李卓倫 孫武平 熊東林

（華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院疼痛科，深圳市疼痛學(xué)實(shí)驗(yàn)室，深圳 518052）

一、定義變遷

軀體癥狀障礙主要以各種軀體癥狀為主訴，如頭痛、背痛、肌肉和關(guān)節(jié)疼痛以及疲勞等。這些病人對(duì)自身健康和軀體癥狀非常焦慮，缺乏對(duì)疾病的自我認(rèn)知，常常反復(fù)就診且治療效果不穩(wěn)定，給個(gè)人造成巨大負(fù)擔(dān)，同時(shí)也浪費(fèi)了醫(yī)療資源。

軀體癥狀障礙的定義經(jīng)歷了多次變遷。最早被稱為“歇斯底里”或“癔癥”，后來又被稱為“Briquet綜合征”。國(guó)際上采用的術(shù)語為“醫(yī)學(xué)上無法解釋的癥狀”(medically unexplained symptoms, MUS)或“功能性軀體癥狀”。直到1980 年，美國(guó)精神病學(xué)會(huì)在《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第3版 (DSM-III)中正式將其命名為“軀體化障礙”(somatization disorders)，即“軀體形式障礙”(somatoform disorder,SFD)。該疾病以各種軀體癥狀為主要表現(xiàn)，盡管經(jīng)過各種醫(yī)學(xué)檢查，沒有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性損害或明確的病理生理機(jī)制，但病人仍然存在疑慮。DSM-IV、國(guó)際疾病分類第10 版(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision, ICD-10)和中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(Chinese Classification of Mental Disorders, CCMD)均采用了“軀體形式障礙”這一診斷術(shù)語[1]。

2013 年，DSM-V 推出了“軀體癥狀障礙”(somatic symptoms disorder, SSD)，取代了“軀體形式障礙”的概念。隨后，在2018 年發(fā)布的ICD-11 中，將其更名為“軀體不適障礙”(bodily distress disorder, BDD)。軀體不適障礙的主要特點(diǎn)是病人存在令人痛苦的身體癥狀，并對(duì)這些癥狀過度關(guān)注，可能會(huì)導(dǎo)致反復(fù)就診。軀體癥狀表現(xiàn)多樣，且具有波動(dòng)性[2]。

ICD-11 和DSM-V 是目前國(guó)際上通用的兩套診斷系統(tǒng)。ICD-11 的制定過程需要考慮來自全球178個(gè)國(guó)家專家的意見，而DSM-V 是由美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)獨(dú)立制定。盡管在軀體癥狀及相關(guān)障礙的章節(jié)歸屬方面存在差異，但對(duì)軀體癥狀障礙的診斷定義基本保持一致[3]。目前，軀體癥狀障礙的診斷不再?gòu)?qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)上無法解釋的癥狀，而更加關(guān)注存在一種或多種令人痛苦的身體癥狀，并增加了對(duì)心理方面的關(guān)注。這種轉(zhuǎn)變使得診斷更加包容而不是排斥，并更加突出了與這些癥狀相關(guān)的心理損傷的重要性。

“持續(xù)性軀體形式疼痛障礙”(persistent somatoform pain disorder, PSPD)是ICD-10 (F45.4) 中提出的分類，而在ICD-11 中被歸入軀體不適障礙 (bodily distress disorder, BDD)的范疇，也被稱為“軀體形式疼痛障礙”(somatic symptom disorder, SPD)，是軀體形式障礙中最常見的主訴之一。其主要癥狀為持續(xù)性刺痛、鈍痛、隱痛等疼痛感覺，常見于頭部、面部、腹部、腰背等部位。通常情況下，嚴(yán)重的疼痛持續(xù)時(shí)間超過6 個(gè)月，并常伴有抑郁、焦慮等心理癥狀，醫(yī)學(xué)檢查無法發(fā)現(xiàn)相應(yīng)疼痛部位的器質(zhì)性變化。

