趙婉璐 安海燕

（北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，北京 100044）

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)為目前治療椎間盤突出癥主要微創(chuàng)手段之一。與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，脊柱內(nèi)鏡下行腰椎手術(shù)可以精確有效地解除神經(jīng)壓迫，減少骨骼肌肉及韌帶結(jié)構(gòu)損傷，增加脊柱穩(wěn)定性，縮短下床恢復(fù)及住院時間并減輕醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1,2]。椎間孔鏡技術(shù)常采用棘突旁側(cè)后方入路，依次經(jīng)過皮膚、皮下組織、淺筋膜、胸腰筋膜淺中深三層及其間的豎脊肌和腰方肌，其后沿下位椎體上關(guān)節(jié)突與橫突上緣進(jìn)入工作三角。該穿刺路徑損傷的大多組織（包括皮膚、肌肉、韌帶等）由脊神經(jīng)后支的內(nèi)外側(cè)支所支配，可引起背部淺表傷害性疼痛。切割布滿竇椎神經(jīng)末梢網(wǎng)的后縱韌帶及炎性纖維環(huán)等組織可引起深部腰背痛[3]。髓核取出期間硬膜囊及神經(jīng)根擠壓引起神經(jīng)放射性疼痛。

目前有關(guān)脊柱內(nèi)鏡圍手術(shù)期麻醉方法仍然存在爭議[2]。全身麻醉可放松病人背部肌肉，有利于術(shù)野的暴露及操作，但布滿的神經(jīng)根不易與椎間隙組織辨認(rèn)，易造成醫(yī)源性神經(jīng)損傷甚至截癱。為保證術(shù)中神經(jīng)的傷害性刺激的及時反饋，局部浸潤麻醉方案被許多醫(yī)師推崇[4,5]。然而大多數(shù)清醒病人會在圍手術(shù)期經(jīng)歷不同程度疼痛，鎮(zhèn)痛不足將引起軀體及精神過度應(yīng)激和血流動力學(xué)波動，增加病人心腦血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)。難以耐受疼痛的病人術(shù)中無法保持制動，嚴(yán)重影響術(shù)者手術(shù)操作，將承擔(dān)臨時取消手術(shù)及更改全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)[6]。當(dāng)局部麻醉合并靜脈輔助藥物時，頻繁過量地使用鎮(zhèn)靜藥及鎮(zhèn)痛藥將增加惡心嘔吐、呼吸抑制等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為俯臥位手術(shù)病人的氣道及呼吸管理帶來挑戰(zhàn)。

隨著微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)的發(fā)展，圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案的創(chuàng)新和優(yōu)化順應(yīng)其來，區(qū)域阻滯已逐漸取代傳統(tǒng)單一的局部浸潤麻醉及全身麻醉技術(shù)?？梢暬夹g(shù)與區(qū)域阻滯的結(jié)合使圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛技術(shù)更精準(zhǔn)更安全。筋膜平面阻滯技術(shù)應(yīng)用大容量局部麻醉藥擴(kuò)散浸潤從而實(shí)現(xiàn)痛覺信號傳導(dǎo)的阻斷，無需定位神經(jīng)，效果確切且易操作。近年椎管內(nèi)麻醉再次被關(guān)注，部分研究致力于其局部麻醉藥容量及濃度的選擇以達(dá)到有效鎮(zhèn)痛效果的同時不影響術(shù)后恢復(fù)時間。本文將依次介紹近年應(yīng)用于椎間孔鏡技術(shù)區(qū)域阻滯麻醉的方案及其優(yōu)劣勢，旨在使病人更舒適更安全的完成微創(chuàng)手術(shù)，縮短病人術(shù)后功能鍛煉和康復(fù)時間，提高滿意度及再手術(shù)意愿，實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)外科理念。

一、局部浸潤麻醉

局部浸潤麻醉(local infiltration anesthesia, LIA)聯(lián)合單次或持續(xù)泵注鎮(zhèn)痛類藥物為椎間孔鏡手術(shù)最常見的麻醉方式。該方案在滿足病人鎮(zhèn)痛需求的基礎(chǔ)上最大程度保留病人術(shù)中神經(jīng)損傷的感覺運(yùn)動反饋，避免全身麻醉相關(guān)并發(fā)癥，縮短病人術(shù)后康復(fù)時間及住院費(fèi)用[3]。

