余博容， 陳源文

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院消化內(nèi)科， 上海 200040

慢性乙型肝炎（CHB）為由HBV持續(xù)性感染引起的肝臟慢性炎癥性疾病。因HBV感染與宿主代謝之間存在密切關(guān)系，HBV也被稱為“代謝病毒”［1］。根據(jù)感染病程是否超過(guò)6個(gè)月，可將乙型肝炎分為急性乙型肝炎和CHB。流行病學(xué)調(diào)查［2］顯示，全世界有超過(guò)2.4億人為慢性HBV感染。CHB相比急性乙型肝炎癥狀較輕，但常遷延不愈、反復(fù)發(fā)作，感染病程超6個(gè)月后HBsAg仍為陽(yáng)性，患者常攜帶HBV數(shù)十年甚至終生。CHB遷延不愈使免疫反應(yīng)長(zhǎng)期過(guò)度活躍，自然殺傷（nature killer，NK）細(xì)胞與T淋巴細(xì)胞持續(xù)釋放活性氧和促炎細(xì)胞因子，反復(fù)發(fā)作的炎癥導(dǎo)致肝纖維化的發(fā)生［2］。在未經(jīng)治療的慢性HBV感染者中，15%～40%會(huì)發(fā)展為肝硬化，并向肝衰竭、原發(fā)性肝癌進(jìn)展［2］。

代謝是維持生命活動(dòng)的一系列必要的生化反應(yīng)和物質(zhì)轉(zhuǎn)化過(guò)程。當(dāng)機(jī)體在調(diào)節(jié)和維持正常生理活動(dòng)所需的代謝過(guò)程中出現(xiàn)異常時(shí)，即可出現(xiàn)代謝功能障礙，如胰島素抵抗、糖尿病、脂代謝紊亂、肥胖、高血壓和代謝綜合征等［3］。盡管CHB的相關(guān)研究已有多年歷史，代謝功能的各項(xiàng)機(jī)制亦得到較詳盡闡述，但是二者的相關(guān)性仍存在較大爭(zhēng)議，因此，本研究將重點(diǎn)闡述慢性HBV感染與代謝功能障礙之間的相互影響，探究HBV感染對(duì)各類型代謝功能障礙作用機(jī)制的最新研究進(jìn)展，為臨床HBV感染相關(guān)代謝功能障礙的治療和預(yù)防提供新參考。

1 慢性HBV感染與代謝綜合征

代謝綜合征是指人體的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等物質(zhì)發(fā)生代謝紊亂的病理狀態(tài)，可明顯增加心血管疾病、2型糖尿病及脂肪肝、肝纖維化發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，并促進(jìn)肝臟向肝硬化、原發(fā)性肝癌進(jìn)展［4-5］。世界范圍內(nèi)成年人代謝綜合征患病率為20%～25%［6］。

目前CHB與代謝綜合征患病率之間尚無(wú)明確關(guān)系。部分研究表明CHB與代謝綜合征存在負(fù)相關(guān)，Li等［7］研究顯示，血清HBsAg陽(yáng)性與代謝綜合征患病率呈明顯負(fù)相關(guān)，在代謝綜合征主要臨床指標(biāo)中，HBsAg陽(yáng)性與甘油三酯水平呈較強(qiáng)負(fù)相關(guān)，對(duì)空腹血糖的負(fù)影響次之，對(duì)中心性肥胖、HDL降低及高血壓無(wú)明顯影響。該研究認(rèn)為，HBV作為一種代謝病毒，可通過(guò)HBx蛋白激活過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPARγ）的轉(zhuǎn)錄，參與對(duì)肝臟葡萄糖和脂質(zhì)代謝控制系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，并促進(jìn)循環(huán)脂聯(lián)素水平升高，誘導(dǎo)肝細(xì)胞脂質(zhì)積累并降低血清甘油三酯水平，支持HBsAg陽(yáng)性與代謝綜合征患病率存在負(fù)相關(guān)的結(jié)果［7-8］。此外亦有研究［9-10］發(fā)現(xiàn)，在血清HBeAg陽(yáng)性的HBV攜帶者中，HBV載量與BMI呈負(fù)相關(guān)，BMI較低（＜23 kg/m2）的HBV攜帶者更容易觸發(fā)雄激素的合成，通過(guò)雄激素軸上調(diào)HBV復(fù)制水平。

