★ 李丹 喻錦 儲(chǔ)全根, 李飛翔 許笑雯 韓娟 劉德勝（.安徽中醫(yī)藥大學(xué)門診部 合肥 006；.安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 008；.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 合肥 008；.合肥市五河路中西醫(yī)結(jié)合診所 合肥 00）

儲(chǔ)全根教授是博士生導(dǎo)師，安徽省名中醫(yī)，安徽省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才，長期從事教學(xué)、臨床和科研工作。儲(chǔ)教授善于周密問診，精于臨證分析，經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。他善用經(jīng)方、時(shí)方治療各科疑難雜癥，筆者有幸隨師侍診，耳濡目染，獲益匪淺。儲(chǔ)教授注重從脾胃論治多種疾病，將參苓白術(shù)散靈活運(yùn)用于多種病證的治療并取得良好效果?，F(xiàn)將儲(chǔ)教授活用該方的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 方藥分析

參苓白術(shù)散最早見于宋代《太平惠民和劑局方》，書中原文： “治脾胃虛弱，飲食不進(jìn)，多困少力，中滿痞噎，心忡氣喘，嘔吐泄瀉及傷寒咳噫。此藥中和不熱，久服養(yǎng)氣育神，醒脾悅色，順正辟邪?！?該方組成為蓮子肉、薏苡仁、縮砂仁、桔梗、白扁豆、白茯苓、人參、甘草、白術(shù)、山藥。儲(chǔ)教授認(rèn)為，方中人參、白術(shù)、茯苓益氣健脾滲濕為君藥；山藥、蓮子肉助君藥以健脾益氣兼固澀止瀉；薏苡仁、白扁豆健脾止瀉；砂仁辛香溫散，具有化濕開胃、溫中止瀉之效；桔梗苦、平，歸肺經(jīng)，宣肺利氣，通調(diào)水道，可載諸藥上行，培土生金；大棗、甘草，健脾和中，調(diào)和諸藥。該方補(bǔ)脾與祛濕合用，補(bǔ)脾為主，虛實(shí)并治，助脾胃恢復(fù)健運(yùn)之功，且藥性平和，溫而不燥，脾肺兼調(diào)，主在補(bǔ)脾，寓 “培土生金” 之義，是治療脾虛濕阻氣滯的常用方劑，臨床應(yīng)用廣泛。

2 臨證運(yùn)用

儲(chǔ)教授認(rèn)為，脾的運(yùn)化功能包括運(yùn)化水谷精微和運(yùn)化水濕。脾胃在五行屬土，位居中州，灌溉四旁，承擔(dān)著化生氣血的重任，為后天之本，氣血生化之源，諸多疾病發(fā)生與脾胃功能失調(diào)相關(guān)。因此，調(diào)理脾胃在防治各種疾病中具有重要的意義。李東垣《脾胃論》曰： “脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也?！保?］脾胃位居中焦，又為氣機(jī)升降之樞紐，《脾胃論·天地陰陽生殺之理在升降沉浮之間論》曰： “蓋胃為水谷之海，飲食入胃，則精氣先輸脾歸肺……乃濁陰為地者也?！?可見脾胃健運(yùn)，升則上輸心肺，降則下歸肝腎，才能維持脾胃的正常升降運(yùn)動(dòng)。若脾胃升降失常，則內(nèi)而五臟六腑，外而四肢九竅，都會(huì)發(fā)生種種病癥。因此，凡肢體、肌膚具有濕性特點(diǎn)的病變，如濕疹有水泡、瘙癢，或手足皴裂，搔抓出血，或肌膚油膩等痰濕之象明顯，根據(jù)脾主運(yùn)化水濕、主肌肉四肢的理論可以參苓白術(shù)散健脾滲濕治療。對(duì)于脾胃功能虛弱導(dǎo)致內(nèi)濕明顯、胃脘痞脹等癥，可在參苓白術(shù)散健脾滲濕基礎(chǔ)上加減治療。脾虛內(nèi)盛有時(shí)伴有腎陽虛弱，臨證要兼顧腎陽，可加溫助腎陽之品。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 濕疹案

