*基金項目：第五批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才研修項目（國中醫(yī)藥人教函〔2022〕178號）；全國中醫(yī)臨床特色技術傳承骨干人才項目（國中醫(yī)藥人教函〔2019〕36號）；云南省“興滇英才支持計劃”名醫(yī)專項項目（云衛(wèi)人發(fā)〔2022〕8號）

第一作者簡介：錢銳（1974-），男，主任醫(yī)師，研究方向：老年病內分泌的中醫(yī)防治研究。

摘要：艾儒棣教授是全國名中醫(yī)、全國教學名師，成都中醫(yī)藥大學博士生導師，師從文琢之老。臨證50余年，醫(yī)德高尚，治學嚴謹，醫(yī)技精湛，臨證開闔揮灑又植根于經(jīng)典，特別重視脾胃功能；遣方特點鮮明用藥獨到，對小劑量藥物配比、藤類藥、蟲類藥、地方藥、相反相激藥對等都有深入研究；治療手段豐富多彩，皮膚護理、心理調攝、特殊方法、飲食忌宜等等每每配合應用，臨床不僅僅皮科外科疾病，很多疑難雜癥均能取得滿意療效。

關鍵詞：艾儒棣；名老中醫(yī)；經(jīng)驗傳承

中圖分類號：R249??? 文獻標志碼：A?? ?文章編號：1007-2349（2024）05-0012-03

艾儒棣教授師從文琢之老，是全國名中醫(yī)，成都中醫(yī)藥大學博士生導師，第四、五批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，全國教學名師。艾儒棣教授臨證50余年，醫(yī)德高尚，治學嚴謹，醫(yī)技精湛，理論功底深厚，臨床經(jīng)驗豐富，尤其擅長皮科外科。艾老臨證開闔揮灑又植根于經(jīng)典，遣方用藥特點鮮明且絲絲入扣，同時治療手段豐富多彩，皮膚護理、心理調攝、特殊方法、飲食忌宜每每配合應用，很多疑難雜癥均能取得滿意療效。筆者有幸跟師學習，聆聽教誨，每感精妙現(xiàn)試將艾儒棣教授臨證特點總結如下，以饗同道。

1? 辨識病機，精準顧護脾胃后天根本

艾老工作后一直從事中醫(yī)外科皮科工作，其治病“法于《正宗》，首重脾胃”。認為脾胃為后天之本，倉稟之官，歷來受到各位醫(yī)家重視。從張仲景提出“四季脾旺不受邪”，再到李杲的《脾胃論》專著，《外科正宗》里亦指出“得土者昌，失土者亡”等等，所以脾胃為一切疾病的根本。無論內婦兒外諸疾，重視顧護脾胃都是重中之重。艾老在臨床中雖善用培土之法但并非是一味補脾，而是十分重視脾胃相關病機辨識，認為只有詳辨病機才能更加精準調護脾胃從而獲得臨床良效。

1.1? 辨脾胃痰濕病機? 艾老認為痰濕病機在臨床非常常見，是導致很多內科和皮外科頑疾的直接原因，且與脾胃關系密切?！饵S帝內經(jīng)·素問·經(jīng)脈別論》篇指出“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾……”，水液代謝與脾胃直接相關，若脾胃功能失調，首先表現(xiàn)出來的就是水濕運化受阻，水濕內停，進而內侵臟腑，出現(xiàn)濕邪困阻之證；或外犯肌膚，表現(xiàn)為糜爛、滲液、水腫等，形成病情纏綿之癥。痰濕本為一體，可以合稱“痰濕”但臨床又有區(qū)別。兩者可以相互轉化但均與脾密切相關，故有“脾虛生濕”和“脾為生痰之源”之謂?！峨s病源流犀燭》亦指出“痰飲，濕病也”。艾老認為濕邪彌漫，痰多有形，治法在健脾和胃促進水濕運化的基礎上有所差別。偏于彌漫無形濕氣者，多健脾利水除濕之法，或兼補腎，或兼解毒；偏于痰濁有形者，多用健脾順氣化痰之法，或兼散結，或兼調肝。應用于急慢性濕疹、甲狀腺結節(jié)、乳腺增生等疾病，臨床均取得良效。