然而，Zhou等［11］在上海進(jìn)行的20年隨訪回顧性隊(duì)列研究得出相反結(jié)果，研究顯示慢性HBV感染與代謝綜合征之間呈正相關(guān)。亦有部分研究者［12］認(rèn)為，HBV感染和非HBV感染患者的代謝綜合征患病率沒有差異；更進(jìn)一步，Tan等［13］的前瞻性隊(duì)列研究顯示，在代謝綜合征合并HBV感染者中，原發(fā)性肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，其中，向心性肥胖與2型糖尿病亦與HBV感染人群中原發(fā)性肝癌風(fēng)險(xiǎn)的增加獨(dú)立相關(guān)。HBV感染與代謝綜合征之間關(guān)聯(lián)的潛在機(jī)制尚不完全清楚，有多種機(jī)制參與對(duì)代謝綜合征各組分（如糖、脂代謝等）生理過(guò)程的調(diào)節(jié)，將在下文展開詳述。

2 慢性HBV感染與糖尿病

胰島素抵抗被認(rèn)為是代謝綜合征和NAFLD的生理基礎(chǔ)，其特征是靶組織對(duì)胰島素的敏感性降低，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)葡萄糖利用受損，引起血糖升高和糖尿病的發(fā)生［14］。早前Wang等［15］的研究顯示，CHB患者的胰島素抵抗患病率與健康受試者相比無(wú)明顯差異。然而，此后的研究［16］發(fā)現(xiàn)，慢性HBV感染者發(fā)生胰島素抵抗的風(fēng)險(xiǎn)有所增加。目前認(rèn)為在源自HBV基因組的4種病毒蛋白（聚合酶、表面蛋白、核心蛋白和HBx蛋白）中，HBx蛋白可能與胰島素抵抗和糖尿病的關(guān)系最為密切，HBx可通過(guò)上調(diào)SREBP1的表達(dá)，誘發(fā)肝脂肪變性和炎癥，并損傷胰島素信號(hào)通路，導(dǎo)致胰島素抵抗患病風(fēng)險(xiǎn)的增加［16-17］。此外有試驗(yàn)［18］顯示，HBx可通過(guò)C/EBPα，激活STAT3-SOCS3路徑，該路徑的激活可誘導(dǎo)IRS1降解，由于IRS蛋白構(gòu)成了肝臟胰島素信號(hào)傳導(dǎo)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，肝臟中IRS蛋白表達(dá)的減少可能導(dǎo)致胰島素信號(hào)傳導(dǎo)的抑制，產(chǎn)生胰島素抵抗，抑制降糖過(guò)程的激活。因此，目前慢性HBV感染與糖尿病的相關(guān)性機(jī)制仍不明確，但HBx可能是慢性HBV感染導(dǎo)致胰島素抵抗及糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)提高的中心因素，HBx可通過(guò)對(duì)SREBP1及C/EBPα等的調(diào)節(jié)，對(duì)機(jī)體的控糖過(guò)程產(chǎn)生影響，導(dǎo)致了胰島素抵抗和糖尿病的發(fā)病率增加。

值得注意的是，近年研究［19］發(fā)現(xiàn)，HBsAg陽(yáng)性是妊娠期糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HBV DNA載量高（＞106IU/mL）的HBsAg陽(yáng)性女性比病毒載量低（＜103IU/mL）的HBsAg陽(yáng)性女性出現(xiàn)妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)更高。然而，目前HBsAg陽(yáng)性與妊娠期糖尿病之間相關(guān)性的潛在機(jī)制尚不明確，一種解釋是與HBV引起的肝臟疾病和炎癥導(dǎo)致的胰島素敏感性降低相關(guān)［20］，另一種解釋是感染HBV的孕婦會(huì)自發(fā)增加TNF-α的產(chǎn)生［21］，導(dǎo)致胰島素抵抗，進(jìn)而誘導(dǎo)妊娠期糖尿病的發(fā)生。