1.傳統(tǒng)局部浸潤麻醉

局部浸潤麻醉通常將藥物逐層注入皮膚、皮下組織直至關(guān)節(jié)突等穿刺點(diǎn)路徑，阻滯周圍神經(jīng)末梢，其操作簡單且切口鎮(zhèn)痛效果確切。但盲穿對于解剖定位困難病人需考慮穿刺相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，針尖位置及藥物擴(kuò)散不理想時導(dǎo)致阻滯不全，對深部腰背痛及神經(jīng)痛緩解差。

2.椎間孔局部浸潤麻醉

利用超聲及CT 引導(dǎo)下可清晰辨認(rèn)椎間孔及神經(jīng)根，準(zhǔn)確指導(dǎo)穿刺并觀察藥物擴(kuò)散情況?？梢暬夹g(shù)對多次進(jìn)行脊柱手術(shù)、存在脊柱嚴(yán)重疾患等腰椎解剖變異的病人至關(guān)重要。俞海明等[7]在CT 引導(dǎo)下使用0.5%利多卡因10～15 ml 對關(guān)節(jié)突外側(cè)及椎間孔行浸潤麻醉，其可顯著降低椎間孔擴(kuò)大成形、后縱韌帶成形的峰值疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分且未增加手術(shù)時間及透視次數(shù)。該操作過程中未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、硬膜囊破裂等并發(fā)癥。該研究提示局部麻醉藥物注入椎間孔周圍作用于感覺神經(jīng)末梢可以有效緩解重要操作時的疼痛，但局部麻醉藥物的適宜濃度及容量需要進(jìn)一步探索以保證病人鎮(zhèn)痛需求的基礎(chǔ)上能配合術(shù)者安全完成手術(shù)。榮雪芹等[8]采用CT 造影方式觀察不同容量1%利多卡因用于椎間孔阻滯時的擴(kuò)散范圍，5 ml 容量可分布至相鄰上下兩個節(jié)段同側(cè)椎間孔、神經(jīng)根管、側(cè)隱窩及黃韌帶下廣泛硬膜外腔背側(cè)，而10 ml 可分布至上下三個階段，滿足雙節(jié)段椎間孔鏡手術(shù)的鎮(zhèn)痛范圍。CT 及X 線引導(dǎo)下穿刺需反復(fù)操作,復(fù)雜耗時，增加麻醉及建立通道的時間。便攜有效的超聲已成為實(shí)現(xiàn)“神經(jīng)阻滯技術(shù)可視化”的主力軍。超聲引導(dǎo)下穿刺可實(shí)時定位針尖位置、顯示穿刺路徑、了解藥物擴(kuò)散，不僅增加穿刺準(zhǔn)確性，還可降低血管及神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)隨機(jī)對照研究提示[9]，超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸椎椎間孔注射可實(shí)現(xiàn)在CT引導(dǎo)下相似的定位準(zhǔn)確性，且穿刺時間更短，血管內(nèi)注射更少。邱鵬程等[10]比較超聲及傳統(tǒng)C 形臂X光引導(dǎo)下穿刺脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)的術(shù)后效果，結(jié)果表明在病人滿意度、手術(shù)操作時間、一次性穿刺成功率及不良反應(yīng)發(fā)生率方面，超聲組均占優(yōu)勢。

3.椎間盤局部麻醉

椎間盤內(nèi)注射作為一種的安全、可行的技術(shù)治療椎間盤源性疼痛，目前注射藥物有低濃度局部麻醉藥、亞甲藍(lán)以及富血小板血漿生物制劑。作用機(jī)制可能是通過減少纖維環(huán)破裂及髓核突出引起炎癥反應(yīng)，促進(jìn)退變椎間盤細(xì)胞外基質(zhì)的恢復(fù)。有研究表明將局部麻醉藥注射至椎間盤可阻斷盤周神經(jīng)末梢，阻斷痛覺通路傳導(dǎo)，為經(jīng)椎間孔鏡操作提供良好，鎮(zhèn)痛效果，顯著降低術(shù)中腰痛并減少芬太尼消耗量[11]。

