、游離皮片、皮瓣移植等[7-9]。這些方法對一定范圍的皮膚缺損修復效果良好，但對于較大范圍或特殊部位的缺損修復療效不確定，而且大多數修復方法不可避免地存在明顯的輔助切口瘢痕。因此，若想使創(chuàng)面達到良好的組織覆蓋，應根據局部情況個性化地選擇皮瓣[10]。

本組病例排除了面積較小，比較容易直接切除縫合的病例和特別巨大的需要植皮或做皮膚擴張治療的病例，只選取了切除病損后皮膚缺損水平寬度4.1～6.0 cm的部分病例，這部分病例大多數醫(yī)生會采用植皮或擴張皮瓣修復，而筆者應用大面積橫向推進皮瓣來修復缺損，取得了較為滿意的修復效果。分析原因，該法因使用了與原位皮膚鄰近的局部皮瓣進行修復，組織瓣的顏色、質地更好，符合整形外科修復原則，術后外觀和功能恢復良好[11]；同時，大范圍的皮下分離，使皮瓣可以充分地被拉伸放大，解決了局部大范圍創(chuàng)面的覆蓋問題。通過術中試驗性牽拉皮瓣，也可以最大程度地減少術后造成難以自行修復的畸形。本組病例采用的大范圍橫向推進皮瓣技術，在皮瓣推進過程中要特別注意皮瓣的拉力方向，應盡量沿外眥及口裂水平方向，如果皮瓣的移動方向與外眥及口裂水平方向夾角太大，可能會形成眼瞼外翻或口角移位等問題?？偨Y該方法的優(yōu)點：首先，避免了常規(guī)術式要做較多輔助切口的弊端，無需再考慮皮膚移植和游離皮瓣移植供區(qū)瘢痕的問題；其次，此方法大部分情況下僅通過一次手術就能達到較為理想的修復效果，避免了皮膚擴張法需很長時間的注水擴張，以及轉位皮瓣術后常需再次手術做蒂部修整的缺點；另外，大多數患者應用此方法修復后，術區(qū)僅遺留有一條線狀的手術瘢痕，如果能配合恢復期的激光治療和減張膠帶的外固定，可以獲得更好的修復效果。此方法也有一些需要注意的問題，過大的橫向拉力可能會造成側拉面容，外眥、鼻翼和口角短期內會有移位。而且，該法操作技術要求較高，如果皮瓣厚薄不均勻，或拉力過大，可能出現皮瓣血運障礙及切口延遲愈合[12]。

大面積橫向推進皮瓣修復顏面?zhèn)绕つw缺損出現側拉面容，大多患者在術后6～12個月可自行恢復，遠期雙側顏面不對稱情況并不明顯。本組中有1例患者因體表腫瘤寬度達6.0 cm，術后出現雙側面部不對稱，且遠期未完全改善。這種不對稱可以做顆粒脂肪移植改善，成年患者可在術后6個月左右進行，兒童患者可以在發(fā)育過程中分次移植，或等顏面部骨性結構發(fā)育穩(wěn)定后進行。作為一種探索中的修復技術，本組病例人數略少，隨訪時間尚短，方法改進和遠期隨訪處理的方法尚在不斷摸索中。筆者觀察到，能遵醫(yī)囑，在術后嚴格按照醫(yī)生要求進行抗瘢痕治療的患者，遠期效果更佳。本組有1例患者出現了切緣處病灶殘留。因此，術中應用快速冰凍病理進行切除標本組織切緣的檢查，有助于徹底切除病變組織。若無條件進行快速病理檢查，良性腫物也可以通過激光或二次手術徹底去除[13]。筆者的體會是，在創(chuàng)面兩側，在確保皮瓣血供的前提下充分而廣泛的皮下分離，是手術成功的關鍵。另外，術中反復嘗試皮瓣拉伸方向，避免外眥、鼻翼及口角異常移位，也可以幫助手術呈現良好效果。

綜上，采用大面積橫向推進皮瓣修復顏面?zhèn)容^大的皮膚缺損，無需皮膚擴張，從而避免了埋置皮膚擴張器的相關并發(fā)癥，是相對理想的修復方法。

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[收稿日期]2023-03-22

本文引用格式：康春雨，李博強，稅文祥，等.大面積橫向推進皮瓣修復顏面?zhèn)容^大皮膚缺損的研究[J].中國美容醫(yī)學，2024，33（4）：30-32.