1.2? 辨脾腎相關病機? 脾與腎之間存在著“先天溫養(yǎng)后天，后天滋養(yǎng)先天”的關系。腎為先天之本，脾為后天之本。二者在生理上相互資助、相互促進，在病理上相互影響、互為因果。艾老特別重視脾腎關系，認為很多慢性、全身性、頑固性疾病都是脾腎相關，臨床上常見脾腎兩虛，陰陽不調之病證，表現(xiàn)為：倦怠面白，乏力浮腫，腰酸肢冷，大便常稀，舌淡或胖或齒痕，脈沉或細。如狼瘡性腎炎、皮肌炎、慢性濕疹等疾病多屬脾腎兩虛，應從溫補脾腎論治。腎陽推動溫煦可助脾運化化生水谷精微；而水谷精微的不斷補養(yǎng)，腎中精氣才能不斷充盈和閉藏。艾老同時亦指出，腎寄水火陰陽，脾腎同治不能一切均從溫補入手，臨床上還應詳辨脾腎關系主次和陰陽兩端，以免犯了“虛虛實實之戒”。

1.3? 辨脾胃獨證病機? 臨床常見脾胃癥狀反酸一癥，一般認為［1］有肝氣犯胃，兼有寒熱之分。傷寒所論治肝虛寒之吳茱萸湯，方劑書中描述：嘔吐酸水……但在臨床中病人多不會表述為“反酸”。傷寒論和金匱要略有4段條文記載，如“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之?！薄案蓢I，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！钡鹊?，突出的均是“嘔”、“吐”癥狀，并無“反酸”之描述。所以艾老認為《黃帝內經(jīng)》已經(jīng)指出“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！睆呐R床實踐來看，反酸一癥就屬熱無疑。故每見吐酸無論舌脈它癥，必用黃連清中焦胃熱，劑量在6～12 g之間，熱去則胃安。又如臨床常見脾胃癥狀大便稀溏一證，艾老認為實證熱證十不足一，更多的是屬于脾胃虛弱。從以下臨床信息即可辨識：一是病史較長，不是急性發(fā)??；二是舌象多淡、苔白膩、邊有齒痕；三是受寒或冷食后加重。此類情況艾老善用炒制藥物如炒白術、炒枳殼、炒神曲、炒麥芽等等，因為炒制后的健脾和胃藥物甘潤之性減少，溫燥之性增加，用于大便稀溏之脾胃虛弱恰到好處。

2? 用藥獨到，細微之處盡顯臨證功力

艾老早年曾中藥加工房做中藥炮制半年，后又跟隨文琢之教授、羅禹田教授等名師大家學習丸丹膏散的制作絕技，對中藥特性、內服外用特點和各種劑型了如指掌，在之后的職業(yè)生涯中，更是不斷發(fā)揮，用藥獨到，極具特點，屬傳承與發(fā)揮并舉，規(guī)范與靈活齊鑲，取得明顯的臨床療效。

2.1? 宣散通利藥物，藥量應輕? 對于一些在方中起宣散通利的藥物，艾老認為藥量應輕。一是順應藥物特性，宣散通利本來就是需要靠劑量小才能發(fā)揮作用，否則“味厚則入下焦矣”；二是這些藥物起輔助作用，藥量小既可發(fā)揮藥物特點，又可不干擾主要治療方向。如用活血涼血之品中配檀香3 g，陳皮5 g，取其行氣溫通；取川芎5 g，達活血祛風引藥通達上行之意；用麻黃5 g開毛竅而逐邪氣，有開門逐寇之功，常可迅速緩解病情，如治銀屑病、特異性皮炎等，經(jīng)常收到意想不到之效果。