二、背景

PSPD 病人在綜合醫(yī)院就診率較高，且普遍存在依從性差的問題。國(guó)內(nèi)外的研究表明，PSPD 的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，治療方法也不盡相同。在國(guó)外，PSPD 被認(rèn)為是一種功能性障礙，沒有明顯的有機(jī)病理基礎(chǔ)，患病率為2%～4%。治療方法主要依靠心理學(xué)和精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專業(yè)人士，包括認(rèn)知行為療法、心理治療、藥物治療和物理療法等。在國(guó)內(nèi)，PSPD 的研究和治療相對(duì)滯后。目前，我國(guó)門診病人中PSPD 的發(fā)病率為0.62%，其中女性病人較多，病程常常反復(fù)[4]。國(guó)內(nèi)的研究主要依靠社會(huì)調(diào)查和行為研究等方式，對(duì)PSPD 的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了一定的探索。臨床上常采用藥物治療結(jié)合心理治療的方法，還增加了中醫(yī)治療和聯(lián)合治療等措施[5]。然而，國(guó)內(nèi)外針對(duì)PSPD 病人的多種療法在臨床上往往無法取得顯著的療效，許多病人仍然面臨就業(yè)困難、家庭關(guān)系問題和社交障礙等社會(huì)問題。目前，PSPD的病因尚未明確，發(fā)病機(jī)制也十分復(fù)雜，尚無特效藥物可供治療[6]。大量研究認(rèn)為，PSPD 的發(fā)病是遺傳、人格障礙、童年創(chuàng)傷等多種因素共同作用的結(jié)果。然而，這些研究主要基于社會(huì)調(diào)查和行為研究[7]，對(duì)于PSPD 生理方面的病因和發(fā)病機(jī)制仍無定論。

軀體癥狀障礙給衛(wèi)生保健系統(tǒng)帶來了高昂的成本，并且是殘疾的主要原因之一[8]。PSPD 缺乏有效的治療手段，最終將給病人本身和家庭帶來極大的心理負(fù)擔(dān)，并導(dǎo)致社會(huì)問題以及醫(yī)療資源的過度消耗和浪費(fèi)。因此，迫切需要進(jìn)一步明確PSPD 的疾病機(jī)制，以制訂合理有效的治療方法。本文主要從神經(jīng)生理機(jī)制方面對(duì)PSPD 的病因與發(fā)病機(jī)制進(jìn)行描述?？偨Y(jié)國(guó)內(nèi)外目前研究經(jīng)驗(yàn)，有助于進(jìn)一步系統(tǒng)認(rèn)識(shí)PSPD。

三、病因和發(fā)病機(jī)制

慢性疼痛是指持續(xù)3 個(gè)月或3 個(gè)月以上的疼痛，其機(jī)制主要包括外周敏化、脊髓中樞敏化和大腦中樞功能結(jié)構(gòu)重塑。對(duì)于PSPD 的機(jī)制研究，目前有兩種模型受到較多關(guān)注，即“體感放大”和“信號(hào)過濾”。有學(xué)者認(rèn)為PSPD 是大腦對(duì)身體信號(hào)的感知障礙，感知障礙的原因可能是感覺過敏和感覺過濾能力降低。此外，病理生理學(xué)改變機(jī)制主要集中在外周變化及中樞變化兩個(gè)焦點(diǎn)上[9]。Phillips 等[10]認(rèn)為疼痛感覺放大可能與痛覺過敏和異常痛覺有關(guān)，且這些狀態(tài)可由初始外周損傷或炎癥過程引發(fā)，可能是區(qū)域性或廣泛性的。van Ravenzwaaij 等[11]認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能調(diào)節(jié)，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)某些結(jié)構(gòu)過度敏感化是軀體癥狀障礙發(fā)生和維持的一個(gè)重要因素。因此，PSPD 的病因和發(fā)病機(jī)制主要涉及內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和大腦結(jié)構(gòu)三個(gè)角度。

1.內(nèi)分泌系統(tǒng)

