金明均， 孫溶涓， 董亮， 詹江華

1 天津市兒童醫(yī)院（天津大學兒童醫(yī)院）外科， 天津 300074

2 天津市兒童出生缺陷防治重點實驗室， 天津 300134

3 天津醫(yī)科大學研究生院， 天津 300070

腹部外傷在小兒創(chuàng)傷中逐年增加，而延誤治療是導致其死亡率較高的重要原因［1］。鈍性傷在小兒腹部外傷中占大多數(shù)，實質臟器中肝、脾損傷后出現(xiàn)癥狀早，伴有出血破裂時臨床上較易發(fā)現(xiàn)，而位于腹膜后的胰腺損傷在早期診斷中存在一定難度。胰腺損傷主要指創(chuàng)傷性胰腺損傷［2-3］，在小兒腹部臟器損傷中較少見，約占小兒所有損傷的0.3%和腹部損傷的0.6%［4］。胰腺損傷分為開放性和閉合性，主要臨床表現(xiàn)為出血和胰液外滲，由于胰腺的解剖位置比較特殊，與膽總管、門靜脈和下腔靜脈等重要結構關系密切，一旦發(fā)生損傷應積極治療，避免引起生命危險。小兒胰腺具有與成人不同的解剖和生理特點，小兒膈肌較平，肋緣較高，腹壁較薄，大多數(shù)小兒胰腺損傷由車禍、墜落或自行車把手等鈍性傷造成，不易于被臨床醫(yī)生所發(fā)現(xiàn)［5］。對腹部損傷進行初步評估時，通常將注意力集中在更嚴重的臟器損傷上，例如導致失血性休克的肝、脾損傷，導致感染性休克或腹膜炎的腸穿孔等。小兒胰腺損傷臨床特點與成人相比差異較大，目前對于其診療尚無統(tǒng)一的觀點，早期診斷較難，容易延誤診治。

開放性腹部損傷，伴有胰管損傷及胰腺斷裂的診斷相對容易，而對于輕度胰腺損傷（Ⅰ、Ⅱ級損傷）的早期診斷，臨床上存在一定難度。本文通過對國內外研究數(shù)據(jù)進行文獻檢索，探索內分泌指標及超聲檢查在小兒胰腺損傷中的早期診斷價值，以減少漏診情況的發(fā)生，為小兒胰腺損傷早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及治療提供一定的參考。

1 胰腺損傷的病理生理特點

胰腺是混合性分泌腺體，主要有內分泌和外分泌兩大功能。內分泌結構為胰島，分泌胰島素、胰高血糖素、胰多肽及血管活性腸肽等，主要負責調節(jié)血糖，參與蛋白質、脂肪代謝；外分泌結構主要由腺泡和導管系統(tǒng)組成，分泌胰液，其主要成分包括胰淀粉酶（amylase，AMY）、脂肪酶（lipase，LPS）及胰蛋白酶等消化酶，主要參與消化過程。胰腺損傷可導致胰腺腺泡和胰管破壞，甚至胰腺實質中胰島細胞的損傷。胰腺體積在0～1歲生長最快，在2～18歲逐漸減慢，胰腺體積與患兒體格的總體比例隨著年齡的增長而縮?。?］。自嬰幼兒至青春期的小兒患者處于生長發(fā)育階段，其外傷的客觀檢查結果與成人存在一定的差異，值得臨床醫(yī)生關注。

AMY和LPS通常于外傷12 h之后開始升高，不能早期及時對胰腺損傷作出診斷；AMY水平升高呈時間依賴性，持續(xù)升高是胰腺損傷更可靠的指標，但并不表明損傷的嚴重程度；LPS升高可繼發(fā)于其他腹腔臟器和組織損傷，如腸黏膜和脂肪組織等；與成人相比，小兒外傷后胰酶的升高程度較低［7-8］。因此，通過胰腺外分泌功能的檢測去診斷小兒胰腺損傷具有一定的局限性。胰腺損傷后的內分泌功能受損程度與外分泌功能損傷具有一定相關性，內外分泌結構間的微循環(huán)相統(tǒng)一，胰腺損傷時外分泌功能受損引起微血管內皮細胞損傷，胰島細胞對缺血缺氧狀態(tài)比較敏感，易發(fā)生內分泌功能障礙［9-10］。