3 慢性HBV感染與代謝相關(guān)脂肪性肝病

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩和代謝障礙在肝臟的具體表現(xiàn)形式。近年來(lái)有研究者提出將NAFLD更名為代謝相關(guān)脂肪性肝病或代謝功能障礙相關(guān)脂肪性肝病，為了同多年來(lái)學(xué)術(shù)界的相關(guān)基礎(chǔ)及臨床研究相匹配，本文將沿用NAFLD之定義。由于NAFLD與HBV感染均累及肝臟，二者在肝損傷中的相互影響一直受到學(xué)術(shù)界重視。

NAFLD與脂質(zhì)代謝密切相關(guān)，脂質(zhì)及游離脂肪酸流入與流出肝臟的平衡，以及脂質(zhì)生物合成和氧化分解的穩(wěn)定，在NAFLD的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著關(guān)鍵作用［22］。目前眾多研究均表明，慢性HBV感染可降低患者血清總膽固醇、甘油三酯等脂質(zhì)水平，使肝脂肪變性的患病率降低。因此，筆者首先詳述各類脂質(zhì)在合并慢性HBV感染時(shí)的變化情況，再綜述慢性HBV感染與NAFLD的基礎(chǔ)研究現(xiàn)狀，探究二者的相關(guān)性機(jī)制。

3.1 脂質(zhì)代謝

3.1.1 甘油三酯代謝 HBV感染可對(duì)甘油三酯的合成及脂滴的形成產(chǎn)生抑制。Yasumoto等［23］對(duì)HBV感染細(xì)胞及HBV產(chǎn)生細(xì)胞（HepG2.2.15和HBV誘導(dǎo)型Hep38.7-Tet）的研究發(fā)現(xiàn)，HepG2.2.15和HBV誘導(dǎo)型Hep38.7-Tet細(xì)胞（HBV產(chǎn)生細(xì)胞）中的甘油三酯含量明顯低于HepG2和缺乏HBV的Hep38.7-Tet細(xì)胞（缺乏HBV的細(xì)胞）；脂滴由甘油三酯和膽固醇酯組成，是瞬時(shí)儲(chǔ)存脂質(zhì)的動(dòng)態(tài)細(xì)胞結(jié)構(gòu)［24］，該試驗(yàn)［23］亦顯示在HepG2.2.15細(xì)胞中，平均脂滴大小亦明顯小于HepG2細(xì)胞。該試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在HBV感染細(xì)胞中，促細(xì)胞凋亡DFF45樣效應(yīng)因子B（cell death-inducing DFF45-like effectors B，CIDEB）的表達(dá)被明顯抑制，從而抑制脂滴的擴(kuò)增并減少甘油三酯貯存，使細(xì)胞中甘油三酯含量明顯降低［23］。

3.1.2 脂肪酸代謝 脂肪酸是中性脂肪、磷脂和糖脂的主要成分，是細(xì)胞能量?jī)?chǔ)存、胞膜增殖和信號(hào)傳導(dǎo)的必要物質(zhì)，其代謝以肝臟為中心器官［25］。一項(xiàng)臨床研究［26］表明 ，在CHB患者的血清中，飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸含量明顯增加，而多不飽和脂肪酸總量和游離形式均出現(xiàn)減少。此外，CHB患者的尿液中棕櫚酸、硬脂酸、油酸及膽固醇的水平均明顯高于對(duì)照組［27］。