患者趙某，女，32 歲，2019 年6 月13 日初診。雙手手指背部濕疹數(shù)年，瘙癢，有水皰，大便不成形，平素有疲勞感，余無異常，舌淡胖色暗，脈濡緩。證屬脾虛濕阻，以健脾、祛濕、止癢為治法。處方：黨參15 g，白術(shù)15 g，薏苡仁20 g，云茯苓15 g，蒼術(shù)15 g，砂仁10 g，白扁豆15 g，廣陳皮10 g，淮山藥15 g，桔梗10 g，地膚子10 g，白鮮皮10 g，防風(fēng)10 g，甘草10 g，僵蠶10 g，宣木瓜10 g，大胡麻10 g。7 劑，早晚水煎溫服。2019 年6 月20 日復(fù)診，患者訴癥狀有所好轉(zhuǎn)，瘙癢減輕，水皰減少，舌脈同前。上方去宣木瓜、防風(fēng)，加徐長卿10 g。繼服7 劑。

按：濕瘡多因稟賦不足，或飲食失節(jié)而損傷脾胃，脾失健運(yùn)，致濕熱內(nèi)生，濕熱之邪浸淫肌表而發(fā)為此病?；颊咂つw瘙癢，有小水皰，大便不成形。屬脾虛生濕，蘊(yùn)積于手部肌膚使然。脾虛濕阻中焦，故素感疲勞。舌淡胖色暗，脈濡緩均屬脾虛濕蘊(yùn)之證。方用黨參、白術(shù)、云茯苓益氣健脾以補(bǔ)虛；山藥、白扁豆、薏苡仁健脾滲濕；蒼術(shù)、陳皮理氣健脾，砂仁芳香化濕，醒脾調(diào)胃；桔梗宣肺，利脾氣通達(dá)，配砂仁調(diào)暢氣機(jī)，開提肺氣；甘草益脾和中，調(diào)和諸藥；另投防風(fēng)、地膚子、白鮮皮、僵蠶祛風(fēng)藥相伍,以祛風(fēng)除濕止癢，邪去則癢自止。諸藥同用，使脾胃健運(yùn)，濕濁得去。

3.2 脫發(fā)案

患者李某，男，42 歲，2018 年11 月3 日初診。頭發(fā)脫落明顯，已歷2 年，頭頂部頭發(fā)稀疏，頭上油脂多，家族有脫發(fā)史，飲食、二便及睡眠正常，舌紅、苔微膩、邊有齒痕，脈細(xì)滑。以健脾益氣、消脂祛濕為治。處方：黨參15 g，云苓15 g，炒白術(shù)10 g，薏仁15 g，澤瀉10 g，決明子10 g，山楂10 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，砂仁10 g，淮山藥15 g，白扁豆15 g，側(cè)柏葉10 g。水煎，早晚各1 次，共14 劑。2018 年11 月22 日復(fù)診：訴服上方后頭發(fā)油脂有所減少，飲食二便正常，舌紅苔微膩，脈細(xì)滑。上方加大棗15 g，繼續(xù)服用14 劑。后隨訪1 個(gè)月，脫發(fā)再未發(fā)作。

按：脫發(fā)中醫(yī)稱 “油風(fēng)” 。《岳美中醫(yī)案集》言： “發(fā)禿的形成多因水氣上泛巔頂，浸濁發(fā)根，使發(fā)根腐而枯落。” 脾為后天之本，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，或情志所傷，郁久化熱，則濕熱內(nèi)生，上蒸巔頂，毛根腐蝕，而致頭發(fā)脫落［2］。儲(chǔ)教授認(rèn)為濕邪是導(dǎo)致本病發(fā)生的一個(gè)重要因素，濕為陰邪，其性黏滯，易滯留于臟腑經(jīng)絡(luò)，阻滯氣機(jī)，使氣血化源不足，頭發(fā)失養(yǎng)而致脫落。濕邪亦可夾熱、夾風(fēng)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，陽熱上騰，蘊(yùn)郁熏蒸于上，導(dǎo)致頭皮干燥瘙癢、脫屑，風(fēng)熱之邪日久化燥傷陰，陰虧血少，不能濡養(yǎng)頭發(fā)而脫落。方用參苓白術(shù)散，補(bǔ)虛損、助運(yùn)化、滲濕濁、調(diào)氣機(jī)，恢復(fù)脾胃功能，使得精血互生，氣血充盈，則毛發(fā)自榮。另加側(cè)柏葉涼血祛風(fēng)，山楂行氣散瘀、化濁降脂，川芎、桃仁、紅花行氣活血，疏通毛竅，諸藥配伍，取得良好療效。