研究表明，疼痛的發(fā)生和發(fā)展與機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)密切相關(guān)[12]。PSPD 病人的免疫功能可能發(fā)生異常，例如單核細(xì)胞活化（增加IL-IRA 水平）和淋巴細(xì)胞活性降低[13]，以及細(xì)胞因子水平異常[14]。研究者認(rèn)為病人的煩躁等癥狀可能與免疫系統(tǒng)與大腦之間的異常關(guān)聯(lián)密切[15]。

下丘腦-垂體-腎上腺軸 (hypothalamic-pituitaryadrenal axis, HPA)是神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)的重要樞紐，它維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡并調(diào)節(jié)機(jī)體生理活動(dòng)。當(dāng)機(jī)體受到緊張刺激后，糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）合成增加，這種激素水平的升高可以造成一種準(zhǔn)備狀態(tài)，身體的一些“警戒”反應(yīng)，使機(jī)體隨時(shí)應(yīng)對(duì)潛在的危險(xiǎn)。但過量的糖皮質(zhì)激素可能造成一定程度的傷害。長(zhǎng)時(shí)間高水平的糖皮質(zhì)激素可以反饋?zhàn)饔糜谙虑鹉X和垂體（分別抑制促腎上腺皮質(zhì)釋放激素和腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素的合成與分泌），形成反饋調(diào)節(jié)回路，下丘腦萎縮會(huì)使人或動(dòng)物處于一種極度緊張、焦慮的狀態(tài)，減弱了機(jī)體正確應(yīng)對(duì)緊張刺激的能力；有相關(guān)研究表明，HPA 軸在軀體形式障礙的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用。HPA 軸通過反饋回路來調(diào)節(jié)身體對(duì)急性和慢性壓力的反應(yīng)。在PSPD 病人中發(fā)現(xiàn)HPA 軸失調(diào)的情況。一種解釋是，內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)長(zhǎng)時(shí)間的激活導(dǎo)致PSPD 中HPA 活性的“倦怠”反應(yīng)和下調(diào)。Heim 等[16]發(fā)現(xiàn)，PSPD 病人在HPA 軸興奮性增高的情況下，腎上腺皮質(zhì)功能發(fā)生減退。另外的研究表明，個(gè)體長(zhǎng)期暴露于壓力環(huán)境中是導(dǎo)致HPA 軸活性增加的原因之一[17]，這在一定程度上可以解釋長(zhǎng)期不良事件對(duì)個(gè)體生理產(chǎn)生影響的生物學(xué)機(jī)制。此外，研究發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)醇增多可能是機(jī)體保護(hù)反應(yīng)啟動(dòng)的提示，在較多PSPD 病人中發(fā)現(xiàn)了皮質(zhì)醇增多的情況。

Holliday 等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，PSPD 與5-羥色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)系統(tǒng)和HPA 軸有關(guān)。此外，其他研究也發(fā)現(xiàn)，PSPD 病人血清中的5-HT 含量明顯降低?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進(jìn)一步證實(shí)了PSPD 與神經(jīng)遞質(zhì)5-HT 代謝的相關(guān)性。Liu 等[19]的研究表明，5-HT 和去甲腎上腺素(norepinephrine, NE)信號(hào)傳導(dǎo)減少可能導(dǎo)致信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)受損、突觸前神經(jīng)元末端的5-HT 或NE 釋放減少，進(jìn)而導(dǎo)致功能或受體數(shù)量的變化以及細(xì)胞內(nèi)信號(hào)處理的改變。此外，何乾超等[20]的研究通過使用選擇性5-HT 和NE 再攝取抑制劑，成功提高了腦脊液中5-HT 和NE 的水平，從而緩解了病人的軀體形式障礙，尤其是在疼痛方面。