在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面，Lamontagne等［28］使用表達(dá)HBV基因組及HBx蛋白的腺病毒感染原代大鼠肝細(xì)胞，對(duì)24 h及48 h內(nèi)感染HBV及HBx誘導(dǎo)的369種大鼠肝細(xì)胞代謝物進(jìn)行分析，代謝組學(xué)和轉(zhuǎn)錄組學(xué)數(shù)據(jù)集協(xié)同顯示，脂類代謝物中豆蔻酸鹽、廿（烷）酸、3-羥基丁酸酯、肌醇、2-棕櫚酰甘油等長(zhǎng)鏈脂肪酸的表達(dá)均有明顯提高。此外，在體外細(xì)胞試驗(yàn)方面，Li等［29］發(fā)現(xiàn)，與HepG2細(xì)胞系相比，HepG2.2.15細(xì)胞系中總脂肪酸水平較高，而必需脂肪酸α-亞麻酸和亞油酸的含量較低，這表明慢性HBV感染存在誘發(fā)脂肪肝的可能，且亦可能誘發(fā)必需脂肪酸缺乏相關(guān)性疾病。

近年來(lái)，脂肪酸轉(zhuǎn)位酶（CD36）與HBV感染的關(guān)系引起了學(xué)術(shù)界的關(guān)注。CD36是長(zhǎng)鏈脂肪酸運(yùn)輸和其他生物活性脂質(zhì)（例如ox-LDL）的促進(jìn)劑，與代謝綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化和NAFLD等代謝相關(guān)疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［30］。CD36過(guò)表達(dá)可促進(jìn)HepG2.215細(xì)胞中HBV的復(fù)制，而CD36敲除則可抑制HBV復(fù)制，同時(shí)研究者通過(guò)水動(dòng)力注射法成功建立了急性HBV感染小鼠模型，發(fā)現(xiàn)CD36敲除小鼠的HBV復(fù)制水平明顯低于野生型小鼠［31］。綜上所述，HBV感染可促進(jìn)脂肪酸的合成和表達(dá)，同時(shí)脂肪酸合成旺盛，CD36過(guò)表達(dá)時(shí)亦可能促進(jìn)HBV的復(fù)制，二者呈現(xiàn)相互正相關(guān)。

3.1.3 磷脂代謝 磷脂酰膽堿（PC）是生物膜生物合成的前體，膽堿、磷酸膽堿和脂肪酸構(gòu)成磷脂酰膽堿合成的底物。Li等［29］發(fā)現(xiàn)，與HepG2相比，HepG2.2.15可上調(diào)磷酸膽堿表達(dá)水平，通過(guò)激活膽堿激酶α的表達(dá)，從而上調(diào)磷脂酰膽堿的生物合成，提示HBV感染可能起促進(jìn)磷脂合成代謝的作用。此外，在HBV感染的免疫耐受期內(nèi)，可觀察到磷脂、溶血磷脂和鞘磷脂水平相比健康人群均有所降低［32］。

3.1.4 膽固醇代謝 Wang等［33］向雄性FVB/Ncrl小鼠流體動(dòng)力注射pGEM-4Z-1.3HBV載體，并配合乙醇流質(zhì)飲食，構(gòu)建酒精性脂肪肝合并HBV感染小鼠模型，結(jié)果顯示，與空白對(duì)照相比，單獨(dú)遞送HBV（無(wú)乙醇飲食）會(huì)導(dǎo)致小鼠血清和肝臟中膽固醇水平升高，乙醇與HBV聯(lián)合攝入將進(jìn)一步協(xié)同升高血清和肝臟中的總膽固醇水平；該研究體外試驗(yàn)表明，在HepG2細(xì)胞中，乙醇聯(lián)合HBV遞送組中核SREBP-2的表達(dá)明顯增強(qiáng)，HMGCR mRNA和蛋白的表達(dá)也顯著上調(diào)，提示HBV可通過(guò)增強(qiáng)膽固醇合成相關(guān)基因SREBP-2和HMGCR的表達(dá)，增加肝臟膽固醇沉積。肝細(xì)胞中膽固醇合成膽汁酸對(duì)于脂質(zhì)的消化和吸收至關(guān)重要，提示HBV可能存在一定的降脂作用。

