陳笑笑 任薇

*基金項(xiàng)目：安徽省2020年度中央財(cái)政中醫(yī)藥事業(yè)傳承與發(fā)展專項(xiàng)基金項(xiàng)目（皖衛(wèi)中醫(yī)藥發(fā)［2020］5號）

第一作者簡介：陳笑笑（1994-），女，在讀碩士研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治呼吸疾病研究。

△通信作者：任薇，E-mail：1049091690@qq.com

摘要：中醫(yī)多認(rèn)為“虛”“痰”“瘀”“毒”相互搏結(jié)是肺結(jié)節(jié)的病因病機(jī)，而玄府、絡(luò)脈細(xì)微難察，遍及全身，二者相互為用、聯(lián)通表里內(nèi)外，是氣血津液運(yùn)行的通路，亦是外邪侵襲、痰瘀等病邪為患之地，與肺結(jié)節(jié)密切相關(guān)?；凇靶?氣液-絡(luò)脈”淺談肺結(jié)節(jié)，認(rèn)為“玄府開闔不利”是肺結(jié)節(jié)形成的直接原因，“氣液失調(diào)”是肺結(jié)節(jié)形成的中心環(huán)節(jié)，“肺虛絡(luò)瘀、痰瘀互結(jié)”是肺結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展的根本原因。基于“開玄通絡(luò)”論治肺結(jié)節(jié)，靈活應(yīng)用辛藥以開玄通絡(luò)，兼以通補(bǔ)為用，使正虛得補(bǔ)，痰、瘀、毒等病邪得以消散，為肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)辨治提供思路。

關(guān)鍵詞：肺結(jié)節(jié)；玄府；絡(luò)脈；開玄通絡(luò)

中圖分類號：R256.1??? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A??? 文章編號：1007-2349（2024）04-0020-04

肺結(jié)節(jié)是指影像學(xué)上肺內(nèi)直徑≤3cm的類圓形、密度增高的肺部陰影，病灶局限，孤立或多發(fā)，呈實(shí)性或亞實(shí)性，邊界清晰或邊界不清，且無肺門淋巴結(jié)腫大、肺不張以及胸腔積液。肺癌嚴(yán)重威脅人類的生命健康［1］，其早期病變、癌前病變通常表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)的形式，因此如何盡早辨別肺結(jié)節(jié)良惡性及及早干預(yù)亟待解決。肺結(jié)節(jié)病因復(fù)雜，形態(tài)多樣，良惡性質(zhì)難辨，防治肺結(jié)節(jié)形式仍較為嚴(yán)峻［2］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前對早期肺結(jié)節(jié)尚無確切有效的鑒別手段及措施，多以定期隨訪、動(dòng)態(tài)觀察為主［3］，手術(shù)切除仍是惡性程度比較高的肺結(jié)節(jié)主要措施。在隨訪空窗期，患者大多面臨心理及生理的雙重壓力，而中醫(yī)藥治療具有多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、多途徑的特點(diǎn)，中醫(yī)藥的介入適逢其會(huì)，目前有多數(shù)醫(yī)家針對肺結(jié)節(jié)進(jìn)行中醫(yī)藥治療已經(jīng)取得了顯著的臨床療效［4-6］。

肺結(jié)節(jié)在中醫(yī)古籍中并無特定病名，目前大多臨床醫(yī)家多將其歸屬于“肺積”“痰核”“窠囊”等范疇［7-8］。中醫(yī)認(rèn)為本病總屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，多從“虛、痰、瘀、毒”論述肺結(jié)節(jié)的病因病機(jī)［9］，肺虛絡(luò)瘀、痰瘀互結(jié)貫穿疾病始終。“玄府-氣液-絡(luò)脈”是中醫(yī)學(xué)對于人體結(jié)構(gòu)組織的更深入的探索與認(rèn)知［10］?！靶?絡(luò)脈”是“氣液”循環(huán)的基礎(chǔ)通路，發(fā)揮著滲灌氣血、輸布津液等作用，與肺結(jié)節(jié)的基本病因病機(jī)關(guān)系較為密切。玄府開闔不利、肺虛絡(luò)瘀、痰瘀互結(jié)是肺結(jié)節(jié)發(fā)病的基礎(chǔ)，氣液失調(diào)是肺結(jié)節(jié)發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，本文試從“玄府-氣液-絡(luò)脈”淺談肺結(jié)節(jié)。

