王麗萍 湯潔 王夢妍

【摘要】 目的 探討主動(dòng)呼吸訓(xùn)練聯(lián)合細(xì)致化干預(yù)對肋骨骨折術(shù)后患者康復(fù)的影響。方法 選擇2018年1月—2021年12月鄱陽縣人民醫(yī)院收治的70例肋骨骨折患者，按簡單隨機(jī)法分為對照組與觀察組，各35例。對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采取主動(dòng)呼吸訓(xùn)練聯(lián)合細(xì)致化干預(yù)，2組均持續(xù)觀察至術(shù)后1周，比較2組血?dú)庵笜?biāo)[血氧飽和度（blood oxygen

saturation，SaO2）、動(dòng)脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）]、肺功能[肺活量（vital capacity，VC）、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（forced expiratory volume in one second/forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC）]、胸管引流時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 干預(yù)后，觀察組SaO2、PaO2、VC、FEV1/FVC均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組胸管引流時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，并發(fā)癥率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 主動(dòng)呼吸訓(xùn)練聯(lián)合細(xì)致化干預(yù)能夠改善肋骨骨折術(shù)后患者血?dú)庵笜?biāo)，提高肺功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】 肋骨骨折；主動(dòng)呼吸訓(xùn)練；細(xì)致化干預(yù)

文章編號：1672-1721（2024）11-0097-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R473.6

肋骨骨折是常見的胸部外傷之一，可引起胸廓穩(wěn)定性破壞，導(dǎo)致疼痛、呼吸受限，易引發(fā)呼吸道分泌物梗阻、肺不張等并發(fā)癥[1-2]。股骨骨折保守治療雖能夠避免手術(shù)創(chuàng)傷，但可能引發(fā)呼吸功能、循環(huán)功能障礙，臨床應(yīng)用受限。手術(shù)治療可將骨折復(fù)位固定，減輕斷骨對胸部造成的壓迫，治療效果較好。研究指出，呼吸功能訓(xùn)練在促進(jìn)術(shù)后肺功能恢復(fù)中具有重要作用[3]。部分股骨骨折患者受術(shù)后疼痛影響，參與主動(dòng)呼吸功能訓(xùn)練的意愿低，易出現(xiàn)呼吸肌功能失調(diào)、血氧飽和度下降、機(jī)體酸堿失衡等不良后果。細(xì)致化干預(yù)以患者為導(dǎo)向，找準(zhǔn)護(hù)理關(guān)鍵問題、薄弱環(huán)節(jié)，將常規(guī)護(hù)理措施精細(xì)化、優(yōu)質(zhì)化，強(qiáng)調(diào)護(hù)理細(xì)節(jié)，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)與提升[4]。為提高肋骨骨折術(shù)后患者康復(fù)效果，本研究將主動(dòng)呼吸訓(xùn)練與細(xì)致化干預(yù)聯(lián)合應(yīng)用于肋骨骨折術(shù)后患者中，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2021年12月鄱陽縣人民醫(yī)院收治的70例肋骨骨折患者，按簡單隨機(jī)法分為對照組與觀察組，各35例。對照組男性18例，女性17例；年齡21～68歲，平均（46.80±5.43）歲；受傷至就診時(shí)間0.5～16 h，平均（4.54±1.38）h；手術(shù)時(shí)間90～142 min，平均（115.92±8.35）min；術(shù)中出血量80～174 mL，平均（125.16±18.04）mL；體質(zhì)量指數(shù)18.8～28.6 kg/m2，平均（23.81±1.36）kg/m2；受傷原因，交通事故傷22例，墜落傷7例，撞擊傷6例。觀察組男性20例，女性15例；年齡24～65歲，平均（45.72±4.94）歲；受傷至就診時(shí)間0.5～15 h，平均（4.71±1.70）h；手術(shù)時(shí)間93～145 min，平均（117.20±10.07）min；術(shù)中出血量86～172 mL，平均（123.38±15.72）mL；體質(zhì)量指數(shù)18.7～28.9 kg/m2，平均（23.85±1.33）kg/m2；受傷原因，交通事故傷20例，墜落傷8例，撞擊傷7例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)》中[5]肋骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；為外傷導(dǎo)致的骨折；均采用手術(shù)治療；術(shù)后精神狀態(tài)穩(wěn)定，認(rèn)知功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：受傷至就診時(shí)間＞72 h；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者；合并全身多種基礎(chǔ)疾病者；病理性骨折者。