2 小兒胰腺損傷臨床分級

小兒胰腺損傷中單純損傷較多，可根據(jù)其損傷結構、部位分為5級［3，11］。Ⅰ級：胰腺血腫，無胰管損傷的淺表胰腺組織撕裂；Ⅱ級：無胰管損傷或胰腺組織丟失的較重撕裂傷；此兩級為輕度胰腺損傷，即胰腺組織撕裂并未發(fā)生胰管損傷。Ⅲ級：胰腺遠端橫斷，伴隨胰管損傷的胰腺實質損傷；Ⅳ級：胰腺近端橫斷，腸系膜上動脈以右損傷，累及胰腺壺腹部的胰腺實質損傷；此兩級出現(xiàn)胰腺橫斷，發(fā)生胰管損傷。Ⅴ級：胰頭嚴重毀損傷，累及壺腹部，此級最為嚴重。應提高對低級別胰腺損傷的關注，以便于早期診斷并及時干預。

3 內分泌指標在胰腺損傷中的作用

3.1 血糖 血糖升高是胰腺損傷后內分泌功能受損的直觀表現(xiàn)。小兒胰腺損傷后血糖會出現(xiàn)相應地升高，病情危重者可達8.3 mmol/L （150 mg/dL）～11.0 mmol/L（200 mg/dL）［12］。隨著病情的好轉，14 d左右血糖水平可下降［9］。原因可能與應激狀態(tài)下機體出現(xiàn)的胰島素抵抗以及交感神經興奮，機體氧化磷酸化葡萄糖消耗的重新分配有關［13］。研究［14-15］發(fā)現(xiàn)，血糖水平與胰腺損傷的嚴重程度具有相關性，尤其對于外傷后發(fā)生膿毒癥甚至胰腺炎的患兒，促炎性細胞因子，如IL-6、TNF-α等，可能直接影響血糖調節(jié)激素的水平，加之胰島細胞的損傷、壞死，部分患兒可發(fā)生糖耐量異常甚至糖尿病。同時，血糖本身亦可作為一種促炎因子，可通過激活核因子κB（NF-κB）通路等途徑促進其他炎性因子快速和短暫地釋放，對臟器造成損害［13］。高血糖引起的氧化應激可刺激活性氧的產生，導致急性胰腺炎［16］。因此，小兒胰腺損傷可引起血糖水平紊亂，而監(jiān)測和調節(jié)血糖水平有助于了解并控制胰腺損傷的進程。

3.2 C肽、胰島素 C肽是胰島素原α鏈和β鏈之間的連接肽，能夠增加微血管血流量，改善血管內皮功能。胰島細胞內首先合成前胰島素原，在蛋白酶作用下分解成胰島素原，移入高爾基體內被包裹成未成熟顆粒，在酶的作用下逐漸分解出等量的胰島素和C肽。由于C肽幾乎不被肝臟攝取，其代謝清除率比胰島素小得多，因此外周血中C肽水平比胰島素更穩(wěn)定，但其不能準確地反映胰島素的分泌情況［17］。胰腺損傷導致胰島β細胞嚴重受損或衰竭時可致C肽水平降低；胰島β細胞功能受損時，C肽分泌不足可導致胰腺微血管血流量異常，從而進一步導致β細胞功能下降。

胰島素主要作用于肝、肌肉和脂肪組織，具有促進機體代謝，降低血糖的作用；在微觀層面，胰島素針對多種細胞亞型，刺激蛋白質和DNA的合成，并促進細胞凋亡；小兒胰島細胞功能損傷導致的激素分泌減少已得到證實［13］。胰腺損傷后的炎癥細胞因子可調節(jié)胰島素信號通路，改變外周脂肪組織等胰島素受體底物的絲氨酸磷酸化，下調胰島素受體酪氨酸激酶的活性，從而降低細胞對葡萄糖的利用［12］。胰腺損傷后的創(chuàng)傷應激狀態(tài)導致機體中樞和外周的胰島素抵抗，可出現(xiàn)胰島素水平和C肽的升高；這些指標往往出現(xiàn)的時間較早，因此可以檢查血清中胰島素和C肽水平來了解胰腺損傷情況。