腸-腦軸是連接腸道和大腦之間的信息傳遞系統(tǒng)，包括免疫、迷走神經(jīng)和神經(jīng)內(nèi)分泌途徑。腸道菌群通過影響腸-腦軸，對(duì)腦和行為產(chǎn)生影響。Kim等[21]的動(dòng)物研究表明，應(yīng)激使腸道菌群多樣性降低，埃希氏桿菌含量增加，炎癥因子釋放增加，HPA 軸功能亢進(jìn)，最終產(chǎn)生腸道炎癥、抑郁樣行為及認(rèn)知功能損害。在董玲玲等[22]的研究中，結(jié)合Kim 等的動(dòng)物研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)PSPD 病人的腸道菌群多樣性降低，潛在致病菌埃希氏桿菌增加，同時(shí)炎癥因子的釋放增加，導(dǎo)致HPA 軸功能亢進(jìn)，從而引發(fā)腸道炎癥，進(jìn)一步影響了PSPD 的發(fā)生和發(fā)展。以上研究結(jié)果表明，腸道菌群的異常變化通過腸-腦軸影響大腦功能和行為。此外，炎癥因子的釋放和HPA軸的亢進(jìn)也可能參與了PSPD 的發(fā)病過程。

氧化應(yīng)激(oxidative stress, OS)是指體內(nèi)產(chǎn)生的活性氧超出機(jī)體自身清除能力的狀態(tài)，導(dǎo)致氧化與抗氧化作用失衡，進(jìn)而導(dǎo)致中性粒細(xì)胞炎性浸潤(rùn)，蛋白酶分泌增加，產(chǎn)生大量氧化中間產(chǎn)物。氧化應(yīng)激狀態(tài)的評(píng)估可以通過多種方法進(jìn)行，包括抗氧化酶活性測(cè)定、氧自由基產(chǎn)生測(cè)定、氧化損傷標(biāo)志物的測(cè)定和總抗氧化能力測(cè)定等。近期的研究表明，氧化應(yīng)激可能在PSPD 的病因及發(fā)病機(jī)制中起到一定的作用。PSPD 病人的血清中氧化劑水平升高，氧化平衡受損，這表明氧化應(yīng)激可能參與了PSPD的發(fā)病過程，PSPD 病人的氧化應(yīng)激指標(biāo)水平升高，與PSPD 的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

2.神經(jīng)系統(tǒng)

PSPD 病人可能存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)異常、神經(jīng)傳導(dǎo)異常和神經(jīng)可塑性異常，這些異?？赡芘cPSPD 的病因和發(fā)病機(jī)制有關(guān)。腦影像研究發(fā)現(xiàn)，PSPD 病人在疼痛相關(guān)腦區(qū)（如前扣帶回、背外側(cè)前額葉皮質(zhì)和邊緣系統(tǒng)）的活動(dòng)增強(qiáng)，這可能導(dǎo)致疼痛信號(hào)的加強(qiáng)和持續(xù)存在。PSPD 病人的神經(jīng)傳導(dǎo)速度加快，可導(dǎo)致疼痛信號(hào)的過度放大和持續(xù)存在。此外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)調(diào)質(zhì)也可能在PSPD 的病理過程中發(fā)揮作用。神經(jīng)可塑性是指神經(jīng)元之間的連接和通訊方式能夠改變的能力。PSPD 病人的神經(jīng)可塑性可能存在異常，導(dǎo)致疼痛信號(hào)處理和調(diào)節(jié)的異常。這可能涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的突觸可塑性和神經(jīng)元的功能改變。

另外，研究還發(fā)現(xiàn)，PSPD 病人存在抑郁、焦慮等負(fù)面情緒和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂[23]。自主神經(jīng)系統(tǒng)(autonomic nervous system, ANS)由交感神經(jīng)系統(tǒng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)組成，包括大腦皮質(zhì)、下丘腦、腦干交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)核團(tuán)以及脊髓各節(jié)段側(cè)角區(qū)。從生理方面來看，抑郁、焦慮等負(fù)面情緒會(huì)導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)的失衡，表現(xiàn)為交感神經(jīng)活性增加或副交感神經(jīng)活性降低，這種失衡可能會(huì)導(dǎo)致心率加快、血壓升高、呼吸加快等生理反應(yīng)，同時(shí)也可能增加疼痛的感知和傳導(dǎo)。從心理方面來看，抑郁、焦慮情緒與自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂之間存在相互影響和相互加劇的關(guān)系，可能形成一個(gè)惡性循環(huán)。進(jìn)一步研究這種關(guān)系對(duì)于理解相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制和制訂治療策略具有重要意義。Levander等[24]研究表明，PSPD 病人的感覺神經(jīng)通路敏感性較高，感覺沖動(dòng)更易于傳到感覺皮質(zhì)，病人更容易表述疼痛癥狀。