1.2 方法

對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。術(shù)前宣教，患者及家屬接受簡單的入院宣教，了解手術(shù)方法、流程及術(shù)后注意事項(xiàng)等，讓患者保持良好心態(tài)。體征監(jiān)測，圍術(shù)期密切監(jiān)測患者體征指標(biāo)，監(jiān)測心肺功能，關(guān)注病情變化。日常生活指導(dǎo)，指導(dǎo)患者術(shù)后飲食，建立良好生活習(xí)慣，鼓勵(lì)患者家屬加強(qiáng)陪護(hù)等?；A(chǔ)護(hù)理，指導(dǎo)有效咳嗽，及時(shí)排痰；做好胸腔引流管的護(hù)理，維持管道通暢，定時(shí)觀察引流液情況；規(guī)范霧化及用藥護(hù)理，注意觀察用藥后情況等。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采取主動(dòng)呼吸訓(xùn)練聯(lián)合細(xì)致化干預(yù)，措施如下。（1）綜合評估。入院后，責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行整體評估，包含既往健康狀況、用藥史、認(rèn)知能力、家庭情況、氣胸程度等?？剖易o(hù)士長和責(zé)任護(hù)士根據(jù)評估結(jié)果，共同擬定護(hù)理計(jì)劃。（2）心理護(hù)理。責(zé)任護(hù)士告知患者正確咳嗽、移動(dòng)體位的方法，邀請恢復(fù)期患者現(xiàn)場演示，消除患者顧慮。指導(dǎo)患者采用聽音樂、冥想放松、觀看電影等方式緩解精神緊張狀態(tài)，鼓勵(lì)家屬及朋友多與患者交流。（3）強(qiáng)化健康教育。責(zé)任護(hù)士教會患者呼吸功能訓(xùn)練方法，反復(fù)強(qiáng)調(diào)呼吸功能訓(xùn)練對術(shù)后康復(fù)的重要性。與患者家屬交流，告知術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)、呼吸功能鍛煉的必要性，督促家屬監(jiān)督患者進(jìn)行自主呼吸訓(xùn)練。（4）體位與活動(dòng)管理?；颊呗樽砬逍押螅笇?dǎo)其進(jìn)行上肢手指屈伸、等長肌肉收縮訓(xùn)練，以及下肢屈伸、床上踩單車訓(xùn)練；術(shù)后1 d，進(jìn)行手臂上舉、上肢方位訓(xùn)練，在病情允許情況下鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)；對于不愿下床的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，告知下床活動(dòng)不會影響病情及術(shù)后恢復(fù)，按照循序漸進(jìn)原則協(xié)助進(jìn)行序慣性床邊活動(dòng)。以上訓(xùn)練10～15 min/次，5～6次/d，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加活動(dòng)量。（5）飲食指導(dǎo)。指導(dǎo)患者飲食以清淡、易消化、豐富蛋白質(zhì)為主，補(bǔ)充機(jī)體所需營養(yǎng)，少食多餐。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量應(yīng)＞2 000 mL，以稀釋痰液。（6）主動(dòng)止痛。術(shù)后第1天、第2天，每隔4 h應(yīng)用數(shù)字疼痛評分法（numerical rating scale，NRS）進(jìn)行1次評分，第3天后每6～8 h進(jìn)行1次NRS評分。NRS評分＞3分予以止痛藥，提前有效止痛，降低后期疼痛。（7）主動(dòng)呼吸功能訓(xùn)練。有效咳嗽，患者愿意自主咳嗽后，開始進(jìn)行有效咳嗽訓(xùn)練，深呼氣、吸氣5～6次后，吸氣時(shí)屏氣5 s，呼氣時(shí)縮唇經(jīng)口呼氣，再深吸氣，屏氣同時(shí)身體前傾，收縮腹部，進(jìn)行2～3次短促的咳嗽?？s唇呼氣，經(jīng)鼻吸氣，呼氣時(shí)收縮腹部，胸部前傾，唇部呈吹口哨樣，緩慢呼氣，吸氣和呼氣時(shí)間比為3∶2，10～15 min/次，5～7次/d。腹式呼吸，患者取平臥位，雙膝半屈，雙手分別放在胸前和上腹部，經(jīng)鼻緩慢吸氣，以最大幅度吸氣，使腹部隆起，腹部手隨之抬高，胸部手不動(dòng)，緩慢呼氣，使腹部手下降，呼吸頻率5次/min，持續(xù)訓(xùn)練15～20 min，3次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

分析比較2組血?dú)庵笜?biāo)、肺功能、胸管引流時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。（1）比較干預(yù)前后2組血?dú)庵笜?biāo)，包括SaO2、PaO2。（2）比較干預(yù)前后2組肺功能指標(biāo)，包括VC、FEV1/FVC。（3）記錄2組胸管引流時(shí)間、住院時(shí)間。胸管拔除指征：引流液為非膿性、非血性；深呼吸或咳嗽時(shí)水封瓶內(nèi)無氣體溢出；胸部X射線檢查提示肺完全復(fù)張，胸腔內(nèi)無殘腔。（4）統(tǒng)計(jì)2組并發(fā)癥發(fā)生率，包括胸腔積液、肺部感染、肺不張等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)比較

