郭愿愿 崔立春 黨升強(qiáng) 楊英花 王 旋 劉 慧

（長(zhǎng)安醫(yī)院腫瘤科，西安 710016）

1.一般資料

病例：男性，61 歲，于2018-04 因咳嗽、胸痛診斷明確為肺鱗狀細(xì)胞癌，后全身麻醉下行胸腔鏡輔助下右肺下葉切除 + 支氣管 + 淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后化療4 周期。2022-10 頸部及胸部疼痛加重，右側(cè)肩胛骨及第7 頸椎、胸3 椎體骨轉(zhuǎn)移，行右側(cè)肩胛骨及頸椎放射治療30Gy/10f。于2023-10 出現(xiàn)腰背部及上腹部疼痛，自行口服鎮(zhèn)痛藥物氨酚羥考酮片1～2 片，每日3～4 次，鎮(zhèn)痛效果差，后入住我院。

2.入院查體

神志清，精神差，KPS 評(píng)分70 分，NRS 評(píng)分9 分（腰背部、上腹部、胸部）。胸骨及肋骨無(wú)壓痛，右上腹輕壓痛。

3.影像檢查

單次多層CT 平掃示：右肺中、下葉術(shù)后缺如；雙肺間質(zhì)性改變并多發(fā)滲出、部分實(shí)變，右肺為著；左肺下葉前內(nèi)基底段微小結(jié)節(jié)；右側(cè)胸膜增厚；雙側(cè)胸腔積液；胸椎體骨質(zhì)破壞，考慮轉(zhuǎn)移；肝內(nèi)多發(fā)類圓形低密度影，考慮轉(zhuǎn)移；左側(cè)腎上腺增粗，腎上腺區(qū)-腎門前內(nèi)旁團(tuán)片狀異常密度影，考慮轉(zhuǎn)移。

4.疼痛評(píng)估

疼痛主要部位為腰背部鈍痛伴有酸脹，上腹部脹痛及鈍痛與進(jìn)食無(wú)相關(guān)性，右側(cè)胸背部針刺樣疼痛。疼痛發(fā)作為持續(xù)性，間斷加重，無(wú)明顯誘因，無(wú)固定壓痛點(diǎn)，NRS 評(píng)分9 分，阿片類藥物未耐受。分析疼痛原因：腰背部疼痛為腎上腺轉(zhuǎn)移導(dǎo)致；上腹部疼痛為肝轉(zhuǎn)移導(dǎo)致；胸部疼痛考慮為胸膜轉(zhuǎn)移為神經(jīng)病理性疼痛，骨轉(zhuǎn)移引起的骨破壞。屬于腫瘤導(dǎo)致疼痛及神經(jīng)病理性疼痛合并骨轉(zhuǎn)移疼痛。

5.臨床診斷

右肺癌術(shù)后（T3N0M1C IV B 期）、肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移（右側(cè)肩胛骨、第7 頸椎 、第3 胸椎）、左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移；肺部感染；左側(cè)胸腔積液大量；癌性疼痛。

6.鎮(zhèn)痛治療

病人及家屬因缺乏對(duì)癌痛的正確認(rèn)識(shí)，以及對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的不正確認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致早期未規(guī)律規(guī)范用藥。入院后對(duì)病人進(jìn)行疼痛宣教，評(píng)估病人情況：入院前病人使用氨酚羥考酮片5～10 mg，每日3～4次，疼痛控制差，入院時(shí)NRS 評(píng)分9 分。評(píng)估疼痛為重度疼痛（NRS 7～10 分） ，阿片類藥物加量50%～100%，病人為重度疼痛給予100%劑量。2023-01-11 給予口服鹽酸羥考酮緩釋片 40 mg，每12 h 1 次鎮(zhèn)痛治療，NRS 評(píng)分降為5 分，24 h 內(nèi)爆發(fā)痛 3 次，分別給予鹽酸嗎啡注射液 10 mg 皮下注射解救爆發(fā)痛。根據(jù)病人NRS 評(píng)分及爆發(fā)痛次數(shù)，逐漸給予增加鹽酸羥考酮?jiǎng)┝?，同時(shí)聯(lián)合普瑞巴林膠囊及塞來(lái)昔布聯(lián)合鎮(zhèn)痛，仍無(wú)法達(dá)到滿意效果，且疼痛逐漸加重。2023-01-20 口服藥物劑量已增加至鹽酸羥考酮緩釋片 130 mg 每12 h 1 次，24 h 內(nèi)爆發(fā)痛6 次，給予鹽酸嗎啡注射液10 mg 皮下注射。病人在口服鎮(zhèn)痛藥過程中出現(xiàn)排尿困難，伴有血尿，且口服藥物鎮(zhèn)痛療效差，且有嚴(yán)重的悲觀、沮喪情緒，表現(xiàn)出自殘傾向。評(píng)估病人疼痛情況考慮為難治性癌痛。