交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)(sympathetic skin response, SSR)是一種用于評(píng)估自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的生理指標(biāo)，通過測(cè)量皮膚電活動(dòng)來反映交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性，臨床上用于檢測(cè)和自主神經(jīng)功能相關(guān)的疾病檢測(cè)[25]。而下丘腦后部和中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是產(chǎn)生SSR 最重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)。穆俊林等[26]研究表明，軀體形式障礙病人的SSR 反應(yīng)異常，波形潛伏期延長(zhǎng)、波幅降低，病人的自主神經(jīng)平衡性遭到破壞。張朝輝等[27]研究表明PSPD 病人的SSR 反應(yīng)較對(duì)照組明顯降低，表明交感神經(jīng)活性下降。此外，SSR 的異常與PSPD癥狀的嚴(yán)重程度有關(guān)。SSR 的測(cè)量結(jié)果可以提供有關(guān)交感神經(jīng)系統(tǒng)功能的信息，可以作為軀體化障礙的一項(xiàng)客觀電生理參考指標(biāo)用于臨床。

事件相關(guān)電位(event-related potential, ERP)是一種腦電生理信號(hào)，通過腦電圖記錄來自特定事件或刺激的電生理反應(yīng)。當(dāng)大腦對(duì)于某個(gè)特定事件或刺激做出認(rèn)知或感知加工時(shí)，會(huì)出現(xiàn)一系列的電位變化，這些變化被稱為ERPs。ERPs 可以提供關(guān)于大腦對(duì)于特定認(rèn)知過程、感知過程、情緒或注意力等的信息。通過分析ERPs 的潛伏期（即電位的延遲出現(xiàn)時(shí)間）和波幅（即電位的振幅大?。?，研究人員可以了解大腦對(duì)于不同刺激或任務(wù)的認(rèn)知加工過程。黃佳茜等[28]研究針對(duì)PSPD 病人的聽覺認(rèn)知性ERPs 進(jìn)行了調(diào)查，并發(fā)現(xiàn)了一些有關(guān)P300 特征。研究結(jié)果顯示，在PSPD 病人中，P300 潛伏期明顯延長(zhǎng)，波幅明顯降低，反應(yīng)時(shí)延遲，準(zhǔn)確率下降。這些發(fā)現(xiàn)表明，軀體形式疼痛障礙病人可能存在認(rèn)知功能損害。P300 是一種ERP 成分，通常與注意、認(rèn)知加工和決策過程有關(guān)。在PSPD 病人中發(fā)現(xiàn)的P300 特征變化反映了其在注意力、信息處理和決策等認(rèn)知功能方面的異常。這些異?？赡芘c軀體形式疼痛障礙病人的痛覺處理、認(rèn)知調(diào)控以及對(duì)疼痛刺激的注意力分配有關(guān)。

PSPD 病人感覺門控缺損程度與疼痛癥狀顯著相關(guān)，感覺門控缺損可能是PSPD 神經(jīng)病理學(xué)機(jī)制。白新剛等[29]在一項(xiàng)PSPD 病人與正常人感覺門控電位的對(duì)比研究中首次提出并證實(shí)感覺門控 (sensory gating, SG) 功能缺損可能在PSPD 的發(fā)病機(jī)制中起作用，這一發(fā)現(xiàn)為PSPD 治療提供了新方向。該研究發(fā)現(xiàn)PSPD 病人的神經(jīng)可塑性受損，表現(xiàn)為大腦感覺門控受損和疼痛敏感性增強(qiáng)。感覺門控功能的下降會(huì)導(dǎo)致其感覺信息處理能力下降，選擇性地注意軀體疼痛，引起對(duì)疼痛感覺的放大，與Karlinski等的觀點(diǎn)一致[30]。PSPD 病人N2 波和P2 波潛伏期縮短，表明病人對(duì)疼痛刺激的生理反應(yīng)增強(qiáng)，存在痛覺敏化，可能與其傷害感受通路的失調(diào)有關(guān)[31]。該研究通過重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)調(diào)控與疼痛信號(hào)整合相關(guān)腦網(wǎng)絡(luò)的神經(jīng)可塑性變化誘導(dǎo)疼痛減輕，與Lorenz 等[32]的“上行-下行”中樞鎮(zhèn)痛假說相一致。因此，ERPs 和感覺門控電位等電生理信號(hào)的研究為我們更深入地理解PSPD 的發(fā)病機(jī)制提供了重要線索，有望為PSPD 的治療提供新的思路。