1? 從“玄府-氣液-絡(luò)脈”認(rèn)識氣液的流通

氣機(jī)升降出入是人體活動(dòng)的根本，正如《素問·六微旨大論篇》中所言：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！?。劉守真則認(rèn)為玄府不僅作為氣液通行之通道，更是神機(jī)出入之門戶，由此形成“玄府-氣液”論［11］。基于“玄府-氣液”論，眾多醫(yī)家［12-14］取得了顯著的臨床療效，并將其與“絡(luò)脈學(xué)說”相結(jié)合，逐漸形成以玄府-絡(luò)-脈為通路的氣液循環(huán)理論。

1.1? 玄府是氣液循環(huán)之樞紐? 玄府首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，最早意為汗液出入之道，正如《素問·水熱穴論篇》中記載，“所謂玄府者，表現(xiàn)汗空也”，此外，尚有“鬼門”“腠理”等別稱。劉守真在《素問玄機(jī)原病式》中延申其義，言及“玄府者，謂玄微府也……無物不有”，將玄府廣義為遍及人體形體官竅等各處的門戶，其結(jié)構(gòu)細(xì)微，難以窺視，數(shù)目繁多，遍及全身，廣泛參與氣液循環(huán)，是氣血、津液、營衛(wèi)、神機(jī)升降出入之門戶，玄府以開通為順、閉闔為逆，人體的基本生命活動(dòng)依賴于玄府的通利［10］?！端貑栃C(jī)原病式》中言明，“玄府者……有所閉塞者，不能為用也”，玄府具有循環(huán)氣液、滲灌氣血、轉(zhuǎn)運(yùn)神機(jī)的作用［15］，玄府閉則氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不可升降出入，通利則皆可為用，可見玄府開闔乃治病、致病重點(diǎn)［16］。“玄府閉塞”可致氣機(jī)郁閉、津液潴留、血液瘀阻、神機(jī)失用，氣機(jī)升降出入失常，津液不能隨氣敷布，或津停為飲、或聚而為濕，或凝結(jié)成痰，發(fā)為玄府水液?。?7］。

綜上，玄府是遍布全身細(xì)微結(jié)構(gòu)門戶的統(tǒng)稱，是精、氣、血、津、液等各種精微物質(zhì)運(yùn)行的重要樞紐，氣液的輸布排泄與玄府關(guān)系極為密切。

1.2? 氣液是維持人體生命活動(dòng)的基礎(chǔ)物質(zhì)? 氣是指構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，液則指具有濡養(yǎng)四肢百骸等作用的營血、津液等各種精微物質(zhì)?！皻庖骸毙ㄒ浴靶?絡(luò)脈”為通路，布散全身，氣液宣通暢達(dá)，玄府開闔有度，氣機(jī)得以正常升降出入，氣血精津液等精微物質(zhì)得以通利、濡養(yǎng)全身，則能維持維持正常生理活動(dòng)。若氣液失調(diào)，氣液停滯，形成“濕、痰、瘀”等病理產(chǎn)物，痰瘀等病邪聚于玄府、絡(luò)脈，則損傷人體正常生理功能。因此，氣液貴在宣通，氣液宣通則形體官竅氣機(jī)暢達(dá)，陰陽自和，形體得安。

1.3? 絡(luò)脈維系周身氣血津液運(yùn)行? 《黃帝內(nèi)經(jīng)》首載絡(luò)脈一詞，《靈樞·脈度》謂“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)”。經(jīng)脈支橫別出名為絡(luò)脈，絡(luò)脈遍布全身，溝通上下，聯(lián)系內(nèi)外，聯(lián)絡(luò)臟腑、肢節(jié)，是網(wǎng)狀通路系統(tǒng)。經(jīng)脈作為氣血津液轉(zhuǎn)運(yùn)之主干，絡(luò)脈則可意為通行之枝葉，如霧露之溉，將氣血滲灌濡養(yǎng)于機(jī)體臟腑、經(jīng)絡(luò)等。絡(luò)脈是氣血津液運(yùn)行之通道，以充盈流通為用［18］，絡(luò)脈中衛(wèi)氣郁結(jié)不暢或者衛(wèi)氣虧虛無力推動(dòng)，則絡(luò)氣不通，郁而為滯，痰濁瘀毒內(nèi)生，久則損及于血，瘀血阻滯絡(luò)脈，最終導(dǎo)致絡(luò)脈閉塞而不能流通為用。