《NCCN 成人癌痛指南》和《難治性癌痛專家共識(shí)》均指出，當(dāng)口服藥物不能有效控制難治性癌痛時(shí)，可改變給藥途徑治療。病人自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia, PCA)技術(shù)可快速鎮(zhèn)痛，用于PCIA 的阿片類藥物包括嗎啡、氫嗎啡酮、芬太尼和舒芬太尼等。氫嗎啡酮PCIA 為癌痛治療推薦方式之一，鎮(zhèn)痛效價(jià)比，氫嗎啡酮:嗎啡 = 6～10:1，與嗎啡相比嘔吐、便秘等不良反應(yīng)發(fā)生率更低，且肝腎不良反應(yīng)小，尤其適用于肝腎功能受損的病人。故將病人全天所用鹽酸羥考酮緩釋片劑量換算為氫嗎啡酮，2023-01-20 給予PCIA：持續(xù)：每小時(shí)1.5 mg，PCA 量：每次 1.8 mg，NRS 評(píng)分平均 4 分，爆發(fā)痛 7～8 次，因病人單日爆發(fā)痛大于3 次，考慮為鎮(zhèn)痛效果不佳，根據(jù)病人疼痛情況，增加氫嗎啡酮?jiǎng)┝浚?023-01-22 病人使用PCIA 后疼痛評(píng)分較前下降，鎮(zhèn)痛有效。2023-01-25 調(diào)整劑量維持量4.5 mg/h，爆發(fā)痛追加量 5.5 mg/h，病人疼痛控制可。評(píng)估病人不良反應(yīng)，無(wú)明顯便秘、排尿困難及肝腎毒性，病人疼痛控制理想，單日無(wú)爆發(fā)痛。針對(duì)病人鎮(zhèn)痛方案同時(shí)聯(lián)合普瑞巴林控制神經(jīng)痛及唑來(lái)膦酸抑制骨破壞。病人自調(diào)整采用氫嗎啡酮靜脈自控鎮(zhèn)痛泵后，NRS 評(píng)分小于3 分，24 h 爆發(fā)痛小于2 次，無(wú)嘔吐、便秘、頭暈等不良反應(yīng)，情緒穩(wěn)定，生活質(zhì)量明顯提高，家屬滿意。

7.討論

在我國(guó)癌癥病人中，57.1%有經(jīng)常發(fā)作或持續(xù)性癌痛，28.2%有NRS 評(píng)分＞ 7 分的重度癌痛，70%未得到規(guī)范化治療，45.8%認(rèn)為經(jīng)過治療后，癌痛并沒有得到很好的緩解。疼痛管理是癌癥治療必要的一部分，且疼痛管理有助于提高病人生活質(zhì)量。本例病人為肺癌并多發(fā)轉(zhuǎn)移，由于多發(fā)腫瘤不斷生長(zhǎng)對(duì)局部組織產(chǎn)生損傷，從而對(duì)機(jī)體產(chǎn)生較強(qiáng)烈的疼痛影響，以及對(duì)疾病的恐懼，焦慮情緒，且病人早期的不規(guī)范用藥和不及時(shí)用藥，最終發(fā)展為難治性癌痛。本例病人使用的氫嗎啡酮?jiǎng)┝孔畲缶S持量為4.5 mg/h，爆發(fā)痛追加量為5.5 mg/h。氫嗎啡酮日劑量最大為108 mg，使用總劑量為3710 mg，疼痛控制穩(wěn)定，且未發(fā)現(xiàn)病人不能耐受的不良反應(yīng)，隨藥物濃度的增加未加重其不良反應(yīng)，表明氫嗎啡酮長(zhǎng)時(shí)間大劑量經(jīng)靜脈PCIA 應(yīng)用于癌痛病人可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)輕微，能夠有效控制難治性癌痛。

