馬雅寧 趙鵬 孟素玉 徐文虎 胡荔男 王康

[摘要]目的：探討銀離子敷料聯(lián)合復方多粘菌素B軟膏治療深Ⅱ度燒傷感染性創(chuàng)面的療效。方法：選取149例深Ⅱ度燒傷感染性創(chuàng)面患者，依照亂數表法分為觀察組（n=75例）和對照組（n=74例），對照組給予復方多粘菌素B軟膏治療，觀察組在對照組基礎上加用銀離子敷料治療。統(tǒng)計比較兩組創(chuàng)面恢復相關指標、創(chuàng)面疼痛程度、血清炎性因子和疼痛介質水平、臨床療效及瘢痕情況。結果：治療后，觀察組感染控制時間、住院時間、創(chuàng)面愈合時間均短于對照組（P＜0.05），治療21 d后的創(chuàng)面愈合率高于對照組（P＜0.05）。觀察組治療后各時間點疼痛評分均低于對照組（P＜0.05）；治療21 d后，觀察組血清C反應蛋白、白介素-6、神經肽Y、前列腺素E2水平均低于對照組（P＜0.05），創(chuàng)面愈合總有效率高于對照組（P＜0.05）；創(chuàng)面愈合后6個月，觀察組溫哥華瘢痕量表各評分及總分均低于對照組（P＜0.05）。結論：銀離子敷料聯(lián)合復方多粘菌素B軟膏治療深Ⅱ度燒傷感染性創(chuàng)面能促進創(chuàng)面愈合，減輕創(chuàng)面疼痛程度，并能有效抑制血清炎性因子、疼痛介質水平，減輕創(chuàng)面瘢痕程度，提升創(chuàng)面美學效果。

[關鍵詞]銀離子敷料；復方多粘菌素B軟膏；深Ⅱ度燒傷感染性創(chuàng)面；炎性因子；瘢痕

[中圖分類號]R644? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）04-0025-04

Effects of Silver Ion Dressing Combined with Compound Polymyxin B Ointment in the Treatment of Deep Second-Degree Burn Infectious Wounds

MA Yaning， ZHAO Peng， MENG Suyu， XU Wenhu， HU Linan， WANG Kang

（Department of Burn and Plastic Surgery， Xingtai City Fifth Hospital， Xingtai 054000， Hebei， China）

Abstract： Objective? To explore the effects of silver ion dressing and compound polymyxin B ointment in the treatment of burn infectious wounds. Methods? A total of 149 patients with deep partial-thickness burn infection wounds were selected and divided into observation group （n=75） and control group （n=74） according to the random number table method. The control group was treated with compound polymyxin B ointment， and the observation group was treated with silver ion dressing on the basis of the control group. The wound recovery related indicators， wound pain degree， serum inflammatory factors and pain mediators levels， clinical efficacy and scar condition were statistically compared between the two groups. Results? After treatment， the infection control time， hospitalization time， and wound healing time in the observation group were shorter than those in the control group （P＜0.05）， and the wound healing rate after 21 days of treatment was higher than that in the control group （P＜0.05）. The pain scores of the observation group were lower than those of the control group at each time point after treatment （P＜0.05）. After 21 days of treatment， the serum levels of C-reactive protein， interleukin-6， neuropeptide Y， and prostaglandin E2 in the observation group were lower than those in the control group （P＜0.05）， and the total effective rate of wound healing was higher than that in the control group （P＜0.05）. Six months after wound healing， each score and total score of Vancouver Scar Scale in the observation group were lower than those in the control group （P＜0.05）. Conclusion? Silver ion dressing combined with compound polymyxin B ointment in the treatment of deep partial-thickness burn infected wounds can promote wound healing， reduce wound pain， effectively inhibit the levels of serum inflammatory factors and pain mediators， reduce wound scar， and improve wound aesthetic effect.

Key words： silver ion dressing; compound polymyxin b ointment; deep second-degree burn infectious wounds; inflammatory factors; scar