3.3 胰高血糖素、胰多肽 胰高血糖素是胰島α細胞分泌的一種激素。胰高血糖素受AMY的抑制性調節(jié)，促進肝葡萄糖的釋放，起升高血糖的作用［17］。胰腺損傷后病情危重的患兒，機體內儲存的胰高血糖素通過糖原分解被迅速利用［12］。胰多肽由胰腺PP細胞分泌，在進食、低血糖及迷走神經興奮時釋放［18］，其可以影響胰島素和胰高血糖素的分泌，抑制胰腺的外分泌功能，促進胃腸排空和膽囊收縮［15，18］。研究［19］表明，胰多肽缺乏本身可促進肝臟胰島素抵抗。胰腺損傷后，空腹胰多肽水平降低，從而導致血糖水平的升高［9］。與成人相比，小兒對于損傷后穩(wěn)態(tài)的調節(jié)功能較差，更容易發(fā)生應激和急性胰腺炎后的高血糖。

總之，內分泌指標可以在一定程度上反映胰腺損傷后的情況，對于嚴重的腹部閉合性損傷，循環(huán)功能不穩(wěn)定時，可以根據(jù)以上內分泌指標的檢查結果了解胰腺是否存在損傷以及損傷的程度，避免貽誤治療時機。

4 超聲檢測在小兒胰腺損傷中的作用

4.1 灰階/彩色多普勒超聲 灰階/彩色多普勒超聲技術具有使用范圍廣泛、空間分辨率和特異性高等特點。小兒腹壁肌肉、脂肪組織較為薄弱，使得超聲下更容易探及小兒的胰腺，并可以識別和監(jiān)測廣泛的胰腺損傷狀況［6］。胰腺損傷后破裂和血腫部位可表現(xiàn)為輪廓不規(guī)則的非均勻結構，隨時間變化逐漸進展為低回聲甚至無回聲［6］。超聲是評估兒童胰腺損傷的主要檢查方法，但其對于損傷部位和嚴重程度的判斷能力較為有限［1，20-21］。對于創(chuàng)傷嚴重，血流動力學不穩(wěn)定的患兒，超聲可作為急診手術前的快速評估方法。創(chuàng)傷超聲重點評估（focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST）掃描可對臟器出血等作出快速診斷，但是其陰性結果只能證明無腹腔內游離液體，不能說明沒有胰腺實質損傷［22-23］。腹部CT診斷胰腺損傷的敏感度和特異度在80%左右［24］；血流動力學穩(wěn)定的患兒，增強CT可檢測和快速評估胰腺損傷程度，但其電離輻射和造影劑對小兒機體的潛在影響不容忽視［22］。鑒于此，新的超聲檢測方法，既可以彌補超聲檢測效能的不足，又能保證其安全性和及時性的技術迫切需要被探索。