專 家 點(diǎn) 評(píng)

空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院疼痛醫(yī)學(xué)中心 顧楠：本例病人診斷明確，癌痛病因分析較為清晰，為癌痛合并胸背部神經(jīng)病理性疼痛及骨轉(zhuǎn)移骨破壞性疼痛。肝腎區(qū)域的轉(zhuǎn)移對(duì)應(yīng)腰背部、上腹部酸脹鈍痛，胸膜增厚及椎體破壞對(duì)應(yīng)胸背部針刺樣疼痛。病人在口服氨酚羥考酮癌痛控制不佳的情況下，及時(shí)收治入院，行鹽酸羥考酮緩釋片 + 嗎啡注射液進(jìn)一步鎮(zhèn)痛；在效果仍然欠佳的情況下，采用靜脈PCA 方案，有效地控制了癌痛。本例病人的成功管理提示：第一，靜脈PCA 方案在難治性癌痛管理中的快速、便捷、安全和有效性。在更換采用靜脈PCA 方案后，即快速成功將病人背景疼痛有效進(jìn)一步降低，并且避免了口服鎮(zhèn)痛藥物伴發(fā)的排尿困難等不良反應(yīng)。其次，在使用大劑量鹽酸氫嗎啡酮（最大維持量4.5 mg/h，日劑量最大108 mg，使用總劑量3710 mg）鎮(zhèn)痛的情況下，未發(fā)現(xiàn)病人發(fā)生不能耐受的不良反應(yīng)，雖為個(gè)案，但提示氫嗎啡酮作為靜脈PCA 的鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)更小的優(yōu)越性。本病例有以下幾點(diǎn)仍值得進(jìn)一步思考：首先，針對(duì)疼痛程度劇烈的病人，靜脈PCA 方案介入的時(shí)間是否需要盡早、前移；其次，針對(duì)合并有胸背部神經(jīng)病理性疼痛及骨轉(zhuǎn)移骨質(zhì)破壞性疼痛的病人，何時(shí)該采用抗敏化、抑制破骨等相關(guān)綜合治療手段；最后，癌痛管理不佳時(shí)，簡(jiǎn)單地增量阿片類藥物劑量值得探討。在綜合對(duì)因癌痛治療的前提下，在醫(yī)院、家庭有力的心理舒緩介入的情況下，控制阿片類劑量、適度鎮(zhèn)痛更值得提倡。

空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 閔婕主任：本例病人確診為肺鱗癌骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移，胸膜轉(zhuǎn)移，癌性疼痛。根據(jù)全面評(píng)估，疼痛為腫瘤直接浸潤(rùn)所致的傷害感受性疼痛（軀體痛+內(nèi)臟痛）合并有神經(jīng)病理性疼痛。疼痛為重度疼痛，NRS 評(píng)分達(dá)9 分，為癌痛危象。復(fù)雜的病因和病理機(jī)制，以及前期未能進(jìn)行規(guī)范化癌痛的滴定和治療及時(shí)控制癌痛，導(dǎo)致疼痛中樞及外周敏化，成為難治性癌痛，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。難治性癌痛治療主要包括阿片類藥物聯(lián)合輔助藥物或有創(chuàng)性治療（如神經(jīng)阻滯、姑息手術(shù)等），但治療措施相關(guān)的不良反應(yīng)、病人臟器功能、共病多藥、治療費(fèi)用等問題都需要整合評(píng)估。本例重度難治性癌痛病人在整體評(píng)估下應(yīng)用大劑量氫嗎啡酮靜脈PCA 理想控制了癌痛，并未發(fā)生嚴(yán)重不良事件，明顯改善了生活質(zhì)量。重度難治性癌痛規(guī)范化處理需要明確診斷、綜合治療、合理用藥，同時(shí)病人及照護(hù)者的患教都是成功鎮(zhèn)痛的基本保證。