孫榮榮， 賀娜， 張粉娜， 張心怡， 王梓依， 王輝， 邊娜娜， 閆紅林

1 西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科， 西安 710077

2 西安醫(yī)學(xué)院研究生院， 西安 710021

肝硬化患者既往被認(rèn)為易發(fā)出血，很少發(fā)生血栓，血小板計數(shù)、凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間等常規(guī)凝血實驗結(jié)果也支持該觀點。然而，常規(guī)凝血試驗不能準(zhǔn)確反映這些凝血變化，可能低估止血潛力。目前，黏彈性試驗（viscoelastic test，VET）和凝血酶生成試驗（thrombin production test，TGA）彌補(bǔ)了這一方面的缺陷，發(fā)現(xiàn)肝硬化患者可發(fā)生血栓前變化以代償出血性變化，最終導(dǎo)致新的凝血“再平衡”。這種平衡相當(dāng)脆弱，易傾向于出血或血栓，這種出血與血栓并行的發(fā)病機(jī)制不甚清楚，需要進(jìn)一步研究。本文將詳細(xì)闡述肝硬化患者凝血系統(tǒng)可能發(fā)生的復(fù)雜改變，對出血與血栓并行的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行分析。

1 血小板聚集力和活化增加或可解釋肝硬化患者血小板計數(shù)減少與出血之間的不相關(guān)性

肝硬化患者由于脾功能亢進(jìn)、血小板生成素減少，肝炎病毒對骨髓的感染［1-2］以及酒精對骨髓功能的抑制［3］導(dǎo)致血小板計數(shù)減少。而血小板減少既往被認(rèn)為是肝硬化患者出血風(fēng)險高的因素之一。但是，Basili等［4］隨訪了不同程度的肝硬化患者發(fā)現(xiàn)血小板計數(shù)減少與出血之間的不相關(guān)性，考慮可能與血小板功能有關(guān)，而血小板聚集是血小板功能的標(biāo)志物，與肝硬化的嚴(yán)重程度和血小板減少的程度無關(guān)。但是，血小板聚集功能的檢測既往受技術(shù)或者實驗方法所限無法排除血小板計數(shù)的影響。值得注意的是，近期一項研究［5］引入了血小板聚集與血小板計數(shù)之間的比率（platelet ratio，PLT ratio）這一標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)，彌補(bǔ)了這一缺陷，可見肝硬化患者血小板聚集能力高于健康人。此外，也有研究［6］表明肝硬化患者的血小板產(chǎn)生大量異前列烷，而異前列烷是類花生四烯酸，可通過激活糖蛋白Gp Ⅱb/Ⅲa（glycoprotein Ⅱb/Ⅲa，Gp Ⅱb/Ⅲa）促進(jìn)血小板聚集。以上研究均表明肝硬化患者血小板聚集能力增加。同時，可溶性糖蛋白Ⅵ（soluble glycoprotein Ⅵ，sGPⅥ）是血小板活化標(biāo)志物。Egan等［7］首次報告了混合病因的代償性肝硬化患者的GPⅥ依賴性血小板活化增加。隨后，Matsui等［8］前瞻性地測量了接受肝切除和脾切除的肝硬化患者的sGPⅥ水平，發(fā)現(xiàn)肝硬化患者在手術(shù)前后仍處于高凝狀態(tài)并伴血小板活化。此外，磷脂酰絲氨酸也可作為血小板活化的指標(biāo)。磷脂酰絲氨酸陽性肝硬化患者血小板數(shù)量較健康人高，再次闡明了肝硬化患者的血小板活化水平增高［8］。肝硬化患者血小板聚集能力增加、血小板活化水平增高可能抵消低血小板計數(shù)和高血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）水平，這或許可以解釋血小板減少癥與肝硬化出血之間不顯著的相關(guān)性，表現(xiàn)出再平衡的凝血［9］。