干預(yù)前，2組SaO2、PaO2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組SaO2、PaO2水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 2組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較

干預(yù)前，2組VC、FEV1/FVC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組VC、FEV1/FVC顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 2組患者胸管引流時(shí)間、住院時(shí)間比較

觀察組胸管引流時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

肋骨骨折是胸外科常見疾病，會引起劇烈疼痛、胸腔穩(wěn)定性改變，使患者呼吸活動(dòng)度明顯受限、肺活量減少，增加肺部感染概率[6]。手術(shù)治療能夠復(fù)位骨折斷端，改善臨床癥狀，但手術(shù)創(chuàng)傷會導(dǎo)致患者呼吸功能周期性下降，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱、呼吸道分泌物蓄積，誘發(fā)肺部感染、肺不張等并發(fā)癥[7]。

呼吸功能訓(xùn)練是肋骨骨折患者康復(fù)的關(guān)鍵。常規(guī)護(hù)理模式下，患者受手術(shù)疼痛、情緒等影響，對呼吸訓(xùn)練的配合程度較低，康復(fù)效果難以保證。細(xì)致化干預(yù)可在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上對患者進(jìn)行更細(xì)致、更具針對性的護(hù)理，有效縮短患者康復(fù)時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后SaO2、PaO2、VC、FEV1/FVC均高于對照組，胸管引流時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，并發(fā)癥率低于對照組，提示主動(dòng)呼吸訓(xùn)練聯(lián)合細(xì)致化干預(yù)有利于改善肋骨骨折術(shù)后患者血?dú)庵笜?biāo)及肺功能指標(biāo)，降低并發(fā)癥率，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。患者入院即進(jìn)行綜合評估，有助于全面了解患者狀況，制定個(gè)性化、針對性的干預(yù)方案，保證護(hù)理內(nèi)容的有效性和適用性。通過心理護(hù)理消除患者對術(shù)后咳嗽、活動(dòng)的顧慮，采用多種方式緩解患者緊張狀態(tài)，可進(jìn)一步減輕負(fù)性情緒，提高呼吸功能訓(xùn)練的配合度[8-9]。強(qiáng)化健康教育在常規(guī)入院宣教基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)呼吸功能訓(xùn)練重要性，能夠促使患者建立主動(dòng)呼吸功能訓(xùn)練的意識，提高訓(xùn)練依從性。術(shù)后疼痛是肋骨骨折患者不愿進(jìn)行自主呼吸功能訓(xùn)練的主要原因。護(hù)理人員在NRS評分基礎(chǔ)上對患者進(jìn)行主動(dòng)止痛干預(yù)，利于降低患者疼痛程度，配合體位與活動(dòng)管理，調(diào)節(jié)肢體關(guān)節(jié)的活動(dòng)，增強(qiáng)肌肉張力，提高身體素質(zhì)，有利于主動(dòng)呼吸功能訓(xùn)練的順利開展。由于患者術(shù)后呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)功減弱，痰液不易排出。護(hù)理人員指導(dǎo)患者通過增加日飲水量來稀釋痰液，利于痰液咳出，減少對支氣管黏膜的刺激，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。飲食干預(yù)可有效改善患者營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體耐受力，為病情恢復(fù)奠定良好的營養(yǎng)基礎(chǔ)。自主呼吸功能訓(xùn)練包含有效咳嗽、縮唇呼氣和腹式呼吸。正確咳嗽能夠清除呼吸道內(nèi)分泌物或異物，改善肺通氣，維持呼吸道通暢，減少反復(fù)感染，保護(hù)肺功能?？s唇呼氣可增加氣道內(nèi)的阻力，促進(jìn)肺泡內(nèi)氣體排出，避免外周小氣道提前塌陷閉合，延長機(jī)體吐氣過程，促使CO2排出，有利于下次吸氣時(shí)吸入更多新鮮空氣，增加血中氧氣含量，改善血?dú)庵笜?biāo)。腹式呼吸可以使吸入的空氣深入肺底，使吸入的空氣得到充分的吸收利用，能夠改善身體供氧，減少二氧化碳潴留。肋骨骨折術(shù)后留置胸管引流的目的是促使肺復(fù)張?？s唇呼氣、腹式呼吸這些深慢的吸呼氣模式，可促使胸廓擴(kuò)張及負(fù)壓增加，提高肺泡有效通氣量，改善肺功能，降低肺不張、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率，從而縮短胸管引流時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[10]。

綜上所述，主動(dòng)呼吸訓(xùn)練聯(lián)合細(xì)致化干預(yù)能夠改善肋骨骨折術(shù)后血?dú)庵笜?biāo)及肺功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者術(shù)后盡早康復(fù)。

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（編輯：肖宇琦）