1.4? “玄府-絡(luò)脈”共同維持“氣液”運(yùn)行? 玄府結(jié)構(gòu)細(xì)微，布及全身，可直接將氣血滲灌于形體官竅，奠定氣機(jī)升降出入的基礎(chǔ)；絡(luò)脈縱橫交錯(cuò)，外連肢體關(guān)節(jié)，內(nèi)連五臟六腑，人體生命活動(dòng)的基礎(chǔ)物質(zhì)依賴于此。而“氣液”則是流轉(zhuǎn)于玄府-絡(luò)脈系統(tǒng)的核心物質(zhì)。機(jī)體表里內(nèi)外通過玄府聯(lián)絡(luò)絡(luò)脈，維持人體精微物質(zhì)的輸布。在生理上，玄府與絡(luò)脈均系機(jī)體細(xì)微結(jié)構(gòu)單位，無物不有，遍及人體，兩者相輔相成，相互為用［19］，絡(luò)脈中的氣液可滲灌榮養(yǎng)玄府，而玄府開闔有度則可保證氣液正常流行于絡(luò)脈。在病理上，玄府郁閉可致絡(luò)脈中氣液流通受阻，絡(luò)脈瘀滯則可使玄府閉塞，玄府過度開放可致絡(luò)脈空虛，進(jìn)而導(dǎo)致玄府失養(yǎng)，影響機(jī)體機(jī)能。

2? “玄府-氣液-絡(luò)脈”與肺結(jié)節(jié)

2.1? 玄府開闔不利是肺結(jié)節(jié)形成的直接原因? 《素問·經(jīng)脈別論篇》載言：“飲入于胃……脾氣散精……五經(jīng)并行”，詳細(xì)闡述了水液代謝全程。宏觀上，津液輸布依賴于肺、脾、腎及三焦；微觀上，津液輸布失常則與玄府密切相關(guān)［12］。玄府開闔不利，玄府郁閉，一則指玄府閉塞不通，肺宣發(fā)肅降功能失司，氣液流行受阻，血液滲灌不利，神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)遲緩，水、濕、痰、飲等瘀滯不通，痰瘀相互膠結(jié)誘使結(jié)節(jié)發(fā)生。二則包含情志不調(diào)因素，肺在志為憂，悲憂傷肺。相關(guān)研究表明［20］，長期焦慮或抑郁等不良情緒與肺結(jié)節(jié)的關(guān)系密切，因其可導(dǎo)致機(jī)體激素分泌失調(diào)，影響機(jī)體免疫功能，導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展［21］。過度悲憂可暗耗肺臟精氣，致使肺玄府開闔的物質(zhì)基礎(chǔ)耗損，玄府閉塞不通，易使病理產(chǎn)物蓄積于肺。故玄府開闔不利致使肺宣降功能失常是肺結(jié)節(jié)形成的基本病機(jī)。

2.2? 氣液失調(diào)是肺結(jié)節(jié)形成的中心環(huán)節(jié)? “玄府-氣液-絡(luò)脈”中的“氣”意為氣機(jī)出入升降，“液”包括正常津液以及因精氣血津液失于正化而形成的濕、痰、瘀等邪毒產(chǎn)物［14］。玄府開闔失利，郁閉不通，氣機(jī)不暢，影響肺主氣、司呼吸等生理功能，影響宗氣生成及運(yùn)行，進(jìn)而影響脾胃升降、腎的氣化以及肝臟的疏泄，“氣”的推動(dòng)、溫煦、固攝、防御等作用減弱，進(jìn)而導(dǎo)致外邪入侵、內(nèi)生五邪。同時(shí)，玄府開闔失?？捎绊憴C(jī)體水液代謝，“肺主行水，通調(diào)水道”功能發(fā)揮失常，影響參與機(jī)體水液代謝的脾、肝、腎等關(guān)鍵路徑，進(jìn)而導(dǎo)致水液代謝失調(diào)。因此，玄府開闔不利，郁閉不通，可致使氣液失調(diào)，形成氣滯水停、水停氣結(jié)的病理狀態(tài)，誘發(fā)肺結(jié)節(jié)。故而，在肺結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)展過程中，“氣液失調(diào)”是肺結(jié)節(jié)形成的中心環(huán)節(jié)。