2 促凝血因素和抗凝血因素的再平衡

2.1 凝血因子Ⅷ（FⅧ）增加、抗凝蛋白C（PC）降低及FⅧ/PC比率與肝硬化高凝狀態(tài)的關(guān)系 肝硬化時，促凝血因子和抗凝血因子的水平均降低，但有研究［10］表明肝硬化患者的FⅧ水平可高于正常人，且其增加與肝硬化嚴(yán)重程度有關(guān)。凝血因子FⅧ主要在肝竇內(nèi)皮細(xì)胞中合成，可促進(jìn)血凝塊形成。而肝硬化患者內(nèi)皮蛋白生成異常、折疊錯誤［11］、分解代謝受損［12］，以及低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白表達(dá)（介導(dǎo)FⅧ的清除）減少或PC缺乏［13-14］等可導(dǎo)致凝血因子FⅧ水平增加。而高FⅧ水平可能與血液高凝狀態(tài)有關(guān)。有研究［13］使用血栓調(diào)節(jié)素修飾的凝血酶生成測定（thromboregulator-modified thrombin production assay，TM-TGA）的方法，發(fā)現(xiàn)FⅧ或PC正?；蟮哪干蓾摿Γ╡ndogenous thrombin potential，ETP）降低，可以完全恢復(fù)正常的凝血表型，這或許可以說明PC降低或FⅧ升高可導(dǎo)致血漿高凝狀態(tài)。然而由于該研究尚未排除其他的混雜因素，這可能會對結(jié)果產(chǎn)生影響。例如女性對抗凝蛋白S（anticoagulant protein S，PS）水平的激素依賴性變化，可能導(dǎo)致對PC的敏感性較低。此外，F(xiàn)Ⅷ/PC比率與肝硬化高凝狀態(tài)的關(guān)聯(lián)也存在爭議。有研究表明肝硬化患者的FⅧ/PC比率顯著高于健康人群，可作為促凝血失衡的指標(biāo)，反映患者高凝狀態(tài)。但是，Schieiner等［15］通過TM-TGA測定，發(fā)現(xiàn)FⅧ/PC與血栓形成無關(guān)，不能反映凝血，并不是高凝狀態(tài)驅(qū)動疾病進(jìn)展的證據(jù)。但這可能是因為FⅧ/PC與凝血酶生成之間的相關(guān)性被肝病嚴(yán)重程度所混淆，且該研究人群主要是急慢性肝衰竭患者，對于肝硬化人群的研究尚需進(jìn)一步完善。隨后，Bos等［16］發(fā)現(xiàn)肝硬化中的FⅧ/PC比率與TM-TGA也不相關(guān)，這或許可以表明Schieiner等［15］研究也受實驗方法所限，實驗結(jié)果可能需要進(jìn)一步驗證。可能是由于凝血酶生成測定不代表單一程序，也沒有標(biāo)準(zhǔn)化，所以在執(zhí)行、試劑組成方面有所不同，致使獲得的結(jié)果也不盡相同［17］。總之，肝硬化患者FⅧ增加以及抗凝血因子（如PC）的減少可能抵消凝血因子的減少，這可以解釋促凝血因素和抗凝血因素的再平衡。但是，有關(guān)FⅧ/PC比率與肝硬化高凝狀態(tài)關(guān)聯(lián)的大型研究很少，未來仍需要進(jìn)一步研究與驗證。

2.2 vWF上調(diào)與血管性血友病因子裂解蛋白酶13（ADAMTS13）降低可重新平衡低血小板計數(shù)和血小板功能障礙 ADAMTS13主要由肝星狀細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，可特異性地切割多聚體vWF。ADAMTS13活性和vWF抗原水平之間的不平衡與肝硬化的嚴(yán)重程度有關(guān)，隨著肝硬化的進(jìn)展，ADAMTS13活性水平逐漸下降，而vWF抗原水平逐漸升高［18］。有研究［18-19］報道，ADAMTS13酶與vWF底物之間的不平衡可能與靜脈血栓栓塞形成、血小板微血栓形成的高風(fēng)險狀態(tài)有關(guān)。然而，肝硬化患者出現(xiàn)這種不平衡的機(jī)制仍需進(jìn)一步研究與驗證。值得注意的是，盡管肝硬化患者血漿中的ADAMTS13活性顯著降低這一觀點已取得共識，但肝病患者的ADAMTS13水平仍有所爭議［20］。有研究使用不同藥物誘導(dǎo)小鼠肝臟病變，發(fā)現(xiàn)用二甲基亞硝胺誘導(dǎo)的小鼠ADAMTS13水平降低［21］，CCl4誘導(dǎo)的小鼠ADAMTS13水平升高［22］。這可能是由于二甲基亞硝胺造成了肝星狀細(xì)胞的損傷所致。總之，ADAMTS13活性降低使vWF抗原代償性升高，進(jìn)而刺激血小板聚集，從而出現(xiàn)低血小板計數(shù)和血小板功能障礙與出血之間不顯著的相關(guān)性。此外，ADAMTS13活性的變化是原發(fā)性的還是繼發(fā)性的，是否為潛在的血栓前因素目前尚有爭議，需要進(jìn)一步研究來驗證［23］。vWF由內(nèi)皮細(xì)胞釋放，可攜帶FⅧ與膠原纖維和血小板結(jié)合，從而形成血栓。肝硬化患者內(nèi)皮生成增加、內(nèi)皮功能障礙，以及肝臟清除降低均可導(dǎo)致vWF水平升高。肝硬化患者vWF抗原和vWF活性均升高，但vWF活性/vWF抗原比率較低［15，24］，表明了最大分子量的vWF多聚體相對減少［24］。也有研究［24］發(fā)現(xiàn)在肝硬化中大分子量多聚體的比例較低，這一現(xiàn)象與ADAMTS13減少是相矛盾的，或許是因為體內(nèi)血小板活化降低，小分子量vWF多聚體的清除率降低與大分子量vWF多聚體的消耗增加所致。