二、硬膜外麻醉

硬膜外麻醉(epidural anaesthesia, EA)即將局部麻醉藥注入硬膜外腔并擴(kuò)散至相應(yīng)節(jié)段的背根神經(jīng)節(jié)、脊神經(jīng)及相關(guān)分支的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹。作為傳統(tǒng)的區(qū)域阻滯方式，EA 圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果明顯，可較大程度降低手術(shù)應(yīng)激及全身炎癥反應(yīng)，減少阿片類藥物消耗量及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。雖然該方式已證實(shí)可安全有效地應(yīng)用于大型腰椎手術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛及脊柱內(nèi)鏡手術(shù)麻醉[12,13]，但行硬膜外麻醉后病人術(shù)后尿潴留及下肢無力事件發(fā)生增加，延長下床活動及住院時間。應(yīng)用于微創(chuàng)手術(shù)時需充分權(quán)衡其風(fēng)險(xiǎn)/效益比。Zhu 等[14]將行椎間盤切除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy, PTED)病人分為三組：LA 組（1%利多卡局部麻醉浸潤至上關(guān)節(jié)突）；PA 組（LA 基礎(chǔ)上術(shù)前30 min 肌肉注射嗎啡10 mg 進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛）；EA 組（0.25%羅哌卡因注入手術(shù)穿刺點(diǎn)上兩節(jié)段的硬膜外腔），并比較三種不同方案的麻醉效果。結(jié)果提示與前兩組相比，EA 組術(shù)中降低腰痛及腿痛VAS 評分，顯現(xiàn)出良好的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果及病人滿意度，但術(shù)后臥床時間顯著延長。需要注意的是，EA 操作復(fù)雜且創(chuàng)傷性較大，存在椎管內(nèi)麻醉相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如平面廣泛、低血壓、呼吸抑制、硬膜外血腫等。

硬膜外麻醉下局部麻醉藥濃度：神經(jīng)損傷是在脊柱內(nèi)鏡手術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，不同研究報(bào)道硬膜外麻醉下行PELD 病人神經(jīng)根損傷的發(fā)生率在1.2%～8.6%[15]。采用低濃度局部麻醉藥保留病人術(shù)中神經(jīng)根觸覺及運(yùn)動覺可對神經(jīng)傷害性刺激進(jìn)行及時反饋，保證手術(shù)安全性。有研究認(rèn)為運(yùn)動反饋滯后于神經(jīng)損傷，感覺-運(yùn)動分離時局部麻醉藥濃度不足以保證手術(shù)安全性，痛覺-觸覺分離可能是更好的選擇。Hu 等[16]采用偏性擲幣設(shè)計(jì)方法探索行PELD 病人羅哌卡因硬膜外麻醉的有效濃度(effect concentration, EC90)，即90%病人術(shù)中可以耐受的輕度疼痛（VAS 評分≤3）的同時獲得最大觸覺效能的局部麻醉藥濃度，結(jié)果提示硬膜外0.3%羅哌卡因復(fù)合小劑量阿片類藥物靜脈使用基本可以滿足病人鎮(zhèn)痛需求并保持足夠觸覺。

硬膜外麻醉穿刺入路：不同硬膜外穿刺路徑的麻醉效果、操作難度存在差異。較常用的有脊柱后入路、經(jīng)椎間孔入路及經(jīng)骶管入路三種。

1.脊柱后入路

傳統(tǒng)硬膜外穿刺點(diǎn)位于脊柱中線或正中旁線，局部麻醉藥經(jīng)后硬膜外腔擴(kuò)散至神經(jīng)根從而阻滯相應(yīng)節(jié)段，腔內(nèi)脂肪結(jié)締組織可導(dǎo)致局部麻醉藥分布不均，神經(jīng)根浸潤及阻滯平面不確切。同時部分病人由于劇烈疼痛難以實(shí)現(xiàn)側(cè)臥位腰椎過屈的穿刺體位，脊柱退行性疾病伴隨的骨質(zhì)鈣化及解剖變異等因素使穿刺及置管難度增加。