4.2 對比增強超聲（CEUS） CEUS是超聲造影檢查技術，包括常規(guī)造影和實時三維超聲造影。CEUS可良好地顯示胰腺被膜和實質，可表現(xiàn)為損傷部位動脈期和實質期無回聲和/或低回聲灌注缺損，邊界不規(guī)則，常伴有不同程度的胰周積液、水腫或血腫；并且可以顯示高級別損傷如胰腺撕裂和橫斷。2016年美國食品藥品監(jiān)督管理局批準超聲對比劑（ultrasound contrast agent，UCA）使用后，CEUS的應用取得了突破性進展［25］。CEUS的安全性好，與CT不同，CEUS無電離輻射；與MRI不同，CEUS無釓造影劑軟組織沉積的風險。CEUS檢查可在床旁進行，適合病情嚴重而無法安全轉運的患兒［26］。此外，行CEUS檢查無需使用鎮(zhèn)靜劑，避免創(chuàng)傷患兒低血壓的發(fā)生［26］。UCA無腎毒性和其他嚴重副反應，應用于小兒是安全的［23］。CEUS識別實體臟器損傷的敏感度可達98.1%，總體假陽性率僅為1.8%，被證實是評估小兒心臟和肝臟病變可靠且安全的方法［27-29］。雖然目前關于CEUS在胰腺損傷中的報道較少，但已有研究［27，30-31］證實CEUS是創(chuàng)傷性胰腺損傷可靠的早期影像學檢查，可用于評估其損傷程度和各種并發(fā)癥。懷疑存在胰腺損傷者，首先對胰腺進行初步超聲評估，后對損傷關注部位進行超聲造影檢查［22］。對于這類患兒，精細成像至關重要，根據(jù)病損大小、位置和胰管是否被破壞決定是否需要及時進行手術干預［30-32］。

4.3 超聲彈性成像技術 超聲彈性成像技術可無創(chuàng)評估臟器組織硬度，定量分析組織被施壓后產生的應變，在肝臟、乳腺、甲狀腺等疾病中的應用已經相對成熟［33-35］。由于胰腺位于腹膜后，超聲檢查具有局限性，對其進行彈性成像相對困難。目前超聲彈性成像技術對胰腺損傷的診斷主要有兩種方式，包括經腹壁成像和超聲內鏡成像［33］。超聲內鏡彈性成像可顯示CT陰性的胰腺實質和胰管的微小病變，用于檢測胰腺損傷的形態(tài)學改變［36］。正常狀態(tài)下胰腺的彈性均勻，當胰腺損傷時會刺激星狀細胞的活化和增殖，促進其膠原分泌從而使組織硬度增加，亦可出現(xiàn)胰腺實質和微血管血流灌注的變化。超聲內鏡對于胰腺損傷的早期診斷有其獨特價值，隨著儀器的發(fā)展和醫(yī)生經驗的增加，在小兒胰腺損傷中具有廣闊的應用前景。

5 小結

胰腺損傷相對少見，臨床上應保持警惕。開放性胰腺損傷臨床上容易識別，可以根據(jù)胰腺損傷分級給予相應的處理。對于上腹部閉合性損傷引起的胰腺損傷，在臨床上容易被忽視。創(chuàng)傷性胰腺損傷是小兒急性胰腺炎的主要病因，早期液體復蘇、控制感染非常重要［31，37］。由于胰腺本身解剖位置較為隱匿，容易延誤診治甚至漏診，發(fā)生出血、胰瘺和膿腫形成等并發(fā)癥，甚至危及生命［22，38］。因此及時和準確的診斷至關重要，早期有效的評估和篩查手段是臨床上小兒胰腺損傷亟須解決的難題。

對于腹部鈍性外傷的患兒，注意生命體征以及肝脾情況的同時，還應該關注血清內分泌指標的變化，可作為早期診斷胰腺損傷的預警指標。尤其是損傷后血糖、C肽、胰高血糖素水平升高時，應對這些指標進行持續(xù)監(jiān)測，同時需監(jiān)測機體的感染指標，防止發(fā)生胰腺損傷后的感染壞死，并根據(jù)檢查結果給予對癥治療。超聲檢查用于早期篩查，可了解是否有胰腺血腫以及胰周積液。而CEUS有助于了解胰腺損傷情況，評價胰腺是否斷裂以及胰管損傷程度。在多臟器損傷的情況下，需要結合多種檢查結果來分辨是否存在胰腺損傷。本文聚焦于上述兩方面進行闡述，以提高醫(yī)生在眾多檢查項目中對于內分泌指標及超聲新技術的重視程度，為小兒胰腺損傷早期診斷及治療提供一定的參考依據(jù)。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：金明均、孫溶涓負責撰寫論文；董亮、詹江華參與修改論文；詹江華負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。