孟凡雨 劉念 吳冰潔 殷建美 張昊喆 李其越 李湘媛 袁盛河 曾王星 彭江云

*基金項目：國家中醫(yī)藥管理局國家中醫(yī)（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）臨床研究基地建設(shè)項目（國家中醫(yī)藥科技函〔2018〕131號）；云南省中醫(yī)（風(fēng)濕?。┡R床醫(yī)學(xué)研究中心項目（202102AA310006）；云財社〔2022〕118號云南省高層次中醫(yī)藥后備人才培養(yǎng)項目-劉維超；云南省科技廳-云南中醫(yī)藥大學(xué)應(yīng)用基礎(chǔ)研究聯(lián)合專項青年項目，吳佩衡扶陽學(xué)術(shù)流派源流及傳承研究（202101AZ070001-122）

第一作者簡介：孟凡雨（1997-），女，在讀碩士研究生，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)風(fēng)濕免疫方向。

△通信作者：彭江云，E-mail：Pengjiangyun@126.com

摘要：彭江云教授認(rèn)為強直性脊柱炎伴發(fā)前葡萄膜炎的病因病機總屬腎陽虧虛，上熱下寒。主要病因為陰寒內(nèi)盛于腎，虛火上沖于目。脊柱關(guān)節(jié)強直活動不利同時又伴見目赤腫痛。臨證以溫坎中之陽，引離中之火下歸為要，治以潛陽封髓丹加減，臨床獲得了良好的療效。

關(guān)鍵詞：彭江云；強直性脊柱炎；前葡萄膜炎；坎離

中圖分類號：R681.5??? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A??? 文章編號：1007-2349（2024）04-0001-03? 前葡萄膜炎（anterior uveitis，AU）是強直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis，AS）最常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，約占關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的20%—30%，可先于脊柱炎出現(xiàn)［1］。典型發(fā)作表現(xiàn)為眼部發(fā)紅，疼痛，畏光及視力模糊，病情反復(fù)遷延不愈時可對視力造成一定影響［2］。目前醫(yī)家多從腎陰虛及肝論治本病，彭師認(rèn)為強直性脊柱炎伴發(fā)前葡萄膜炎雖然以雙目紅赤為典型表現(xiàn)，但臨證并非見紅、腫就僅從“火熱”論治，當(dāng)虛明辨“火熱”之虛實，若為實火，則予清熱瀉火，若為“坎中寒水過盛而致離火上炎”，則需從溫扶坎陽，潛攝離火論治?，F(xiàn)將彭師從“坎離”立法治療強直性脊柱炎伴發(fā)前葡萄膜炎經(jīng)驗介紹如下。

彭江云為云南吳佩衡扶陽學(xué)術(shù)流派第三代代表性傳承人，七批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，云嶺名醫(yī)，云南省名中醫(yī)。從事風(fēng)濕病臨床、科研、教學(xué)30余年，擅長從扶陽立法診治風(fēng)濕病。

1? 坎離卦解

《易傳·系辭下》：“陽卦多陰，陰卦多陽，其故何也？陽卦奇，陰卦偶……。”從卦象看，坎卦

瘙 椾 為一陽爻居于兩陰爻之間，離卦

瘙 楀 為一陰爻舍于兩陽爻之內(nèi)，故坎雖為水，是為陽卦，離雖為火，是為陰卦。將八卦與五行五臟相對應(yīng)，腎五行屬水，則坎卦在臟屬腎，坎卦之陽爻即為真陽，真陽肇于乾元；心五行屬火，則離卦在臟屬心，離卦之陰爻即為真陰，真陰肇自坤元。《易經(jīng)》第六十三卦為既濟卦，即離下坎上。所謂“既濟”，是為水在火上，心火下交于腎水，陰陽相交，陰平陽秘，精神乃治。反之，火在水上為第六十四卦—未濟卦。《尚書·洪范九疇》：“水曰潤下，火曰炎上……”?；鹪谏希谙?，則二者不能相互為用，陰陽不能全，故邪居之。