3.1.5 載脂蛋白代謝 Wang等［34］使用5 μmol/L DNA甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑5-aza-dC處理HepG2.2.15細(xì)胞48 h，試驗(yàn)結(jié)果表明，HBV可通過(guò)上調(diào)DNA甲基轉(zhuǎn)移酶1（DNMT1）、DNMT3A和DNMT3B活性，使ApoA1啟動(dòng)子高度甲基化，實(shí)現(xiàn)對(duì)ApoA1 mRNA和蛋白表達(dá)的抑制，減少ApoA1的合成。Zhu等［35］試驗(yàn)結(jié)果亦顯示，HepG2.2.15細(xì)胞中ApoC3 mRNA和蛋白的表達(dá)水平低于HepG2細(xì)胞，表明HBV可抑制體內(nèi)外ApoC3的合成和分泌。值得注意的是，Qiao等［36］發(fā)現(xiàn)，載脂蛋白ApoE與HBV有效感染相關(guān)，且ApoE單克隆抗體可以有效阻斷HBV感染，使HBV感染性降低90%以上。因此，HBV感染可抑制部分載脂蛋白的表達(dá)，減少其合成，同時(shí)部分載脂蛋白的存在亦可抑制HBV復(fù)制。

3.1.6 脂聯(lián)素與脂質(zhì)代謝 脂聯(lián)素是脂肪細(xì)胞分泌的一種內(nèi)源性生物活性多肽或蛋白質(zhì)，屬于胰島素增敏激素，脂聯(lián)素水平可預(yù)示2型糖尿病和冠心病的發(fā)展，并在臨床試驗(yàn)中表現(xiàn)出抗糖尿病、抗動(dòng)脈粥樣硬化和炎癥的潛力［37］。在肝臟中，脂聯(lián)素可通過(guò)多種機(jī)制減輕脂質(zhì)沉積，包括提高肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶-1（CPT-1）活性，增強(qiáng)肝脂肪酸氧化，或降低乙酰輔酶A羧化酶和脂肪酸合成酶活性等［37］。Yoon等［38］試驗(yàn)結(jié)果表明，在HepG2-HBV穩(wěn)定細(xì)胞中，PPARγ可激活脂聯(lián)素的表達(dá)以增強(qiáng)HBV DNA的表達(dá)，而用脂聯(lián)素siRNA轉(zhuǎn)染HepG2-HBV穩(wěn)定細(xì)胞可使脂聯(lián)素表達(dá)沉默，該沉默可使HBV DNA合成減少80%。此外，在HepG2-HBx穩(wěn)定細(xì)胞中也可觀察到脂聯(lián)素表達(dá)的上調(diào)，提示HBx在促進(jìn)脂聯(lián)素表達(dá)方面具有潛在作用［8］。綜上所述，HBV可通過(guò)對(duì)脂聯(lián)素表達(dá)產(chǎn)生影響，激活脂聯(lián)素的合成，通過(guò)脂聯(lián)素對(duì)肝脂質(zhì)代謝的影響，減輕肝脂質(zhì)沉積。

3.2 慢性HBV感染與NAFLD的相互影響與機(jī)制

3.2.1 NAFLD對(duì)HBV感染的影響 目前已有較多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，NAFLD在一定程度上可抑制HBV的復(fù)制，存在一定抗HBV效應(yīng)。Zhang等［39］通過(guò)卵母細(xì)胞顯微注射法結(jié)合高脂飲食處理HBV B基因型轉(zhuǎn)基因小鼠，構(gòu)建NAFLD-HBV感染小鼠，研究者發(fā)現(xiàn)與單純HBV感染小鼠相比，NAFLD-HBV感染組小鼠血清HBV DNA、HBsAg及HBeAg水平顯著降低。Hu等［40］亦獲得相似結(jié)論，通過(guò)尾靜脈高壓注射法構(gòu)建攜帶HBV病毒B型DNA復(fù)制子的FVB/N小鼠，并進(jìn)行高脂飲食處理獲得合并NAFLDCHB的小鼠模型，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，與CHB組小鼠相比，NAFLDCHB組小鼠血清HBeAg、HBsAg、HBcAg及HBV DNA水平均顯著降低，提示NAFLD存在對(duì)HBV復(fù)制的抑制。值得注意的是，兩種小鼠模型均有其缺點(diǎn)［41］，前者（HBV轉(zhuǎn)基因小鼠）具有免疫耐受性，且HBV基因組已整合至小鼠基因組中，小鼠無(wú)法自發(fā)清除HBV，后者通過(guò)尾靜脈高壓注射法可有效將外源HBV基因轉(zhuǎn)移至肝細(xì)胞中，但病毒血癥在6天后達(dá)到峰值，此后迅速下降。