深Ⅱ燒傷為損及真皮深層的創(chuàng)傷，而正常皮膚定植一定數量細菌，加上局部供血較差，極易造成創(chuàng)面感染，致使創(chuàng)面愈合延遲、瘢痕增生，甚至遺留功能障礙[1]。因此，針對深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面感染做到如何在控制創(chuàng)面感染、抑制機體炎癥的同時，提高創(chuàng)面美學效果，減輕創(chuàng)面疼痛，并抑制瘢痕增生，是臨床近年來的重點研究方向[2]。復方多黏菌素B軟膏廣泛應用于創(chuàng)面感染治療中，其抗菌譜廣，抗菌效果強，且極少產生耐藥性，能有效控制創(chuàng)面感染，對創(chuàng)面愈合以及抑制創(chuàng)面瘢痕增生有積極影響[3]。銀離子敷料是一類含有銀離子的抗菌敷料，能有效殺滅創(chuàng)面的細菌、真菌，并抑制病原菌的繁殖與定植，從而達到控制創(chuàng)面感染、促進創(chuàng)面?zhèn)谟系墓π4]。本研究旨在探討復方多黏菌素B軟膏聯(lián)合銀離子敷料治療深Ⅱ度燒傷感染性創(chuàng)面的療效，現(xiàn)將結果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2020年5月-2022年5月筆者醫(yī)院收治的149例深Ⅱ度燒傷感染性創(chuàng)面患者為研究對象，依照亂數表法分為觀察組（n=75例）和對照組（n=74例）。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已通過筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：參照《燒傷治療學》[5]中燒傷的診斷標準，臨床診斷為深Ⅱ度燒傷，燒傷面積為體表總面積的2%～15%，創(chuàng)面紅白相間、感覺反應遲鈍；經創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)確診為感染性創(chuàng)面；年齡18～80歲；臨床病歷資料完整；知曉本研究風險和試驗要求，并簽署知情同意書者。

1.2.2 排除標準：伴有嚴重全身性感染；合并重要臟器器質性疾??；營養(yǎng)不良；合并惡性腫瘤；合并糖尿??；凝血功能障礙；合并其他類型創(chuàng)傷；對本研究用藥存在禁忌或過敏；孕期及哺乳期女性；精神、認知障礙。

1.3 方法：在清創(chuàng)及更換敷料期間，對照組給予復方多粘菌素B軟膏（浙江日升昌藥業(yè)有限公司，國藥準字H20061269，20克/支）治療，觀察組給予銀離子敷料（產自德國保赫曼股份公司，規(guī)格10 cm×10 cm）聯(lián)合復方多粘菌素B軟膏治療。具體方法：先對創(chuàng)面進行沖洗消毒，針對創(chuàng)面有黃色腐肉或黑色結痂，同時伴大量滲液滲出時，可先在創(chuàng)面涂抹清創(chuàng)膠，再在創(chuàng)面均勻噴撒重組人酸性成纖維細胞生長因子（上海騰瑞制藥有限公司，國藥準字S20060102），之后將復方多粘菌素B軟膏均勻涂抹于普通無菌醫(yī)用紗布（對照組）或銀離子敷料（觀察組）上，涂抹厚度1 mm左右，覆蓋于創(chuàng)面，創(chuàng)面外側使用泡沫敷料以吸收滲液，常規(guī)無菌紗布包扎，每2 d更換1次敷料。待黑色結痂自然脫落但脫落不完全時，可采用無菌刀將殘余結痂清除。到所有黑色結痂完全脫落，創(chuàng)面可見片狀粉紅色肉芽組織時，繼續(xù)涂抹清創(chuàng)膠、噴撒重組人酸性成纖維細胞生長因子，并繼續(xù)將復方多粘菌素B軟膏均勻涂抹于普通無菌醫(yī)用紗布（對照組）或銀離子敷料（觀察組）覆蓋創(chuàng)面，外側使用水膠體敷料促進肉芽組織生長，此時期每3 d更換1次敷料。當肉芽組織長滿創(chuàng)面，且創(chuàng)面未出現(xiàn)水腫時，繼續(xù)將復方多粘菌素B軟膏均勻涂抹于普通無菌醫(yī)用紗布（對照組）或銀離子敷料（觀察組）覆蓋創(chuàng)面，可將泡沫敷料更換為半透明敷料，此時期每5 d更換1次敷料，直至創(chuàng)面愈合或21 d后停止用藥。兩組治療期間依據藥敏結果選擇合適、敏感的抗生素進行抗感染治療，同時給予營養(yǎng)支持。

1.4 觀察指標

1.4.1 創(chuàng)面恢復相關指標：觀察并記錄兩組患者創(chuàng)面感染控制時間、住院時間及創(chuàng)面愈合時間，并統(tǒng)計兩組治療21 d后的創(chuàng)面愈合率。創(chuàng)面愈合率=（創(chuàng)面原始面積-創(chuàng)面殘余面積）/創(chuàng)面原始面積×100%。

1.4.2 創(chuàng)面疼痛程度：治療前及治療7、14、21 d后，選擇視覺模擬評分法（Visual analogue scales， VAS）[6]評估兩組患者創(chuàng)面主觀疼痛程度，基本的方法是畫一條長10 cm的直線，從0～10標出11個刻度，代表0～10分，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。