3.3 流涎案

患者劉某，男，12 歲，2020 年8 月1 日初診?；颊呓? 周睡覺時(shí)嘴角流涎，涎液清稀，胳膊及腹部皮膚有紅疹、瘙癢，大便干，數(shù)日一行，小便調(diào)，舌淡，苔白膩，脈細(xì)弱。以調(diào)理脾腎治療。處方：黨參10 g，云茯苓10 g，山楂10 g，益智仁10 g，石斛10 g，麥冬10 g，北沙參10 g，白扁豆15 g，淮山藥15 g，川砂仁10 g，川連5 g。10 劑，水煎服。

2021 年1 月23 日復(fù)診：患兒服前方后流涎停止，近日又有反復(fù)，現(xiàn)大便1 日1 次。仍以健脾固澀治療。處方：黨參15 g，生白術(shù)15 g，云茯苓10 g，山楂15 g，益智仁15 g，石斛15 g，川砂仁10 g，白扁豆15 g，淮山藥15 g，川黃連5 g，生制川軍各5 g，炒枳殼10 g，桃仁10 g，火麻仁10 g，蓮子心10 g，薏仁15 g，白蔻仁10 g，芡實(shí)10 g。共14 劑，用法同前方。后隨訪至今未再復(fù)發(fā)。

按：小兒口中流涎，中醫(yī)名 “滯頤” ，如《諸病源候論》認(rèn)為 “滯頤之病，是小兒多涎唾流出，流出漬于頤下，此由脾冷液多故也?！?儲(chǔ)教授認(rèn)為此病案患兒流涎主要責(zé)之于脾腎。脾在液為涎，故脾與涎關(guān)系密切，因足太陰脾經(jīng)連舌本，散舌下，開竅于口。此外，脾主運(yùn)化，脾胃為后天之本，小兒脾常不足，加之后天飲食不節(jié)，易損傷脾胃，使脾失健運(yùn)，或脾虛不攝，涎水外溢。腎在液為唾，唾即濃稠的涎液，腎主封藏，腎氣虧虛，津液不收，固攝無權(quán)，亦可導(dǎo)致口角流涎。此外，脾虛生濕，蘊(yùn)積于肌膚，故患兒皮膚有紅疹，瘙癢。儲(chǔ)教授以參苓白術(shù)散加減健脾固澀治療，方中黨參、 白術(shù)、山藥健脾益氣攝涎，扁豆、云茯苓滲濕，川黃連清熱燥濕，山楂、炒枳殼破痰食、通臟腑、降濕濁，益智仁暖腎固精、溫脾攝唾，石斛、麥冬、沙參養(yǎng)陰清熱、益胃生津。二診患者仍有流涎，去沙參、麥冬，加桃仁、火麻仁潤腸通便，薏仁、白蔻仁、蓮子心、芡實(shí)健脾除濕，益腎固精。全方注重調(diào)養(yǎng)脾腎，靈活加減，故療效頗佳。