2.3? “肺虛絡(luò)瘀、痰瘀互結(jié)”是肺結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展的根本原因? 絡(luò)脈廣泛分布于全身肌膚、腠理、臟腑等部位，絡(luò)脈散布于肺臟是為狹義肺絡(luò)，分為氣絡(luò)與血絡(luò)，氣絡(luò)似于肺內(nèi)各級氣管，而血絡(luò)類于肺內(nèi)血管及微循環(huán)［22］。因肺絡(luò)細(xì)微迂曲，網(wǎng)狀分布，結(jié)構(gòu)層級遞增，具有易進(jìn)難出、易滯易瘀、易積成形的特點(diǎn)［23］，虛則絡(luò)脈不榮，實(shí)則絡(luò)脈瘀滯、絀急。肺臟嬌嫩，開竅于鼻，外合皮毛，外邪侵襲首當(dāng)其沖，易損肺耗氣以致肺臟虛弱，肺結(jié)節(jié)早期，肺臟本虛，或外邪襲及肺臟均可致使玄府開闔不利，氣機(jī)失調(diào)，肺宣發(fā)肅降功能降低，初病在經(jīng)，久病入絡(luò)。日久不愈，精微敷布不利，水液不通，水濕、痰濁等痹阻肺絡(luò)，肺絡(luò)失養(yǎng)，肺氣漸虛，而氣虛則推動(dòng)無力，使肺絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，津液布散失常，瘀滯于肺絡(luò)，進(jìn)一步加重肺虛及功能失常［24］。

氣液失調(diào)影響肺主治節(jié)生理功能發(fā)揮，氣、血、津、液等化生失常，不能及時(shí)布散，聚于局部，逐漸形成痰濁。痰濁久則傷脾，運(yùn)化失調(diào)，氣血生化不足，宗氣生成不足，影響肺發(fā)揮“肺朝百脈”功能，血運(yùn)遲滯于絡(luò)脈，瘀血內(nèi)生。痰濁、瘀血等病邪久伏于肺內(nèi)，痰瘀膠結(jié)，發(fā)為結(jié)節(jié)。而痰、瘀等病理產(chǎn)物又可進(jìn)一步加重玄府閉塞，形成愈瘀愈閉、愈閉愈瘀的惡性循環(huán)，促使肺結(jié)節(jié)的進(jìn)展及惡化［13］。因此，從“玄府-氣液-絡(luò)脈”理論探討肺結(jié)節(jié)可拓展其診療思路。

3? “開玄通絡(luò)”是論治肺結(jié)節(jié)的關(guān)鍵

3.1? 善用辛藥以開玄通絡(luò)? 劉河間主張以“開發(fā)郁結(jié)，宣通氣液”治療玄府病，以“以辛開玄”為治則；而葉天士則認(rèn)為“病久入血絡(luò)”，倡導(dǎo)“以辛為泄”，是為絡(luò)病大旨；故對于玄府、肺絡(luò)的論治均應(yīng)以辛開泄［22］。辛藥其味芳香，辛香走竄，通達(dá)表里上下，透達(dá)內(nèi)外，能行、能散、能化、能通、能升。治療肺結(jié)節(jié)不離辛藥：一則，痰瘀等病理產(chǎn)物貫穿肺結(jié)節(jié)發(fā)病始終，病邪膠結(jié)難除，以辛藥行之氣血，且其芳香之氣可醒脾，得以運(yùn)化濕、痰、瘀等。二則，病邪日久入絡(luò)，痰濁、血瘀深伏，可借其辛香走竄之性，引藥通達(dá)于肺絡(luò)以除邪。三則肺結(jié)節(jié)本虛標(biāo)實(shí)，虛則補(bǔ)之，亦忌滋膩，以辛藥輕靈之性恰可平衡補(bǔ)藥之滋膩。辛藥可通過配伍以發(fā)揮化痰除濕、通調(diào)水道、活血散瘀等功效，使滯邪得除，玄府得開，引領(lǐng)諸藥直達(dá)絡(luò)脈。

