★ 包仁博 劉英鋒（江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國(guó)醫(yī)書(shū)院 南昌 330026）

解郁合歡湯出自清·費(fèi)伯雄《醫(yī)醇賸義》，原書(shū)主治 “所欲不遂，郁極火生，心煩慮亂，身熱而躁” ，一般認(rèn)為有清火解郁、養(yǎng)血安神之功［1］，臨證可治療 “頭暈，心煩，心悸，失眠，易怒，口苦咽干，舌質(zhì)紅，舌邊尤甚，脈弦而細(xì)數(shù)，或易驚多疑，或脅痛隱隱，或脅脹不舒” 等屬肝熱傷陰兼有肝郁者［2］?，F(xiàn)代則見(jiàn)報(bào)道治療心悸失眠、胸痹心痛等辨證屬肝血不足、氣郁化火者［3］。劉英鋒教授匯思古今名醫(yī)之說(shuō)，結(jié)合切身臨床證悟，對(duì)本方的獨(dú)特功效、主治病證有了更為清晰的理解，總結(jié)出更為切用的要領(lǐng)，特此介紹如下。

1 對(duì)解郁合歡湯功用特點(diǎn)的深入理解

解郁合歡湯原方組成：合歡花二錢(qián)，郁金二錢(qián)，沉香五分，當(dāng)歸二錢(qián)，白芍一錢(qián)，丹參二錢(qián)，柏仁二錢(qián)，山梔一錢(qián)五分，柴胡一錢(qián)，薄荷一錢(qián)，茯神二錢(qián)，紅棗五枚，橘餅四錢(qián)。方中合歡花甘平，郁金、柴胡辛苦微寒，三藥同為君，使肝郁得以速解；當(dāng)歸、白芍、丹參三藥并為臣，補(bǔ)肝體而助肝用，使血充肝柔；梔子、薄荷為佐，疏透肝經(jīng)郁熱，柏子仁、茯神、大棗安撫受擾之神魂，亦為佐藥；沉香、橘餅降氣和胃，為使藥。諸藥合用，共奏疏氣解郁為主、養(yǎng)血安神為次、清透郁熱為末、兼顧降氣理氣之功效。藥物配伍上，有氣血兼顧、體用并調(diào)的特點(diǎn)。

2 對(duì)解郁合歡湯辨證施用的基本經(jīng)驗(yàn)

2.1 主治病證的確立

劉師依據(jù)原方的功效特點(diǎn)，認(rèn)為本方的主治病證以久郁氣滯，血虧有熱，擾及神魂，肝病及心為基本類(lèi)型。病因?yàn)槎鄳]情郁，病位主肝兼心，病機(jī)則有氣郁生熱、血虛神浮兩方面，病種較多關(guān)聯(lián)于郁證、不寐、驚悸、內(nèi)傷頭痛等。

2.2 治療原則的啟示

劉師依據(jù)原方的藥物組成，認(rèn)為本方配伍精妙，獨(dú)具匠心，實(shí)示人以治療此類(lèi)病證之法度：（1）氣郁當(dāng)疏，但不可辛竄升發(fā)無(wú)度，導(dǎo)致浮動(dòng)之神魂分外動(dòng)搖。故重用合歡花、郁金香柔之品為君，柴胡減半，以免升發(fā)耗血提火之弊。（2）養(yǎng)血護(hù)陰當(dāng)以通補(bǔ)，不可濫用滋膩之品壅補(bǔ)，加重氣滯。故取當(dāng)歸與白芍、丹參相配，而非地黃、首烏之類(lèi)，保證補(bǔ)而流通，以免滯氣之嫌。（3）郁熱當(dāng)清宣疏透，切忌寒涼直折，反致凝澀氣機(jī)。故取梔子、薄荷，微苦辛涼，不至于有凝傷氣機(jī)之弊。

2.3 辨證鑒別的要點(diǎn)

2.3.1 證候表現(xiàn) 一般情況：多為腦力工作者，男性或男性性格偏多。

望診：形體偏精瘦，面色黃中郁紅，眼瞼淡或充血；舌質(zhì)暗紅苔薄白。聞診：語(yǔ)言較快、細(xì)碎重復(fù)；神態(tài)思慮，性格沉悶，善太息，但又易緊張、激動(dòng)。問(wèn)診：以寐差、健忘、心悸、頭痛、脅脹為主癥，病癥起伏與情緒變化有關(guān)，注意力不易集中。切診：脈弦細(xì)為主，或兼浮、滑、數(shù)。