2.2? 拓展藤類藥物使用范圍? 藤類中藥是傳統(tǒng)中藥的重要組成部分，《本草綱目》和《本草綱目拾遺》中收載藤莖類中藥200余種，《中華本草》收載藤莖類中藥300余種。按照中醫(yī)藥理論，藤類中藥多可入絡，因此多用于風濕痹證的防治。曾有人將藤類中藥按照功效和運用分為溫通散寒、祛風止痛、清熱通絡、祛瘀活血，養(yǎng)血通絡等5類藤類藥物使用均為治痹之法。臨床中，艾老也善于使用藤類藥物，將藤類中藥廣泛用于皮膚病及內科病并拓展了藤類藥物使用范圍。如用忍冬藤，雖然疏風清熱作用不及金銀花，但在仙方活命飲和四妙勇安湯中均用忍冬藤替換金銀花，且量宜大，通常為30～45 g，艾老取其清熱解毒通絡下行止痛之效，臨床治療癰瘍腫毒初起或是已成已成潰瘍之下肢脫疽療效上佳。又如藤狀灌木雞矢藤，《四川中藥志》記載治失眠，久咳?！吨貞c草藥》記載：健脾除濕，益氣補虛。常用于小兒瘦弱，脾弱氣虛，食積疳積，及成人氣虛浮腫，臌脹，耳嗚，腹瀉，遺尿，婦女虛弱白帶，干病。并虛弱勞傷，虛痢，癢子瘰疬之由于氣虛不愈者。作為四川地方藥材，艾老常用雞矢藤健脾補虛。再如雞血藤，艾老取其活血養(yǎng)血，可替代四物湯中熟地，避免其滋膩礙脾，通補并行可防瘀滯；取其舒筋通絡，常配黃芪用于氣虛血瘀，脈絡瘀滯不通之疾，是臨床非常常用的一個藥對。

2.3? 善用十八反之海藻甘草藥對? 艾老治療腫塊時常用十八反之海藻甘草，利用兩者“相反相激，激之以潰其堅”，臨床治療腫塊病人數(shù)以萬計，無一例出現(xiàn)中毒。雖然十八反屬于配伍應用禁忌，但《東垣十書》治瘰疬之散腫潰堅湯、《證治準繩》治癭瘤之昆布散、《醫(yī)宗金鑒》治癭瘤之海藻玉壺湯等，皆以海藻、甘草同用，可見海藻甘草治療癭瘤瘰疬應是可以使用的藥對。然畢竟此非尋常治法，現(xiàn)代研究又有多篇文獻指出海藻配伍甘草劑量大對肝腎功能有影響，屬“小毒”［2-3］，艾老亦指出此藥對臨床不能常規(guī)寬泛使用，需專業(yè)人員經(jīng)驗指導，甘草用量一般為3 g，海藻用量為15 g。體強者甘草可加到6 g，則激蕩之力倍增，療效更好。

2.4? 動物類藥物的使用應“知其流弊、明其用法”? 動物類中藥是中藥飲片重要的組成部分，艾老于1978年即發(fā)表了文琢之老中醫(yī)用動物藥經(jīng)驗［4］一文，較為豐富的介紹了文老應用動物藥經(jīng)驗。之后艾老在此基礎之上多有發(fā)揮，但仍然遵循文老提出的動物藥應用基礎，即“知其流弊、明其用法”。如用蟲類藥物，艾老常在頑疾中使用，認為頑疾入絡，病位較深，一般草木之品不如蟲類藥物能走竄入絡搜刮邪毒，直達病所。如用僵蠶、蜈蚣、全蝎、土鱉蟲等。但此類藥物亦存耗氣破血之痹，艾老指出要從小量起用，多需重配補益氣血之品，且不能過量長時間服用，特別是體弱氣血不足之人應該慎用。如用甲殼類藥物石決明、牡蠣、瓦楞子等，艾老指出此類藥物需先打碎先煎，飯后服用，這樣不易傷胃。其他動物藥艾老亦擅長應用：如運用刺猬皮和胃止痛祛風止癢，配合烏梢蛇可治療皮膚瘙癢癥［5］；鹿角霜推陳除積治療是治療乳癰要藥；桑螵蛸補腎固澀、九香蟲補腎通達，兩者合用可為互補，可補先天以滋后天等等。

2.5? 充分應用本地藥物? 艾老臨證50余年，師從川派名家多人，經(jīng)常到基層從事診療活動，對四川本地藥物認識較深，臨床每每習用。如用南鶴虱燥濕殺蟲，對頑固性皮膚黏膜潰瘍疾病療效顯著；又如用一口鐘，主要產(chǎn)于我國西南川滇地區(qū)，可殺蟲治皮膚諸疾，對皮炎皮癬均有較好作用；又如羌活魚，《四川中藥志》有記載，為小鯢科動物山溪鯢全體。生活于川西接近藏區(qū)的高山小溪中，夏秋季捕捉，捕得后用酒碎死，洗凈曬干或以微火烘干備用。此藥行氣止痛，又可補虛，治療胃虛胃痛均有上佳療效，只是此藥現(xiàn)產(chǎn)量較少，醫(yī)院未常規(guī)備藥，艾老常用刺猬皮替換使用。