3.大腦結(jié)構(gòu)

近年來，許多研究通過探索相關(guān)大腦中樞結(jié)構(gòu)和功能的變化，揭示了PSPD 作為一種慢性精神障礙涉及多個(gè)腦網(wǎng)絡(luò)的損傷。具體而言，PSPD 病人在島葉、顳葉、頂葉、扣帶回以及腦網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等多個(gè)區(qū)域的活動(dòng)出現(xiàn)了特定的改變。有研究指出，這些改變可能與疼痛和其他軀體癥狀的感覺識(shí)別加工的改變有關(guān)。情緒加工的影響可能導(dǎo)致對(duì)外界刺激的誤解，進(jìn)而無法調(diào)節(jié)與外界刺激交互的身體功能[33]。

人腦的疼痛系統(tǒng)涉及廣泛的區(qū)域，包括軀體感覺皮質(zhì)、丘腦核、前扣帶回皮質(zhì)、前額葉皮質(zhì)、島葉皮質(zhì)以及默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)、后扣帶回皮質(zhì)和后頂葉皮質(zhì)。這些區(qū)域與疼痛的感覺動(dòng)機(jī)和情感辨別等方面有關(guān)。Zhao 等[34]的研究通過探索PSPD 病人大腦的大規(guī)模功能組織，首次檢測(cè)到了PSPD 病人在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)和網(wǎng)絡(luò)間功能連接(functional connectivity, FC)方面的改變。研究結(jié)果顯示，PSPD病人在功能網(wǎng)絡(luò)水平上經(jīng)歷了大規(guī)模的重組，這可能揭示了PSPD 的發(fā)病機(jī)制。

目前，功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging, fMRI)的研究發(fā)現(xiàn)，軀體形式障礙病人在感覺加工方面的腦活動(dòng)存在異常。尤其是與疼痛相關(guān)的腦區(qū)（如前扣帶回和邊緣系統(tǒng)）在軀體形式障礙病人中表現(xiàn)出異常的活動(dòng)模式。這表明病人在處理身體感覺時(shí)存在異常的神經(jīng)活動(dòng)。此外，fMRI 的研究還揭示了軀體形式障礙病人在情緒調(diào)節(jié)和疼痛調(diào)控相關(guān)腦區(qū)（如扣帶回和杏仁核）的連接模式存在變化。這表明情緒與疼痛之間的神經(jīng)調(diào)控機(jī)制受到了影響。這些研究結(jié)果有助于我們更好地理解軀體形式障礙的神經(jīng)機(jī)制，以及情緒和疼痛之間的相互作用[35,36]。