2.經(jīng)椎間孔入路

經(jīng)椎間孔入路即經(jīng)椎間孔硬膜外鎮(zhèn)痛，在CT引導(dǎo)下允許藥物直接注射至前硬膜外腔并靠近神經(jīng)根，其療效最為可靠。Zhang 等[17]回顧分析X 線引導(dǎo)下經(jīng)椎間孔硬膜外麻醉的鎮(zhèn)痛效果，較傳統(tǒng)局部麻醉浸潤方法相比經(jīng)椎間孔入路硬膜外麻醉(lumbar transforaminal epidural anesthesia, LTEA) 顯著降低術(shù)中及術(shù)后1 周腰痛、腿痛VAS 評分，同時未延長平均手術(shù)時間和X 射線照射時間，術(shù)后1 周及術(shù)后1 個月平均ODI 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。椎間孔鏡下硬膜外穿刺鎮(zhèn)痛效果確切，同時簡化了傳統(tǒng)EA 流程且未影響手術(shù)時間及病人短期預(yù)后。面對術(shù)中無法耐受局部麻醉下操作的病人時，該方案可以作為一種替代全身麻醉的有效麻醉鎮(zhèn)痛方案，減少因臨時更改麻醉方式為病人帶來的全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng)，降低醫(yī)療資源消耗及病人花銷。

3.經(jīng)骶管入路

經(jīng)尾側(cè)入路通過骶管裂孔將局部麻醉藥注入骶管腔內(nèi)，通過彌散作用實(shí)現(xiàn)腰骶部脊神經(jīng)阻滯，既往用于下腹部及腰骶部手術(shù)的麻醉，對于腰椎間盤突出癥引起的腰痛和下肢根性痛也有一定治療作用[18]。宋通渠等[19]于行術(shù)前10 分鐘行骶管麻醉以探討骶管麻醉在經(jīng)腰椎內(nèi)鏡手術(shù)病人中的鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果提示骶管麻醉可以減少術(shù)中各個環(huán)節(jié)（椎間孔成形時、纖維環(huán)及后縱韌帶操作期、神經(jīng)根松解髓核取出）疼痛峰值 VAS 評分。病人因疼痛產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)減弱，血流動力學(xué)平穩(wěn)，手術(shù)時間縮短，手術(shù)體驗(yàn)良好，再手術(shù)意愿高。但傳統(tǒng)成人骶骨麻醉穿刺失敗率高且該阻滯位置血運(yùn)豐富，存在局部麻醉藥中毒風(fēng)險(xiǎn)。

三、豎脊肌平面阻滯

豎脊肌平面即椎體橫突與豎脊肌的間隙，行豎脊肌阻滯(erector spinae plane block, ESPB)時較大容量的局部麻醉藥通過彌散機(jī)制作用于內(nèi)側(cè)椎旁間隙及外側(cè)的肋間神經(jīng)，實(shí)現(xiàn)脊神經(jīng)根背腹側(cè)支的阻滯。超聲引導(dǎo)下ESPB 操作簡單且安全，以橫突為標(biāo)識，穿刺路徑遠(yuǎn)離胸膜、脊神經(jīng)根及硬膜囊，減少氣胸及硬膜外注射等相關(guān)不良反應(yīng)。一項(xiàng)納入12項(xiàng)隨機(jī)對照研究的Meta 分析提示，與空白對照組相比，ESPB 可顯著減少術(shù)后24 小時靜脈阿片類藥物消耗量及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，同時接受ESPB病人術(shù)后48 小時內(nèi)（休息或運(yùn)動時）具有更低的疼痛評分，住院時間更短并擁有更高病人滿意度評分[20]。ESPB 不僅成功參與各類脊柱手術(shù)的多模式鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛，也用于椎間孔鏡手術(shù)麻醉。有研究表明，雙側(cè)ESPB（0.375%羅哌卡因20 ml/側(cè)）聯(lián)合術(shù)中持續(xù)泵注右美托咪定可充分提供術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，降低圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)并促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)[21]。另有研究使用0.5%羅哌卡因15 ml/側(cè)進(jìn)行雙側(cè)ESPB也可有效提高術(shù)中鎮(zhèn)痛效果[22]。