2? 發(fā)病機制-坎離失媾

《靈樞·脈度》“五臟常內(nèi)閱于上七竅也……肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”?！躲y海精微·視物不真》“腎屬水輪為瞳仁。腎水衰不能濟于肝木，使肝木血衰不營于眼目，故精少不能久視”。《仁齋直指方·眼目方論》“故肝腎之氣充則精采光明，肝腎之氣乏則昏矇暈?！薄Ｒ陨险撌鼍鲝堧p目與肝腎密切相關(guān)。《石室秘篆》記載“脊背骨痛者，乃腎水衰竭，不能上潤于腦，則河車之路干澀而難行，故而作痛”，由此可見強直性脊柱炎病位在骨?！端貑枴の暹\行大論》：“腎生骨髓，髓生肝”。肝腎同源，精血互生互化，陰陽互資互制，腎陰虧虛無以涵養(yǎng)肝木，肝火亢盛循經(jīng)上炎則目赤。故多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為強直性脊柱炎伴發(fā)前葡萄膜炎的病因病機主要為腎陰虛及肝，多從滋水涵木論治［3-4］。

根據(jù)臨床觀察，強直性脊柱炎伴發(fā)前葡萄膜炎患者多為青年男性，體型偏瘦，雖發(fā)病時眼部泛紅，干澀疼痛，視物模糊，但平素怕風(fēng)畏寒，遇寒則全身多關(guān)節(jié)疼痛不止，轉(zhuǎn)側(cè)不利，舌質(zhì)嫩紅，苔薄白，脈沉細(xì)，大便稀溏，小便清長。從疾病癥狀來看，除了脊柱轉(zhuǎn)側(cè)不利、畏寒怕冷、二便清長之外，還以目睛紅赤為典型；從疾病部位而言，病位在骨與目，與肝腎有關(guān)。《醫(yī)學(xué)入門》曰：“夫治病者，當(dāng)知標(biāo)本。以身論之，則外為標(biāo)，內(nèi)為本；陽為標(biāo)，陰為本?！惫逝斫疲?］教授不拘泥于眼部標(biāo)熱之外象，認(rèn)為本病發(fā)病關(guān)鍵在于坎中腎陽不足為本，陰寒內(nèi)盛逼迫坎中龍火（相火）僭越于上，離火上炎為標(biāo)。正如《醫(yī)法圓通·坎卦解》有云“若虛火上沖等癥，明系水盛，水盛一分，龍亦盛一分，水高一尺，龍亦高一尺，是龍之因水盛而游，非龍之不潛而反其?！?。坎卦為腎內(nèi)寄相火，即腎中真陽。先天坎陽不足，或后天寒濕侵襲，久則內(nèi)舍于腎，則導(dǎo)致坎陽虧虛，陰寒內(nèi)盛，逼迫虛陽浮越于上，腎屬水，肝屬木，母病及子，故見目赤腫痛。瞳仁屬腎，腎陽虧虛，陽虛則寒，寒主收引，故“瞳神緊小”。此外，在《目經(jīng)大成·瞳神縮小》中也有記載：“此癥謂金井倏爾收小，漸漸小如針孔也，蓋因勞傷精血，陽火散亂，火衰不能鼓蕩山澤之氣生水滋目，致目自凋，而水亦隨涸，故腎絡(luò)下縮，水輪上斂……”。

3? 臨床辨治

3.1? 潛陽封髓，引陽歸舍? 《素問·標(biāo)本病傳論》曰：“先病而后逆者治其本……先寒而后生病者治其本……”，故治療AS伴發(fā)前葡萄膜炎的方法有別于單純性前葡萄膜炎，應(yīng)分清標(biāo)本主次，先治其本。

導(dǎo)師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，把握住此病“陽虛督寒”的關(guān)鍵病機，從陽虛陰盛論治。在治法上多采用潛陽封髓之法，引離中之火下歸，引陽歸舍，其熱始平。方選潛陽封髓丹加減?！皾撽柕ぁ痹匠鲎浴夺t(yī)理真?zhèn)鳌?，方中附子為大辛大熱之品，補坎中真陽；龜板咸寒入腎，滋肝腎之陰水，潛浮越之虛陽；砂仁補中扶土于內(nèi)，上調(diào)酸腐，下理穢濁，交通上下；佐以甘草調(diào)和諸藥，伏火安中?！胺馑璧ぁ痹匠鲎浴队幵悍健ぱa虛損門》，方中以性味苦寒之黃柏為君，苦味能堅，腎堅則制陰水，寒能清肅，則虛火不得上浮。二方相合，使三焦之津液通暢，命門之火得潛，從而水火既濟，君相安位，陰平陽密。