在體外細(xì)胞試驗(yàn)方面，亦有研究得出相似結(jié)果。Liu等［42］使用硬脂酸和油酸誘導(dǎo)HepG2.2.15細(xì)胞（可穩(wěn)定分泌HBsAg、HBeAg和完整的Dane顆粒的重組人肝癌細(xì)胞）脂肪變性進(jìn)行體外試驗(yàn)，并通過(guò)Rt-PCR、ELISA等測(cè)定細(xì)胞內(nèi)及上清液HBV DNA、HBsAg及HBeAg水平，結(jié)果提示肝細(xì)胞脂肪變性可誘導(dǎo)肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，從而抑制HBsAg和HBV DNA。

3.2.2 NAFLD在HBV感染中的可能機(jī)制 目前NALFD對(duì)HBV DNA復(fù)制和HBV相關(guān)抗原/抗體產(chǎn)生的影響機(jī)制尚不清楚，基礎(chǔ)研究仍不豐富。眾多動(dòng)物基礎(chǔ)研究均表明，與無(wú)NAFLD組相比，合并NAFLD的小鼠血清HBeAg、HBsAg、HBcAg及HBV DNA等HBV相關(guān)標(biāo)志物的血清含量有所降低，然而，其作用機(jī)制并不十分明確，其中學(xué)術(shù)界較為認(rèn)同的兩種代謝相關(guān)機(jī)制如下：（1）代謝應(yīng)激介導(dǎo)的共同免疫激活通路的抑制。NAFLD與HBV感染擁有共同的免疫激活途徑，如TLR4-MyD88等。HBV可通過(guò)抑制TLR4-MyD88信號(hào)通路，限制干擾素的產(chǎn)生和干擾素刺激因子（ISG）的激活，導(dǎo)致慢性HBV感染發(fā)生［43］；Zhang等［44］通過(guò)HepG2.2.15細(xì)胞和NAFLD-CHB小鼠模型實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，飽和脂肪酸可通過(guò)激活TLR4信號(hào)通路抑制NAFLD-CHB小鼠中的HBV復(fù)制。因此，推測(cè)NAFLD相關(guān)的代謝應(yīng)激可能通過(guò)TLR4，激活對(duì)HBV的先天免疫抑制，從而恢復(fù)內(nèi)源性干擾素和TNF-α等抗病毒物質(zhì)的產(chǎn)生，激活淋巴細(xì)胞，加速清除HBsAg和HBV DNA。（2）NAFLD對(duì)物質(zhì)代謝途徑的改變。以PPARγ共激活因子1α（PGC-1α）為例，PGC-1α是糖異生中的關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子，HBV DNA的復(fù)制依賴于PGC-1α活性的增加，而NAFLD可能通過(guò)抑制PGC-1α的表達(dá)，改變機(jī)體的代謝狀態(tài)，阻礙HBV的復(fù)制［45］。

除代謝因素外，亦有部分非代謝因素的理論推測(cè)。NAFLD可能通過(guò)增加HBV感染細(xì)胞的自噬和凋亡來(lái)加速HBsAg和HBV DNA清除［39，46］；同時(shí)，NAFLD相關(guān)基因的多態(tài)性也可能影響慢性HBV感染者的HBV復(fù)制，例如與NAFLD的嚴(yán)重程度和進(jìn)展相關(guān)的TM6SF2基因，研究［47］表明當(dāng)其發(fā)生rs58542926 E167K突變后，可導(dǎo)致HBV DNA載量的降低。