3.4 慢性萎縮性胃炎案

患者李某，男，34 歲，2020 年8 月1 日初診。有反流性食道炎及萎縮性胃炎病史1 年余，有直腸炎、痔瘡病史，平素因工作原因經(jīng)常飲酒，每次酒后腹瀉?？滔拢何鸽洳贿m，打嗝頻繁，矢氣多，大便不成形，小便正常。面色暗，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。以調(diào)理脾胃，疏肝健脾治療。處方：黨參15 g，云茯苓10 g，薏苡仁15 g，生白術(shù)10 g，砂仁10 g，淮山藥15 g，白扁豆15 g，佩蘭10 g，白蔻仁10 g，川黃連5 g，黃芩10 g，旋覆花10 g，代赭石30 g，公丁香10 g，柿蒂10 g，廣陳皮10 g，廣木香10 g，炒枳殼10 g，大棗15 g，清半夏10 g，竹茹10 g，淡干姜5 g。10 劑，早晚煎服。

2020 年8 月15 日二診：患者訴服上方后癥狀明顯改善，打嗝基本消失，矢氣減少，胃脘不適改善，食欲增加，舌紅，苔薄黃，脈弦滑。上方去公丁香、柿蒂，加厚樸10g。繼續(xù)服用14 劑。

2020 年8 月29 日三診：患者訴胃脘癥狀基本消失，右肋偶爾有疼痛，大便改善，舌紅，苔薄黃。8 月1 日方去柿蒂、丁香、淡干姜，加延胡索15 g、川楝子10 g、蒲公英15 g、煨木香10 g、三七粉3 g沖服另沖服7 劑。

2020年9月5日四診：患者訴左脅痛明顯減輕，大便不成形，1 日1 次，痔瘡近日發(fā)作，肛門有墜脹感，并有少量液體流出，但便血不顯。8 月1 日方去丁香、柿蒂，加槐花10 g、地榆10 g、白頭翁10 g、廣木香10 g。上方服用1 個(gè)月后，患者訴癥狀穩(wěn)定，左脅痛消失，痔瘡癥狀完全消失，飲酒半斤也未出現(xiàn)腹瀉和肛門不適。后患者繼續(xù)服用參苓白術(shù)散加減，堅(jiān)持服用2 個(gè)月，胃脘癥狀未再發(fā)作。

按：萎縮性胃炎屬中醫(yī) “胃痛” “痞滿” 等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為感受外邪、內(nèi)傷飲食、情志失調(diào)、脾胃虛弱等因素導(dǎo)致脾胃損傷，臟腑功能失調(diào)。患者平時(shí)嗜酒，蘊(yùn)濕生熱，損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)，納運(yùn)無力，氣機(jī)壅滯，日久發(fā)為此病。胃失和降，谷濁之氣不得下行而上逆，故見打嗝頻繁、矢氣多；脾胃運(yùn)化無權(quán)，水谷不化，清濁不分，大腸傳導(dǎo)失職，故酒后腹瀉；舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦滑均為濕熱之征象。方中黨參、云茯苓、白術(shù)、淡干姜、陳皮等藥升發(fā)脾胃陽氣，增強(qiáng)發(fā)散之力；炒枳殼、木香、佩蘭、白豆蔻仁、砂仁等理氣燥濕、健脾運(yùn)脾；川黃連、黃芩清熱燥濕；加入旋覆花、代赭石、公丁香、柿蒂、半夏、竹茹等降逆止呃之品。服后胃脘癥狀消失，偶有脅痛，故去淡干姜、丁香、柿蒂，加入延胡、川楝子、蒲公英以行氣止痛，煨木香實(shí)腸止瀉，三七粉散瘀定痛。四診患者痔瘡發(fā)作，故加入槐花、地榆、白頭翁清熱涼血，另加廣木香既能行氣止痛，又可助脾胃健運(yùn)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。守法守方，終獲佳效。

儲(chǔ)教授臨證時(shí)不拘何病，辨證論治，異病同治，上述病案雖涉及不同病種，然其病機(jī)總不外中焦脾胃虛弱，脾虛夾濕，因此，只要辨證準(zhǔn)確，抓住脾虛兼內(nèi)濕的征象，以脾胃為重點(diǎn)，兼顧其他四臟，或補(bǔ)或?yàn)a，運(yùn)用參苓白術(shù)散隨證化裁，多可獲得較好療效。