3.2? 溫扶坎陽，治求其本? 潛陽封髓首先使命門之火得潛，但病本仍在于坎陽不足，陰寒內(nèi)生，此時需回過頭來溫扶坎陽以治其本，用附子桂枝湯。彭教授臨證擅用附子，強調(diào)在辨證準(zhǔn)確，煎煮得法的前提下，大劑量應(yīng)用附子可溫腎助陽，散寒通絡(luò)，附子用量常為30～120 g［6］。導(dǎo)師認(rèn)為臨證應(yīng)謹(jǐn)守疾病病機，結(jié)合舌象脈象，辨明寒熱真假，方可把握邪正虛實，不被假象迷惑。除四診合參之外，還結(jié)合了吳佩衡先生提出的“口氣蒸手與否”以加強辨別寒熱真假：真寒假熱證口氣不蒸手，而真熱假寒證口氣蒸手。

若病機總屬腎虛寒凝的患者服溫?zé)犷惙絼┖?，雖出現(xiàn)雙眼泛紅，但紅色虛浮，其人癥狀由腰脊拘急疼痛、惡寒肢冷變?yōu)槲汉驉猴L(fēng)；大便稀溏變?yōu)榇蟊悴怀尚?，舌質(zhì)雖紅，脈仍沉細(xì)，口氣不蒸手。此時雙眼泛紅可視為疾病向愈的轉(zhuǎn)折點，效不更方，切不可認(rèn)為是熱證而誤投寒涼之劑貽誤病情。

若患者服藥后雙眼泛紅，口干口苦，煩躁不安，舌紅苔黃，脈滑數(shù)或弦數(shù)，則為久病體虛，虛不受補，溫?zé)崽^而上火。此時可在附子桂枝湯基礎(chǔ)上反佐黃柏、知母。

3.3? 病證結(jié)合，擅用藥對

3.3.1? 標(biāo)本兼治? 針對前葡萄膜炎病位在眼部的癥狀，導(dǎo)師常在方中加入密蒙花、谷精草、青葙子清肝明目。密蒙花味甘，性微寒，歸肝經(jīng)，首載于《開寶本草》：“主青盲膚翳，赤澀多哆淚，消目中赤脈，小兒麩痘及疳氣攻眼?！惫染菪云剑缎粮?，入肝肺二經(jīng)，《玉楸藥解》記載：明目清風(fēng)，去翳消障。據(jù)《雷公炮制藥性解》記載：“青葙子，味苦，性微寒，無毒，入心、肝二經(jīng)…，鎮(zhèn)肝臟，堅筋骨，益腦髓，明耳目。”三藥合用，心、肝、肺三臟并治，兩眥、白睛、烏睛兼顧，共奏清肝明目之效。

3.3.2? 顧護(hù)陰液 ?導(dǎo)師在治療強直性脊柱炎伴發(fā)前葡萄膜炎時，潛方用藥不忘顧護(hù)陰液的原則貫穿了治病的始終。于方中加入鹽知母專入于腎，引藥下行，與黃柏相須配伍，既可達(dá)清熱之效，又可制附子之燥，更可增潛陽之功，可謂“一舉三得”。

4? 典型病案

張某，男，28歲，職員。因頸部及脊柱關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛2年，伴左眼紅腫疼痛3 d，于2021年11月至云南省中醫(yī)醫(yī)院眼科初診。?？魄闆r：視力：COD 1.0 COS 0.6。雙眼啟閉自如，上下淚小點位置、開口正常，擠壓淚囊區(qū)無膿性分泌物外溢，結(jié)膜無充血。左眼角膜透明，角膜周圍充血明顯，可見中等量塵埃狀KP，前房中深，Tyndall（+-），前房細(xì)胞（++）；虹膜紋理清晰，瞳孔圓，直徑約2.5mm，對光反射遲鈍。右眼角膜透明，KP（-），前房中深，Tyndall（-），前房細(xì)胞（-）；虹膜紋理清晰，瞳孔圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏。雙眼晶狀體透明，玻璃體透明。雙眼視盤邊清色正，C／D≈0.3，視網(wǎng)膜平伏，A／V=2∶3，視網(wǎng)膜未見出血滲出，黃斑區(qū)中心凹反光存在。眼壓：右眼 12mmHg，左眼 15mmHg。診斷為前葡萄膜炎?；颊呒韧鶑娭毙约怪撞∈?年，為求中西醫(yī)結(jié)合治療，遂至彭老師門診就診?？滔掳Y見：頸部及脊柱關(guān)節(jié)疼痛，遇寒痛甚，得溫痛減，轉(zhuǎn)側(cè)不利。左眼紅腫疼痛，羞明畏光，視物模糊，分泌物增多，晨起口干明顯。舌質(zhì)嫩紅，苔薄白，脈沉細(xì)，大便稀溏，小便清長。根據(jù)彭老師經(jīng)驗，結(jié)合眼科?？茩z查，考慮為強直性脊柱炎伴發(fā)的前葡萄膜炎。中醫(yī)辨病仍為大僂，辨證為上熱下寒證。治以清上溫下，補土伏火。方選潛陽封髓丹加減。具體用藥如下：附子30 g，茯苓30 g，薏苡仁30 g，龜板20 g，砂仁15 g，鹽知母15 g，密蒙花15 g，青葙子15 g，谷精草15 g。上方5劑，水煎服，1劑/日，每日早中晚各1次。