區(qū)域同質(zhì)性(regional homogeneity, ReHo)是基于靜息態(tài)fMRI 數(shù)據(jù)計(jì)算而來的一種用于評(píng)估腦區(qū)局部一致性的指標(biāo)。ReHo 越高，表示該腦區(qū)內(nèi)的神經(jīng)活動(dòng)越一致；相反，ReHo 越低，表示該腦區(qū)內(nèi)的神經(jīng)活動(dòng)越不一致。Yoshino 等[37]是第一個(gè)使用ReHo 分析來研究PSPD 病人靜息狀態(tài)下的大腦活動(dòng)的研究者。他們的研究發(fā)現(xiàn)，PSPD 病人在左側(cè)中央前回中顯示出顯著的ReHo 增加。另外，崔陽陽等[38]通過靜息態(tài)fMRI 結(jié)合局部一致性和低頻振幅探究PSPD 病人大腦自發(fā)性活動(dòng)的變化，發(fā)現(xiàn)PSPD 病人在右側(cè)扣帶回中部、左側(cè)前扣帶回、額中回、額下回、腦島、楔前葉、顳下回、顳中回、海馬旁回和腦橋處顯示出異常的ReHo 和振幅低頻波動(dòng)(amplitude of low frequency fluctuations,ALFF)。這些結(jié)果提示存在局部功能活動(dòng)異常，這些異常腦區(qū)的功能與自我加工、情緒處理、身體知覺等有關(guān)，與PSPD 的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)。前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)和輔助運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、額中回、前扣帶回皮質(zhì)、腦島和后扣帶回皮質(zhì)對(duì)PSPD 的發(fā)生具有特別重要的意義[39]。另外，Huang 等[40]發(fā)現(xiàn)PSPD 病人雙側(cè)原發(fā)性軀體感覺皮質(zhì)、小腦后葉和枕葉的ReHo 降低，而默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)和前額葉皮質(zhì)的ReHo 升高。這些腦結(jié)構(gòu)和功能的改變可能與PSPD 的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)。

有研究表明，兩側(cè)前額葉(prefrontal cortex, PFC)的皮質(zhì)興奮性和功能存在不對(duì)稱性，左側(cè)額葉皮質(zhì)興奮性高且參與正性情緒的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)，右側(cè)額葉皮質(zhì)興奮性低且參與負(fù)性情緒的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)[41]。李炳佑等[42]的研究發(fā)現(xiàn)，PSPD 病人存在左側(cè)PCF 興奮性降低、功能弱化的現(xiàn)象，這可能是PSPD 病人對(duì)疼痛更關(guān)注、更易與負(fù)性情感相聯(lián)系的生物學(xué)因素。初步發(fā)現(xiàn)PSPD 病人的大腦半球異常偏側(cè)化可能與PSPD 的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。

此外，董遼等[43]在基于概率性纖維追蹤的PSPD 病人腦網(wǎng)絡(luò)初步探究中，發(fā)現(xiàn)PSPD 病人腦白質(zhì)網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋵傩愿淖儯唧w表現(xiàn)在全局效率與局部效率的顯著降低，其特征路徑長(zhǎng)度顯著升高，集聚系數(shù)顯著降低，表明 PSPD 病人全局及局部腦結(jié)構(gòu)功能異常，提示其信息整合和信息傳導(dǎo)的效率降低，局部區(qū)域之間的互相聯(lián)系減弱，這些變化可能與其自我感覺和身體知覺功能的異常有關(guān)。

四、軀體形式疼痛障礙的進(jìn)一步相關(guān)研究需求

在PSPD 的研究中，常用的研究方向和可用的儀器包括：①神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)：繼續(xù)利用fMRI、磁腦電圖 (magnetoencephalography, MEG)和正電子發(fā)射斷層掃描 (positron emission tomography, PET)等神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)來研究軀體形式障礙的大腦功能和結(jié)構(gòu)。未來的研究可以著重探索軀體形式障礙病人在感覺加工、情緒調(diào)節(jié)和認(rèn)知控制等方面的神經(jīng)活動(dòng)模式。②生理信號(hào)記錄儀器：使用生理信號(hào)記錄儀器（如心電圖、皮膚電反應(yīng)、肌電圖等）記錄PSPD 病人的生理參數(shù)變化。這些儀器可以幫助研究人員了解病人在情緒激發(fā)、壓力應(yīng)對(duì)等方面的生理反應(yīng)，從而進(jìn)一步理解PSPD 的生理機(jī)制。③生物標(biāo)志物的分析：通過分析血液、尿液、唾液等樣本中的生物標(biāo)志物（如神經(jīng)遞質(zhì)、激素、炎癥因子等），來評(píng)估軀體形式障礙病人的生理狀態(tài)和異常變化。這可以幫助確定與PSPD 相關(guān)的生物標(biāo)志物，并為該疾病的診斷和治療提供依據(jù)。④腦電圖和ERP：使用腦電圖和ERP 技術(shù)來研究軀體形式障礙病人在認(rèn)知加工、注意力、感知門控等方面的腦電活動(dòng)變化。這些儀器可以幫助揭示PSPD 病人在認(rèn)知功能和神經(jīng)可塑性方面的異常。⑤虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)：利用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)創(chuàng)建模擬的感覺體驗(yàn)環(huán)境，以模擬和評(píng)估PSPD 病人的癥狀和反應(yīng)。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)可以提供對(duì)病人體驗(yàn)和行為的更準(zhǔn)確控制，并為研究人員提供更深入的理解PSPD 的機(jī)制。這些儀器和技術(shù)將為PSPD的研究提供更精確和全面的數(shù)據(jù)，并促進(jìn)對(duì)該疾病發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步了解。隨著科技的不斷發(fā)展，更先進(jìn)的儀器和技術(shù)將不斷涌現(xiàn)，為研究人員提供更多工具來深入研究軀體形式障礙。