局部麻醉藥的容量及濃度決定了其阻滯范圍及麻醉效能。Tseng 等[23]認(rèn)為ESPB 空間作為手術(shù)區(qū)域的一部分，手術(shù)沖洗可能稀釋局部麻醉藥并降低其藥效，同時肋橫突孔的解剖差異可能導(dǎo)致脊神經(jīng)前支及脊髓脊背根神經(jīng)節(jié)(dorsal root ganglia, DRG)阻滯不全。另有研究者認(rèn)為藥物較大容積時可縱向擴(kuò)散至神經(jīng)孔及硬膜外腔，產(chǎn)生多節(jié)段椎旁阻滯的效果[24]。行脊柱手術(shù)病人可能存在關(guān)節(jié)韌帶變異，局部麻醉藥擴(kuò)散能力未知。ESPB 應(yīng)用于脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的安全性及有效性仍需進(jìn)一步探索。

四、胸腰筋膜平面阻滯

相比于EA、ESPB 等廣泛區(qū)域的神經(jīng)阻滯方式，胸腰筋膜平面阻滯(thoracolumbar interfascial plane block, TLIPB)僅作用于腰神經(jīng)后支，對脊柱后正中線附近皮膚、筋膜及肌肉進(jìn)行集中鎮(zhèn)痛，同時其保留腹側(cè)支可使病人保持活動狀態(tài)，有利于術(shù)中及術(shù)后即刻神經(jīng)檢查[25]。同時穿刺及藥物擴(kuò)散僅在肌肉筋膜內(nèi)進(jìn)行，減少深部注射引起血腫等并發(fā)癥，避免局部麻醉藥于脊神經(jīng)前支及交感鏈擴(kuò)散，引起神經(jīng)根觸覺降低、術(shù)中神經(jīng)損傷及術(shù)中低血壓事件的發(fā)生，可作為微創(chuàng)腰椎手術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的有效策略。

根據(jù)進(jìn)針方向及藥物注射部位不同，存在內(nèi)側(cè)入路和改良外側(cè)入路兩種阻滯方式。椎間孔鏡的工作通道為后外側(cè)安全三角入路，通常位于髂肋肌與最長肌之間，即改良TILPB 作用靶點(diǎn)，同時髂肋肌在超聲下更易辨認(rèn)，其阻滯效果更確切[26]。有研究提示術(shù)前進(jìn)行改良TLIPB 與ESPB 椎間盤切除術(shù)病人擁有相同的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[27]。

五、小結(jié)

綜上所述，未來脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛趨向于創(chuàng)傷及不良反應(yīng)更小且不影響病人術(shù)后功能康復(fù)的區(qū)域阻滯。目前區(qū)域阻滯麻醉在脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的應(yīng)用多為回顧性及小樣本研究，未來需要高質(zhì)量證據(jù)支持其安全性及有效性。不同阻滯方法局部麻醉藥的最小有效濃度還需進(jìn)一步確定以滿足術(shù)中神經(jīng)根感知保留的需求。未來研究應(yīng)關(guān)注于探索合適局部麻醉藥物濃度及容量、不同區(qū)域阻滯之間的鎮(zhèn)痛效果及優(yōu)劣勢、多種區(qū)域阻滯聯(lián)合麻醉及多模式鎮(zhèn)痛的應(yīng)用等。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)已成為治療各種脊柱退行性疾病的有效措施，其適應(yīng)證還在持續(xù)擴(kuò)大，包括腰椎骨折固定、腰椎術(shù)后翻修局限的脊柱腫瘤等。順應(yīng)微創(chuàng)手術(shù)時代，當(dāng)今迫切需要合適的麻醉方式以實(shí)現(xiàn)針對不同手術(shù)位置、手術(shù)入路及不同人群的個體化疼痛管理。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。