二診，患者訴左眼紅腫疼痛緩解，視物較前明顯清晰，頸部及脊柱關(guān)節(jié)疼痛減輕。?？魄闆r：視力：COD 1.0 COS 0.8。雙眼啟閉自如，上下淚小點位置、開口正常，擠壓淚囊區(qū)無膿性分泌物外溢，結(jié)膜無充血。左眼角膜透明，角膜周圍輕度充血，可見少量塵埃狀KP，前房中深，Tyndall（+-），前房細(xì)胞（+）；虹膜紋理清晰，瞳孔形圓，藥物性散大，對光反射稍遲鈍。右眼角膜透明，KP（-），前房中深，Tyndall（-），前房細(xì)胞（-）；虹膜紋理清晰，瞳孔形圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏。雙眼晶狀體透明，玻璃體透明。雙眼視盤邊清色正，C／D≈0.3，視網(wǎng)膜平伏，A／V=2∶3，視網(wǎng)膜未見出血滲出，黃斑區(qū)中心凹反光存在。眼壓 右眼 13mmHg左眼 19mmHg?；颊呓鼇硪蚬ぷ鲏毫^大導(dǎo)致煩躁易怒，口苦，于原方加入龍膽草10 g，柴胡15 g，繼服5劑。

三診，患者左眼已無紅腫疼痛，視力恢復(fù)如初，轉(zhuǎn)而以附子桂枝湯治療其原發(fā)病強直性脊柱炎。

按：患者為青年男性，久病則寒盛于內(nèi)，寒邪久居于腎，虛陽浮越發(fā)為此病。陰寒內(nèi)盛則頸部及脊柱關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛，遇寒痛甚；寒性收引則轉(zhuǎn)側(cè)不利；虛火上沖則眼部紅腫疼痛；腎陽虧虛機體失于溫煦，脾陽不足無力運化水谷，則大便溏泄小便清長；其舌質(zhì)嫩紅，苔薄白，脈沉細(xì)皆為虛陽浮越，上熱下寒之象。方選潛陽封髓丹加減，清上溫下，補土伏火。方中重用附子為君，溫腎助陽；砂仁溫補脾陽；知母與龜板、黃柏相配則能使本方扶陽不傷陰；薏苡仁、茯苓健脾滲濕以止瀉；密蒙花、青葙子、谷精草清肝明目。復(fù)診時，患者左眼紅腫疼痛緩解，視物較前明顯清晰，則效不更方，考慮到患者煩躁易怒之癥狀，加入龍膽草、柴胡以清瀉肝火。三診患者眼部不適感已全然消失，則進(jìn)一步溫補腎陽以治其原發(fā)病。

5? 小結(jié)

彭老師認(rèn)為辨治強直性脊柱炎所伴發(fā)的前葡萄膜炎應(yīng)有別于單純性葡萄膜炎，基于古籍文獻(xiàn)對于“瞳神緊小”的經(jīng)典論述，結(jié)合大僂之病因病機，提出從“坎離”立法治療強直性脊柱炎伴發(fā)前葡萄膜炎這一獨具特色的辨治方案。認(rèn)為此病的病因病機總屬腎陽虧虛，上熱下寒，主要病因為虛火上沖于目，陰寒內(nèi)盛于腎，以致目赤腫痛，脊柱關(guān)節(jié)活動不利。臨證以溫坎中之陽，引離中之火下歸為要，治以潛陽封髓丹，隨證加入谷精草、密蒙花、青葙子以清肝明目，佐以鹽知母引藥入腎，滋陰潤燥。非專治眼而眼疾自愈，非專治脊而疼痛自去，乃潛陽封髓之妙。

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（收稿日期：2023-07-04）