病史參考：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多有神經(jīng)官能癥、抑郁癥、焦慮癥、早搏、緊張性高血壓等診斷。

辨證分析：肝主藏血，腦力工作者思慮過(guò)多易耗傷肝血，肝血虛故形體瘦、面色偏黃、眼瞼淡；血虛心神失養(yǎng)則易緊張、寐差、健忘、心悸；血虛神浮則語(yǔ)言較快、重復(fù)細(xì)碎，注意力不易集中；血不藏氣，氣浮則易激動(dòng)；肝郁不達(dá)則性格沉悶，善太息，脅脹，并與情緒起伏有關(guān)；氣郁生熱，郁熱上沖則可見(jiàn)面色郁紅、眼瞼充血、頭痛、舌質(zhì)暗紅。

血虛脈管不充則細(xì)，氣滯脈管緊張則弦，郁熱重則兼滑、數(shù)，氣浮于外則兼浮。

2.4 常用的加減化裁

基于臨床病證的復(fù)雜變化，劉師歸納有以下常用的加減化裁。

（1）失眠突出，寐淺早醒者，為肝魂不藏突出，以酸棗仁代紅棗，加夜交藤，增加酸以補(bǔ)肝、斂氣安魂之力；（2）思慮突出，郁悶較重者，以合歡皮代合歡花，增強(qiáng)舒氣開(kāi)郁作用；（3）激動(dòng)易怒，火熱較重者，重用丹參、減當(dāng)歸，或加夏枯草；熱及血分者去當(dāng)歸加丹皮，兼清血熱；（4）食少便溏，多食脘脹者，加蒼術(shù)，重用陳皮，兼顧脾胃。

2.5 類(lèi)似方證的區(qū)別

本方主治在肝，血虧氣郁為證。肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，故肝病治法不離養(yǎng)肝疏肝，然守此之法，名方較多，類(lèi)似之間，應(yīng)該區(qū)別選用。

2.5.1 逍遙散 主治血虛肝郁兼脾氣弱證，故在歸、芍、柴、薄養(yǎng)血疏肝的基礎(chǔ)上，加入苓、術(shù)、姜、草扶脾，其相較本方，增健脾之力，而無(wú)清熱安神之功［4］。另有丹梔逍遙散，于逍遙散基礎(chǔ)上加入二味清熱之品，雖兼清熱，但仍無(wú)養(yǎng)心之功，故對(duì)失眠、心悸為主而需養(yǎng)血安神者，不如本方。

2.5.2 柴胡清肝飲（《證治匯補(bǔ)》） 用于治療肝氣滯郁熱化火之證。其柴胡、當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血疏肝，黃芩、黃連、甘草清氣分火熱，丹皮、梔子、生地、升麻散血分郁火，相較本方，其重在清熱泄火，理氣安神之功不及本方。

2.5.3 酸棗仁湯 用治肝血不足，虛熱上浮，肝魂不寧之證，以酸棗仁養(yǎng)魂安神為君，知母兼清虛熱，川芎、甘草動(dòng)靜相宜，疏肝緩肝［5］。其相較本方，養(yǎng)血之力不強(qiáng)，疏肝之用效微，更無(wú)發(fā)散郁火之義，故專治虛熱神浮之失眠，而無(wú)氣滯郁熱之治。

3 對(duì)解郁合歡湯臨床運(yùn)用的驗(yàn)案舉例

3.1 壯男失眠案

患者曾某，男，46 歲，2022 年1 月7 日初診。主訴：素有睡眠不佳，加重失眠月余。患者素因工作繁忙睡眠時(shí)間不足，夢(mèng)多且內(nèi)容雜亂，近1 個(gè)月余因操心家事，出現(xiàn)入睡困難，失眠時(shí)腦中思緒紛飛，且入睡后易醒、醒后難復(fù)睡。時(shí)發(fā)心悸，測(cè)量血壓也略升高（最高140/80 mmHg），性欲、勃起硬度及持久度均降低，食欲胃納可，大便日一行，前段成形后稀，掛廁明顯，小便平。

既往史：四肢不溫3～4 年，手足心汗多，近期自服鹿茸片后轉(zhuǎn)溫，但出現(xiàn)盜汗，停服后盜汗止。既往性格糾結(jié)、多思慮；食羊肉多，有痔瘡史。查體：形體適中，面色黃滯，反應(yīng)較慢；舌質(zhì)暗紅，苔黃厚；脈弦細(xì)緩，左關(guān)稍旺，左尺稍沉。