3.2.3 HBV感染對(duì)NAFLD的影響 HBV感染對(duì)NAFLD的影響仍存在較大的爭(zhēng)議，目前較多的臨床研究均傾向于HBV感染與NAFLD的發(fā)展及預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。我國(guó)香港的一項(xiàng)大型橫斷面研究［48］顯示，調(diào)整人口和代謝因素后，HBsAg陽(yáng)性受試者患NAFLD、高脂血癥和代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)均發(fā)生顯著降低。然而，亦有部分臨床研究［49-50］表明，未發(fā)現(xiàn)HBV感染與NAFLD發(fā)病率之間存在關(guān)聯(lián)。值得注意的是，HBV感染對(duì)NAFLD并非必然有利。Li等［51］通過(guò)肝穿刺活檢，對(duì)CHB和NASH組樣本進(jìn)行轉(zhuǎn)錄組芯片分析，結(jié)果顯示CHB組肺腺癌轉(zhuǎn)移相關(guān)轉(zhuǎn)錄物1（MALAT1）和硫氧還蛋白互作蛋白（TXNIP）的表達(dá)顯著上調(diào)，提示HBV感染可能通過(guò)MALAT1/hsa-miR-20b-5p/TXNIP軸，啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，加重NAFLD的發(fā)展。

近年來(lái)，有較多HBx蛋白在HBV對(duì)肝脂質(zhì)代謝作用中的研究結(jié)果發(fā)表，筆者將重點(diǎn)闡述HBx在肝脂質(zhì)代謝中的最新研究現(xiàn)狀和進(jìn)展。

3.2.4 HBx蛋白與NAFLD HBx蛋白是一種重要的致癌性HBV調(diào)節(jié)蛋白，為啟動(dòng)和維持HBV復(fù)制所必需，目前已被證明與位于細(xì)胞質(zhì)、細(xì)胞核和線粒體中的各種蛋白存在相互作用，主導(dǎo)細(xì)胞調(diào)節(jié)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、轉(zhuǎn)錄、細(xì)胞周期進(jìn)程、蛋白質(zhì)降解、細(xì)胞凋亡和遺傳穩(wěn)定性等生理過(guò)程［52］。多項(xiàng)研究已表明，HBV感染引起的肝脂質(zhì)代謝變化的分子機(jī)制主要集中于HBx蛋白。

Bai等［53］研究顯示，HBx可抑制miR-384，從而增加致癌基因多效生長(zhǎng)因子（pleiotrophin，PTN）的表達(dá)，PTN可通過(guò)N-syndecan/PI3K/Akt /mTORC1途徑上調(diào)甾醇調(diào)節(jié)因子結(jié)合蛋白（SREBP-1c），以及肝脂肪生成基因的表達(dá)。Xu等［54］通過(guò)水溶性四氮唑鹽1測(cè)定來(lái)分析HBx基因?qū)uh-7細(xì)胞生存能力的影響，結(jié)果顯示，與Huh-7對(duì)照相比，Huh-7+myc-HBx細(xì)胞脂肪分化相關(guān)蛋白（adipophilin，ADFP）mRNA和PPARγ蛋白水平顯著增加，證實(shí)HBx可誘導(dǎo)上調(diào)PPARγ表達(dá)，激活和增加ADFP的轉(zhuǎn)錄與表達(dá)，誘導(dǎo)肝細(xì)胞脂質(zhì)積累。Wu等［17］試驗(yàn)結(jié)果顯示，在HepG2-HBV3和HepG2.2.15中，HBx可增強(qiáng)HNF3β的表達(dá)并與C/EBPα和PPARα相互作用，使HNF3β、C/EBPα和PPARα結(jié)合至肝脂肪酸結(jié)合蛋白1（FABP1）啟動(dòng)子區(qū)域相應(yīng)位點(diǎn)，上調(diào)FABP1轉(zhuǎn)錄，增加脂肪酸向細(xì)胞內(nèi)運(yùn)輸，導(dǎo)致細(xì)胞脂質(zhì)沉積，促進(jìn)NAFLD的進(jìn)展。