五、總結(jié)

通常情況下，疼痛的產(chǎn)生是機(jī)體對(duì)正在發(fā)生或即將發(fā)生的器質(zhì)性損傷做出“預(yù)警”，是一種正常的機(jī)體自我保護(hù)機(jī)制。然而，PSPD 病人所遭受的疼痛在臨床上往往無法診斷出相應(yīng)的器質(zhì)性病變。目前對(duì)于PSPD 的發(fā)病機(jī)制研究方向主要包括精神分析理論、生物學(xué)理論、抑郁的共病等，大體可以歸納為生理和心理兩個(gè)方面，其生理機(jī)制方面的研究正受到越來越多的關(guān)注。本文從內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和大腦結(jié)構(gòu)三個(gè)角度，總結(jié)目前對(duì)于PSPD生理發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展。

從內(nèi)分泌角度來看，PSPD 與內(nèi)分泌系統(tǒng)的紊亂有關(guān)。病人常常伴有激素水平異常，此外炎癥因子的異常分泌也與PSPD 的發(fā)生和發(fā)展相關(guān)。其異常分泌可能導(dǎo)致疼痛的持續(xù)存在。

從神經(jīng)系統(tǒng)角度來看，PSPD 與神經(jīng)傳導(dǎo)和感知的異常有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)病人的神經(jīng)傳導(dǎo)速度和感知閾值存在異常，表現(xiàn)為疼痛的過敏和過度敏感。神經(jīng)病理學(xué)研究揭示了病人神經(jīng)纖維的結(jié)構(gòu)和功能異常，包括神經(jīng)元的異常興奮性和突觸傳遞的異常。

從大腦結(jié)構(gòu)角度來看，PSPD 與大腦結(jié)構(gòu)和功能的變化有關(guān)。神經(jīng)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)與疼痛處理相關(guān)的腦區(qū)（如前額葉皮質(zhì)、扣帶回和杏仁核等）；借助fMRI 研究顯示，病人在疼痛刺激下表現(xiàn)出異常的大腦激活模式，這些大腦結(jié)構(gòu)和功能的變化可能導(dǎo)致疼痛信號(hào)的異常處理和情緒調(diào)節(jié)的失衡。

綜上所述，PSPD 的發(fā)病機(jī)制涉及內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和大腦結(jié)構(gòu)等多個(gè)角度。內(nèi)分泌系統(tǒng)的紊亂、神經(jīng)傳導(dǎo)和感知的異常以及大腦結(jié)構(gòu)和功能的變化都可能對(duì)該疾病的發(fā)生和發(fā)展起到重要作用。這些研究進(jìn)展為進(jìn)一步理解PSPD 的發(fā)病機(jī)制提供了重要線索，有助于為該疾病的診斷和治療提供更有效的方法。隨著科技的不斷發(fā)展，更先進(jìn)的儀器和技術(shù)將進(jìn)一步推動(dòng)該領(lǐng)域的研究進(jìn)展。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。