1.4.3 血清生化指標：治療前及治療21 d后清晨，對兩組患者進行空腹靜脈血采樣，采樣量為5 ml，選擇離心半徑為12 cm、離心速度為3 200 r/min的離心機，離心分離8 min，分離上層清液并冷藏于-80℃冰柜備檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清炎性因子[C反應蛋白（C-reactive protein， CRP）、白介素-6（Interleukin-6， IL-6）]和疼痛介質[神經肽（Neuropeptide Y， NPY）、前列腺素E2（Prostaglandin E2， PGE2）]水平。試劑盒及配套用品均購自武漢華美生物工程有限公司。

1.4.4 不良反應：治療期間觀察兩組患者的不良反應發(fā)生情況。

1.4.5 臨床療效：治療21 d后，評估兩組臨床療效。評價標準[7]：燒傷創(chuàng)面全部呈現(xiàn)上皮化，且創(chuàng)面愈合的覆蓋率100%為痊愈；燒傷創(chuàng)面可見部分上皮化，創(chuàng)面愈合覆蓋率在50%以上為有效；燒傷創(chuàng)面縮小面積不足50%，仍出現(xiàn)炎癥、化膿等不良情況發(fā)生為無效。總有效率=（痊愈＋有效）例數/總例數×100%。

1.4.6 瘢痕：創(chuàng)面愈合后6個月，使用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale， VSS）[8]對兩組患者創(chuàng)面愈合后的瘢痕程度進行評估，該量表包括瘢痕血管分布、顏色、厚度和柔軟度4個方面，滿分15分，分值越高表示瘢痕越嚴重。其中輕度：0～5分；中度：6～10分；嚴重：11～15分。

1.5 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 20.0軟件分析數據，計量資料以（x?±s）表示，兩組資料比較采用LSD-t檢驗，組內不同時間點比較采用重復測量方差檢驗，若組間數據有顯著性差異則兩組間進一步比較采用獨立t檢驗；計數資料以例、率表示，組間比較采用卡方檢驗，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1 兩組創(chuàng)面恢復相關指標比較：觀察組的感染控制時間、住院時間、創(chuàng)面愈合時間均短于對照組（P＜0.05），治療21 d后的創(chuàng)面愈合率高于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組治療不同時間點的VAS評分比較：治療前，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療7、14、21 d后，兩組VAS評分均逐漸降低，觀察組治療后各時間點VAS評分均低于對照組（P＜0.05）。兩組VAS評分組間、時間及交互效應比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后血清IL-6、CRP、NPY及PGE2水平比較：治療前，兩組血清IL-6、CRP、NPY及PGE2水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組血清IL-6、CRP、NPY及PGE2水平低于治療前（P＜0.05），且觀察組均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組創(chuàng)面不良反應比較：治療期間，兩組患者均未發(fā)生創(chuàng)面再次感染、肝腎功能異常等不良反應。

2.5 兩組臨床療效比較：治療21 d后，觀察組創(chuàng)面愈合總有效率高于對照組（P＜0.05）。

2.6 兩組創(chuàng)面愈合后VSS評分比較：創(chuàng)面愈合后6個月，觀察組VSS各評分及總分均低于對照組（P＜0.05）。

3? 討論

臨床針對深Ⅱ度燒傷感染性創(chuàng)面治療，主要采用清創(chuàng)、削痂以及植皮手術，其余則采取換藥處理。復方多黏菌素B軟膏廣泛應用于皮膚感染修復治療中，主要成分中的硫酸多黏菌素B能對綠膿桿菌、大腸桿菌有一定敏感性，可通過改變細菌膜的通透性，對細菌核糖體結構起到破壞作用，以發(fā)揮顯著殺菌作用，且并不易產生耐藥性；成分中新霉素則屬于廣譜抗菌藥物，能有效殺滅少量革蘭陽性菌、肺炎克雷伯菌及大腸桿菌；桿菌肽則是對金黃色葡萄球菌以及抗鏈球菌產生敏感，能有效抵抗上述細菌的感染，起到控制感染的目的；上述三種藥物成分組合一起治療協(xié)同增效的作用，起到強效、廣譜的殺菌效果[9]。深Ⅱ度燒傷感染性創(chuàng)面由于表皮喪失、皮下黏膜組織和真皮部分受損，造成局部防御功能喪失，在換藥過程中極易再次發(fā)生感染，影響創(chuàng)面愈合效果。銀離子敷料常用于燒燙傷的抗菌治療中，屬于一類含水纖維素型濕性敷料，不會與燒傷創(chuàng)面發(fā)生粘連現(xiàn)象，吸水性能強大，能對超出自身質量25倍的水分起到快速吸收作用，可有效吸收燒傷感染性創(chuàng)面的滲出液，并釋放大量銀離子，起到廣譜殺菌能力，并能促使病原體結構出現(xiàn)改變，有效抑制局部病原體繁殖，達到控制感染、預防再次感染的作用；同時，可對成纖維細胞增生起到刺激效應，更利于燒傷創(chuàng)面肉芽組織的形成，并對病原體入侵起到屏蔽作用，從而能促進首次植皮存活、創(chuàng)面修復與愈合[10]。本研究采用銀離子敷料聯(lián)合復方多粘菌素B軟膏治療深Ⅱ度燒傷感染性創(chuàng)面患者發(fā)現(xiàn)，觀察組的創(chuàng)面愈合療效得以明顯提升，患者的感染控制時間、創(chuàng)面愈合時間以及住院時間有明顯縮短，且能提高患者的創(chuàng)面愈合率，治療效果明確。馬少君等[11]報道證實，銀離子敷料覆蓋聯(lián)合負壓吸引治療，能有效控制創(chuàng)面感染，減輕創(chuàng)面疼痛，促進創(chuàng)面更好愈合恢復，可支持本研究論點。成赟等[12]研究顯示，選擇外敷銀離子抗菌凝膠能縮短深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的愈合時間，降低感染風險，有效緩解換藥疼痛，提高創(chuàng)面愈合的美學效果，與本研究結果相仿。