劉師辨證為：多思久慮，耗血?dú)庥簦魺釘_神，兼脾經(jīng)停濕。以解郁合歡湯加減（加強(qiáng)安神健脾）合歡皮15 g，郁金15 g，當(dāng)歸15 g，柴胡10 g，白芍15 g，茯苓15 g，酸棗仁20 g，首烏藤15 g，丹皮10 g，陳皮10 g，蒼術(shù)10 g，澤瀉10 g。14 劑，水煎服。經(jīng)后期回訪，服藥后睡眠逐漸轉(zhuǎn)佳，汗出減半，心悸少發(fā)，晨勃次數(shù)增加。囑改丸藥?kù)柟獭?/p>

按：本案患者作為中年男性，經(jīng)常工作壓力較大，適逢性格糾結(jié)，憂思多慮，奠定了其血虛耗氣易郁的病態(tài)基礎(chǔ)，而好食羊肉又兼增郁熱。血虛不養(yǎng)兼郁熱內(nèi)擾，皆導(dǎo)致心神浮越，難于內(nèi)守，病發(fā)失眠，故取本方甚為恰當(dāng)。另外，寐差更使新血生化乏源，長(zhǎng)此以往，宗筋不得肝養(yǎng)，復(fù)加濕熱趁虛浸潤(rùn)，則宗筋松弛兼發(fā)陽(yáng)痿，也就不足為奇。

3.2 少年健忘案

患者葉某，男，16 歲，2021 年12 月15 日初診。主訴：健忘1 年，伴失眠月余。患者為高中學(xué)生，一貫學(xué)習(xí)壓力較大，近1 年記憶力下降，現(xiàn)更伴見(jiàn)失眠，入睡困難、早醒，時(shí)覺(jué)心煩，壓力大時(shí)癥狀加重。近有疲勞，活動(dòng)后精神轉(zhuǎn)佳；偶發(fā)心悸，食欲胃納可，二便平。查體：形體適中，面色黃中微紅；舌淡紅、有紅點(diǎn)，苔薄白；脈左稍弦，略動(dòng)急。

既往史：以往蹲起過(guò)快易發(fā)頭眩；平時(shí)汗出時(shí)，以前額后背突出。劉師辨證為：勞思多慮，耗血不能藏神，氣滯內(nèi)生郁熱，心神復(fù)受其擾。處方以解郁合歡湯加減（加強(qiáng)安神清熱）合歡皮15 g，郁金10 g，丹參15 g，茯神10 g，炒白芍10 g，炙甘草6 g，酸棗仁20 g，首烏藤15 g，牡丹皮10 g。14 劑，水煎服。經(jīng)電話回訪反饋，患者服藥后記憶力較前提升，睡眠轉(zhuǎn)佳，心悸未作。囑常食豬肝湯、紅棗、紅豆等補(bǔ)血食品鞏固。

按：本案少年未及弱冠，單憑主訴疑為虛證，但細(xì)察之，不難發(fā)現(xiàn)為虛中有實(shí)，還不乏因?qū)嵵绿摍C(jī)制。即一方面學(xué)業(yè)繁重，一方面多坐少動(dòng)，導(dǎo)致肝氣郁滯也為本病核心病機(jī)之一，見(jiàn)其運(yùn)動(dòng)之后精神反佳、脈弦不細(xì)、更有動(dòng)急，皆可佐證。故治療當(dāng)注重疏氣透熱，輔以養(yǎng)血，解散郁熱于無(wú)形，心神自得其安，夜寐轉(zhuǎn)佳也能促生其血。方中因其脈動(dòng)急有陽(yáng)亢之跡，故去柴胡之升提，合芍藥甘草湯之柔緩，兼制其氣浮。