2.3 PC、PS和抗凝血酶缺乏，但凝血酶生成潛力正?；蛟黾涌梢圆糠纸忉尭斡不颊邽楹文c血栓并存 肝硬化患者PC、PS和抗凝血酶缺乏易致血液凝固。但是也有研究［25］發(fā)現(xiàn)在肝硬化患者中的硫酸肝素和硫酸皮素水平（類似肝素的抗凝特性）增加，可以通過防止血栓形成和促進(jìn)血管內(nèi)血液流動來維持凝血平衡。值得注意的是，血栓調(diào)節(jié)素（thrombomodulator，TM）可以激活PC和PS，防止血栓形成。有研究［26］發(fā)現(xiàn)當(dāng)TM存在的情況下，肝硬化患者比健康人群產(chǎn)生更多的凝血酶活性。然而，由于凝血酶介導(dǎo)的許多反饋機(jī)制都可能導(dǎo)致凝血酶生成潛力-血栓調(diào)節(jié)素比值增加，故可能對結(jié)果造成一定的影響［26］。同樣，Kremers等［27］發(fā)現(xiàn)肝硬化患者凝血酶生成期間凝血酶原轉(zhuǎn)化總量顯著降低，但凝血酶原轉(zhuǎn)化的最大速度升高，導(dǎo)致凝血酶生成峰高度升高。然而，由于血小板計數(shù)與肝病嚴(yán)重程度相關(guān)，并且富血小板血漿中凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶取決于活化血小板提供的促凝血表面，是該研究的一大局限。隨后，有研究［28］在富血小板血漿和全血中測量凝血酶的產(chǎn)生，彌補(bǔ)了這一方面的缺陷。其中，使用全血進(jìn)行凝血酶生成測定，觀察到無論是否存在TM，肝硬化患者的ETP值都與健康人群相似，表明肝硬化患者具有正常的凝血酶生成能力；而使用富血小板血漿進(jìn)行凝血酶生成測定，發(fā)現(xiàn)不添加TM呈低凝狀態(tài)，添加TM會呈高凝狀態(tài)。兩者結(jié)論存在差異，可能是由于研究樣本量較小，且納入有異質(zhì)性的肝硬化患者，故需要更大樣本量的研究來進(jìn)一步驗證。雖然肝硬化患者PC、PS和抗凝血酶缺乏，但是凝血酶生成潛力正?；蛟黾?，這或許可以部分解釋肝硬化患者為何凝血與血栓并存。

3 肝硬化患者纖維蛋白溶解“再平衡”狀態(tài)

3.1 肝硬化纖維蛋白溶解狀態(tài)及其與出血風(fēng)險的關(guān)聯(lián) 過去，人們認(rèn)為纖維蛋白溶解過度是肝硬化出血的一個重要原因。但是，有研究［29］表明代償期肝硬化患者與纖維蛋白溶解過度所致的出血無明顯相關(guān)性。這或許是因為血凝塊和纖維蛋白降解是由血漿組織型纖溶酶原激活物（tissue plasminogen activator，t-PA）與血漿纖溶酶原激活抑制劑-1（plasma plasminogen activation inhibitor-1，PAI-1）是否平衡所決定的［29］。而t-PA可激活纖溶酶原，使纖維蛋白溶解，從而傾向于出血。PAI-1可滅活t-PA，阻止進(jìn)一步出血。肝硬化時t-PA水平和活性均升高，而PAI-1在t-PA上調(diào)的緩沖下，可不變或降低［29］，這或許可以部分解釋肝硬化患者較少出血。此外，凝血酶活化纖維蛋白溶解抑制劑（thrombin-activated fibrinolysis inhibitor，TAFI）可抑制纖維蛋白溶解，從而阻止進(jìn)一步出血。有學(xué)者認(rèn)為肝硬化患者由于纖維蛋白溶解過度和凝血酶生成受損導(dǎo)致TAFI水平下降，可能與出血相關(guān)。這個結(jié)論有待進(jìn)一步研究與驗證，因為目前關(guān)于肝硬化患者是否存在過度纖維蛋白溶解狀態(tài)仍然有爭議。這或許是因為缺乏評估患者纖維蛋白溶解狀態(tài)的可靠測試以及低纖維蛋白溶解和過度纖維蛋白溶解的定義不清晰的緣故。值得注意的是，最近的研究使用了纖維蛋白溶解的整體測定，發(fā)現(xiàn)肝硬化患者的纖維蛋白溶解能力正常。但是，也有研究［30］使用血漿凝塊溶解試驗和未稀釋全血的整體纖維蛋白溶解試驗，表明了肝硬化患者存在血漿纖維蛋白過度溶解狀態(tài)。這些研究結(jié)果的差異可以通過方法學(xué)和所選患者的差異來解釋。其中，血漿凝塊裂解測定對t-PA和PAI-1的內(nèi)源性水平不太敏感。而全血中的整體纖維蛋白溶解測試對t-PA和PAI-1的內(nèi)源性水平較為敏感，能夠識別血漿凝塊溶解測定未識別的肝硬化患者亞組［30］。值得注意的是，整體纖維蛋白溶解測試可能對肝硬化患者是否存在纖維蛋白溶解及其與出血關(guān)聯(lián)的研究有所幫助。最后，t-PA與PAI-1之間的平衡或許可以部分解釋肝硬化患者為何凝血與血栓并存。同時，肝硬化患者是否存在過度纖維蛋白溶解狀態(tài)及其與出血的關(guān)聯(lián)需要進(jìn)一步研究與驗證。