其次，深Ⅱ度燒傷感染性創(chuàng)面可促使機體產生炎癥反應，促使大量炎癥因子生成和分泌，IL-6、CRP等均是炎癥反應過程中重要細胞因子，IL-6、CRP高水平表達，不僅參與機體出現(xiàn)組織損傷及水腫等病理過程，還會引起機械性和熱痛覺過敏，分泌大量疼痛介質[13]；其中PGE2可在炎癥初期大量生成和分泌，對炎性反應、加快痛覺在脊髓中傳導起到促進作用，導致炎癥局部區(qū)域疼痛[14]；而NPY可造成細胞去極化，引起血管及周圍毛細血管的興奮性，引發(fā)疼痛[15]。本研究中采用銀離子敷料聯(lián)合復方多粘菌素B軟膏治療能明顯減輕深Ⅱ度燒傷感染性創(chuàng)面患者的創(chuàng)面疼痛，并可抑制血清IL-6、CRP、NPY及PGE2水平。究其原因可能在于，基于復方多粘菌素B軟膏的廣譜抗菌效果上，銀離子敷料能從根源上阻絕病原體感染，避免局部組織出現(xiàn)耐藥性感染風險，銀離子和羧甲基纖維素鈉可通過破壞細菌生物膜，以達到持久、顯著的殺菌作用，同時能吸收創(chuàng)面感染的滲出液，保持創(chuàng)面環(huán)境微酸、濕潤、清潔，可有效減輕炎癥刺激和炎癥損傷，改善機體炎癥反應，間接起到鎮(zhèn)痛的效果；同時可避免神經末梢外露和死亡，減少頻繁更換敷料次數，從而有效減輕創(chuàng)面疼痛程度[16]。

相關研究表明，燒傷創(chuàng)面的瘢痕增生程度與感染性創(chuàng)面愈合時間呈正相關[17]。因此，臨床需積極控制炎癥，為新生肉芽組織和新生血管提供生長環(huán)境和機會，改善創(chuàng)面的血液循環(huán)狀態(tài)，縮短創(chuàng)面愈合時間，是減少瘢痕增生的關鍵。本研究結果顯示，創(chuàng)面愈合6個月后，觀察組VSS各評分及總分均低于對照組，提示銀離子敷料聯(lián)合復方多粘菌素B軟膏治療能減少創(chuàng)面瘢痕形成。究其原因可能在于，上述聯(lián)合治療方案能有效抗菌、消炎、鎮(zhèn)痛，促進創(chuàng)面肉芽組織生長和表皮細胞的增殖分化，加速皮膚黏膜創(chuàng)傷的愈合，從而減少瘢痕形成，提高創(chuàng)面美學效果。兩組治療期間均未發(fā)生嚴重不良反應，也說明銀離子敷料聯(lián)合復方多粘菌素B軟膏治療深Ⅱ度燒傷感染性創(chuàng)面安全性好。

綜上所述，銀離子敷料聯(lián)合復方多粘菌素B軟膏治療深Ⅱ度燒傷感染性創(chuàng)面能緩解創(chuàng)面疼痛程度，縮短感染控制時間、住院時間及創(chuàng)面愈合時間，并可能通過下調血清IL-6、CRP、NPY及PGE2水平等作用機制以減輕機體炎癥反應和疼痛介質水平，同時改善創(chuàng)面愈合后的瘢痕增生，提高創(chuàng)面美學效果，臨床應用價值明確。

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[收稿日期]2023-01-09

本文引用格式：馬雅寧，趙鵬，孟素玉，等.銀離子敷料聯(lián)合復方多粘菌素B軟膏治療深Ⅱ度燒傷感染性創(chuàng)面的療效觀察[J].中國美容醫(yī)學，2024，33（4）：25-29.