此外，脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（fatty acid transport protein 2，F(xiàn)ATP2）是參與肝脂肪生成的關(guān)鍵蛋白。最新研究［55］顯示，F(xiàn)ATP2 mRNA和蛋白在HepG2.2.15細(xì)胞系（表達(dá)HBV DNA的細(xì)胞）中表達(dá)水平顯著升高，且HepG2-HBx細(xì)胞（表達(dá)HBx的細(xì)胞）中FATP2 mRNA和蛋白水平與HBx表達(dá)水平呈顯著正相關(guān)；此外，試驗(yàn)者將EGFP-14-19和HBx-EGFP-14-19細(xì)胞分別注射至KM小鼠肝門靜脈中，以構(gòu)建載體組及HBx組小鼠，180天后結(jié)果顯示HBx組小鼠HBx mRNA和蛋白水平顯著高于野生型組和載體組，且與野生型組和載體組相比，HBx組中FATP2和下游蛋白（ACSL1和PPAR-γ）高表達(dá)，參與HBx誘導(dǎo)的小鼠肝脂質(zhì)積累過(guò)程，提示HBx可通過(guò)對(duì)FATP2及其下游蛋白的調(diào)控作用，促進(jìn)小鼠NAFLD的疾病進(jìn)展。

值得注意的是，Wang等［33］將表達(dá)HBx、HBs、HBc的質(zhì)?；蚩蛰d體轉(zhuǎn)染至經(jīng)乙醇處理的HepG2細(xì)胞中，結(jié)果顯示HBc蛋白的過(guò)表達(dá)顯著上調(diào)了SREBP-2的mRNA水平，而HBx和HBs的過(guò)表達(dá)并未顯示出SREBP-2水平的顯著上調(diào)，提示細(xì)胞內(nèi)HBV可通過(guò)HBc蛋白增加酒精性脂肪肝的肝臟膽固醇沉積，是慢性HBV感染影響NAFLD進(jìn)展的另一重要機(jī)制。

4 小結(jié)和展望

綜上所述，目前慢性HBV感染與各種類型代謝功能障礙的關(guān)聯(lián)性仍無(wú)明確定論。在代謝綜合征與糖尿病方面，目前仍以臨床研究為主，基礎(chǔ)研究較為缺乏，目前認(rèn)為HBx蛋白可能是HBV影響代謝綜合征和糖尿病的重要因素之一，其余更深層次相關(guān)性機(jī)制仍有待進(jìn)一步試驗(yàn)和探索。慢性HBV感染與脂質(zhì)代謝和代謝相關(guān)脂肪性肝病有較為豐富的基礎(chǔ)研究成果，多項(xiàng)試驗(yàn)均表明慢性HBV感染與甘油三酯、磷脂、載脂蛋白代謝等呈一定負(fù)相關(guān)，與脂肪酸代謝呈一定正相關(guān)，且亦有研究表明HBV可通過(guò)脂聯(lián)素抑制脂質(zhì)沉積。NAFLD在一定程度上可以降低HBV血清學(xué)標(biāo)志物水平，但相反的是，存在HBV感染時(shí)或許可通過(guò)多種機(jī)制加重NAFLD的進(jìn)展。此外，HBx亦為目前HBV與NAFLD相關(guān)性的研究重點(diǎn)，多項(xiàng)試驗(yàn)證據(jù)表明HBV可通過(guò)HBx蛋白，激活多種代謝通路，促進(jìn)肝脂質(zhì)沉積。因此，后續(xù)研究需利用多種新型工具，如肝臟人源化小鼠、人肝臟類器官等，進(jìn)一步闡明HBV感染與代謝障礙及NAFLD等之間的細(xì)胞、分子與免疫機(jī)制，最終為臨床干預(yù)提供新的理論基礎(chǔ)。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：余博容負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、撰寫文章；陳源文負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)文章框架、修改和審校文章。