在臨床應(yīng)用中，辛藥又以風(fēng)藥、蟲藥為代表。風(fēng)藥具有“升、散、透、竄、燥、動(dòng)”等特性”［25］。風(fēng)性開泄，善行而數(shù)變，風(fēng)藥氣味輕薄，秉承風(fēng)性，具有輕揚(yáng)開泄，輕靈透散之性，走而不守，通利脈道，推動(dòng)氣液運(yùn)行，通達(dá)表里上下，無處不及，可使玄府得開、氣液得行、絡(luò)脈得通。王明杰［26］認(rèn)為，蟲類藥諸如水蛭、地龍等，藥性靈動(dòng)，性喜攻竄，貫達(dá)全身內(nèi)外，善搜剔脈絡(luò)玄府之邪，開玄效佳，恰如《臨證指南醫(yī)案》所言：“飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通”。

3.2? 以補(bǔ)為通，通補(bǔ)兼施? 肺結(jié)節(jié)本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，先天稟賦不足，肺氣本虛，或外邪襲肺，損及肺臟而虛，影響玄府開闔，氣機(jī)不暢，氣液不通，水液停聚于肺，日久入絡(luò)，絡(luò)脈失養(yǎng)，瘀血內(nèi)生，絡(luò)脈瘀滯，痰瘀膠結(jié)而成結(jié)節(jié)。肺虛絡(luò)瘀、痰瘀互結(jié)貫穿肺結(jié)節(jié)形成全過程。絡(luò)脈虛滯是絡(luò)脈病變的關(guān)鍵，氣血虧虛，不能充盈脈道，絡(luò)脈失養(yǎng)，玄府開闔推動(dòng)不利，血行遲滯，致使痰瘀內(nèi)生，而痰瘀等病邪反之加重虛衰而致惡性循環(huán)［22］?！敖j(luò)以通為用”，“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”，因此，肺絡(luò)病當(dāng)以“通絡(luò)補(bǔ)虛”為重，以補(bǔ)為通，通補(bǔ)兼施，以期恢復(fù)絡(luò)脈氣血津液流通之功，血脈得利，氣液得通。葉天士不僅強(qiáng)調(diào)以辛藥通絡(luò)，亦強(qiáng)調(diào)以補(bǔ)氣養(yǎng)陰之藥通補(bǔ)虛絡(luò)，整體以“通”為主［27］?！皻庑袆t血行、氣行則痰除”，臨床治療肺結(jié)節(jié)可酌加黨參、黃芪，以行氣血、榮絡(luò)脈。因此，在治療肺結(jié)節(jié)時(shí)，除善用辛藥以開玄通絡(luò)，還應(yīng)注重扶正補(bǔ)虛，以補(bǔ)助通，通補(bǔ)兼施。

4? 小結(jié)

玄府作為人體氣血津液出入升降的樞紐，貴開忌闔；氣液作為維持機(jī)體正常生理活動(dòng)的物質(zhì)源泉，重在宣通；絡(luò)脈作為氣血津液輸布及代謝的要道，貴在流通。肺結(jié)節(jié)本虛標(biāo)實(shí)，肺氣虧虛，玄府郁閉，絡(luò)脈瘀阻，痰瘀互結(jié)而發(fā)。故治療上，以“開玄通絡(luò)”為總則，善用辛藥，以補(bǔ)為通，通補(bǔ)兼施，使玄府得暢，氣液得行，絡(luò)脈得通，可為肺結(jié)節(jié)的治療提供重要的指導(dǎo)意義。

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（收稿日期：2023-08-08）