3.2 凝塊滲透性及凝塊結(jié)構(gòu)的改變可導(dǎo)致血栓前狀態(tài)以抵抗纖溶亢進(jìn)所致的出血 有關(guān)肝硬化患者的纖維蛋白凝塊滲透性存在爭議。有研究［31］發(fā)現(xiàn)，在重力作用下，滲透性隨著疾病嚴(yán)重程度的增加而降低；而使用流變測量法評估時，肝硬化患者和健康人群之間無明顯滲透性差異。有假設(shè)［32］說明，在重力作用下的研究可能顯示通透性降低，不是因為凝塊確實更容易形成血栓，而是因為凝塊中增加的負(fù)電荷保留了水分，而使用流變測量法時，靜電排斥力可能不足以將水保留在纖維蛋白網(wǎng)格中。這或許可以解釋造成這種差異的原因，但是仍需要大量研究來證明。另外，部分研究［33］表明，肝硬化中纖維蛋白的唾液酸含量可能會影響聚合速率并導(dǎo)致凝塊滲透性降低。此外，成熟凝塊的結(jié)構(gòu)可受到纖維蛋白原的唾液酸化、羰基化、硝化、瓜氨酸化、纖維蛋白纖維厚度的炎癥相關(guān)變化等機(jī)制的影響。唾液酸化是一種翻譯后蛋白質(zhì)修飾。唾液酸可通過纖維蛋白單體之間的靜電排斥來抑制纖維蛋白的聚合，也可以與鈣中和，使肝硬化中的血凝塊通透性降低，凝塊溶解變慢［34］。上述纖維蛋白原的定性變化使抗纖溶因素增加，從而導(dǎo)致血栓前狀態(tài)。未來需要進(jìn)一步研究這些變化及其對凝塊特性的影響［32］。

4 總結(jié)與展望

隨著肝硬化的患病率不斷增加，肝硬化凝血障礙也已經(jīng)引起了臨床醫(yī)生及眾多學(xué)者的廣泛關(guān)注。人們逐漸認(rèn)識到肝硬化患者不只傾向于出血，也可形成血栓，整體呈現(xiàn)脆弱的再平衡狀態(tài)。但是對于肝硬化患者血栓與出血并行的機(jī)制目前尚不清楚。本文從血小板聚集力和活化、促凝血因子和抗凝血因子、纖維蛋白溶解狀態(tài)和凝塊滲透性的變化等方面闡釋相關(guān)機(jī)制的再認(rèn)識，表明肝硬化患者可代償發(fā)生血栓前狀態(tài)以平衡出血因素。此外，最近引入的PLT ratio這一指標(biāo)解決了血小板計數(shù)的問題，彌補(bǔ)了目前技術(shù)方面的缺陷。如果可以應(yīng)用于臨床，將解決許多既往因血小板計數(shù)影響而無法實現(xiàn)的實驗室檢查，不僅局限于肝臟凝血方面，未來的前景十分遠(yuǎn)大。同時，目前仍需開展大量多中心、大樣本量的前瞻性研究來進(jìn)一步明確肝硬化是否存在過度纖維蛋白溶解狀態(tài)及其與出血的關(guān)聯(lián)。最后，關(guān)于肝硬化患者的凝塊滲透性以及纖維蛋白的定性變化未來仍要進(jìn)一步研究。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：孫榮榮負(fù)責(zé)設(shè)計論文框架，資料分析，起草論文；張心怡、王梓依、王輝、邊娜娜負(fù)責(zé)文獻(xiàn)收集；賀娜、張粉娜負(fù)責(zé)論文修改；賀娜、閆紅林負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。