3.3 老年頭痛案（為學(xué)生效師仿用所得）

患者馮某，女，74 歲，2021 年10 月2 日初診。主訴：反復(fù)頭痛10 余年?；颊?0 余年來(lái)反復(fù)間發(fā)頭部右側(cè)刺痛，日間較頻，激動(dòng)時(shí)加重，近伴頭昏沉、右側(cè)頭木，測(cè)量血壓升高（最高200/110 mmHg）；時(shí)發(fā)心悸、胸悶，雙目脹痛灼熱、視物模糊；左小腿麻木感，右側(cè)頜下淋巴結(jié)腫脹灼痛；耳內(nèi)癢，聞異味易發(fā)咽癢嗆咳，泡沫痰，量少色白；食欲不佳，稍多食即胃脹，進(jìn)食時(shí)咽中稍有梗阻感，左肩關(guān)節(jié)受風(fēng)后疼痛，大便日一行，羊屎狀、難解，寐差，寒熱不調(diào)。西醫(yī)檢查示：腦血管供血不足，頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化，陳舊性腔梗，高血壓（服降壓藥控制尚可）；舌質(zhì)暗紅，苔淡白稍厚；脈弦細(xì)滑，左尺沉；形體適中，面色黃，語(yǔ)言細(xì)碎焦慮。既往史：素來(lái)性格憂郁，多操勞，易激動(dòng)；既往月經(jīng)血塊多，色偏黑；有膽結(jié)石、腎結(jié)石病史；曾因腰痛行腰椎手術(shù)，術(shù)后腰痛未改善，記憶力下降。辨證為：血虧氣郁，化火上攻，夾痰兼瘀，肝心為主，牽涉膽胃。處方以解郁合歡湯加減（加強(qiáng)清熱，兼化痰瘀）：合歡皮15 g，郁金15 g，當(dāng)歸15 g，柴胡10 g，生白芍15 g，茯神15 g，炒梔子6 g，牡丹皮8 g，酸棗仁10 g，陳皮10 g，夏枯草12 g，僵蠶10 g，貓爪草10 g，荊芥10 g后下，前胡10 g。7 劑，水煎服。

復(fù)診：服上劑后，右側(cè)頭痛未作，血壓降至134/75 mmHg，心悸、胸悶頻率減半，雙目脹痛灼熱除，左肩關(guān)節(jié)吹風(fēng)后疼痛也減，右側(cè)頜下淋巴結(jié)灼熱除，觸之仍痛，耳內(nèi)癢、咽癢、嗆咳均除，左小腿仍麻木，食納較前轉(zhuǎn)佳，入睡轉(zhuǎn)佳，仍易醒。守方略做加減繼進(jìn)，貓爪草改為浙貝10 g、牡丹皮加至10 g、荊芥減至6 g，10 劑。囑續(xù)服后，若諸癥穩(wěn)定，可改制成水泛丸鞏固。經(jīng)微信回訪，患者病情穩(wěn)定，記憶力較前提升，睡眠、食納、二便均正常，已停用西醫(yī)降壓藥，監(jiān)測(cè)血壓仍正常，且久不消除的術(shù)后腰痛竟也在不覺(jué)間緩解大半。

按：本案患者為老年女性，女子以肝血為先天，其又性格憂郁，且多操勞，當(dāng)素有血虧氣郁之體。肝郁影響膽氣疏泄，則長(zhǎng)期食納不佳；氣郁久而化火，易于升騰無(wú)制，故好發(fā)偏側(cè)頭痛，咳嗽也呈陣發(fā)性，且均與情緒密切相關(guān)；病久生痰及瘀，促成局限病灶，則病轉(zhuǎn)反復(fù)難消。治療首當(dāng)分清氣血、標(biāo)本關(guān)系，養(yǎng)血安神貫穿始終，消痰、行瘀并行不悖，疏氣之中降氣、降火，三管齊下，全面與重點(diǎn)相得益彰。

4 結(jié)語(yǔ)

當(dāng)今社會(huì)日益增長(zhǎng)的繁重腦力工作與心理壓力，使得臟神失調(diào)——神經(jīng)功能紊亂的患者逐年激增。中醫(yī)認(rèn)為 “陽(yáng)氣者，煩勞則張” ，陰陽(yáng)失諧，則相對(duì)較淺、使用最多的氣血關(guān)系，失調(diào)首當(dāng)其沖。臨床上大家較為習(xí)用的有丹梔逍遙散類(lèi)、酸棗仁湯類(lèi)、養(yǎng)血安神丸類(lèi)，在治療此類(lèi)病癥時(shí)，確實(shí)可以發(fā)揮較多作用，而同為調(diào)和氣血的解郁合歡湯，相對(duì)少為人知。劉英鋒教授認(rèn)為，因解郁合歡湯在逍遙散的基礎(chǔ)上不僅加大疏肝解郁之力，更兼透熱、安神之功，尤其對(duì)脾并不弱而肝氣偏亢的體質(zhì)為病，易呈血虛神浮之勢(shì)，則唯此方更為合拍，臨證再根據(jù)其3 種病機(jī)的偏重不同，略作加減，治療諸多用常方而不效的疑難病例，?？色@意外之良效。