3? 多法并用，諸技配合明顯提高療效

艾老精療中醫(yī)皮科外科諸疾，除了中藥內服外用，臨證還特別注意交代患者生活調攝，包括皮膚護理、心理調攝、生活習慣、飲食忌宜等。并指出這些方法看似簡單，但病人服藥治療同時如能認真遵循后確有意外之喜，病人的依從性也可進一步提高，有助于病情的進一步恢復。

3.1? 皮膚護理? 艾老常囑咐患有皮炎的皮膚病患者洗澡時間要短，一般不要不超過3 min；水溫的控制也有講究，不能太燙；沐浴露洗發(fā)露等衛(wèi)浴用品最好使用嬰兒用品，以上方法都是用以免皮膚過度刺激，以免導致皮膚疾病遷延不愈的良招。皮膚瘙癢等患者可以用橄欖油適量外擦，潤膚止癢。還有對脫發(fā)患者，艾老必教患者頭皮護理：如有條件，用新鮮桑葉煮洗局部頭皮，因為桑葉疏風清熱，不但內服可以使風熱之表邪宣散，利五臟，通關節(jié)，鮮品外用還能除皮脂，解熱膩，對于脂溢性脫發(fā)、斑禿等皆有良效。如無新鮮桑葉，可用白醋代替，用白醋6滴稀釋到一盆水中，用于洗頭，1～2日1次即可。

3.2? 心理調攝? 心理調攝也是艾老在臨床中的必備方法之一。無論皮科外科還是內科疾病，艾老常在病人就診時花一定時間客觀地講解病情，化繁為簡，使病人的心理對疾病有一定的接受程度。對于過分擔心自己病情的患者，時常寬心順意，適當安慰，并進行鼓勵，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；對于焦慮不安，癥狀繁雜的部分患者，要打消疑慮，舒緩情緒；對于病程較長或者反復發(fā)作，還有對于患者常問的病情“斷根”等情況，艾老常用暗示和明示兩種方法和詼諧的語言進行清晰解釋，使患者能夠理解自己病情，很好的配合臨床治療，從而提高臨床療效。

3.3? 重視生活忌宜的交代? 大多數(shù)皮膚疾病需要對飲食有一定禁忌，而很多病人由于體質偏頗和病情變化，需要不斷調整生活忌宜。艾老在臨床中必然不愿其煩細致交代，突出重點，要求飲食禁忌須遵循，不良生活習慣要改變。如過敏性皮膚病要忌發(fā)物，特別是春芽、蘑菇、芒果、蜂蜜等光敏性食物；痤瘡等患者要忌辛辣香燥等，并做成健康教育處方交予病人。皮膚疾病熬夜、暴曬都是絕對不可取的，而運動鍛煉是需要的，艾老經(jīng)常提醒病人要適量，以不疲乏和微微出汗為宜，這樣邪氣微透又不影響正氣。

3.4? 特色療法配合? 艾老在應用藥物湯劑常會根據(jù)病情需要交代患者煎煮飲片時加粳米，可取健脾之用，配半夏即為半夏秫米湯可助安神；遇到脫發(fā)就診的患者，除湯劑健脾養(yǎng)肝補腎之外，必交代患者用刮胡刀刮脫發(fā)區(qū)域，可以促進毛發(fā)生長；外陰疾病如白塞氏病艾老認為是蟲毒上攻則口咽潰爛，下注則出現(xiàn)二陰潰瘍，會使用中藥煎湯局部坐浴，借助氤氳藥氣作用于病灶，由表入里，取到攻其局部殺蟲愈瘍作用，配合中藥湯劑療效更佳；更有艾老繼承發(fā)揚文氏所制的各種外用制劑［6］，包括膏劑、丹劑、油劑、糊劑等等，臨床已經(jīng)形成系列成熟的制劑，每多對癥使用……。這些特殊方法的配合使用大大的促進了治療皮外疾病的臨床療效。

參考文獻：

［1］周仲瑛.中醫(yī)內科學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：205-206.

［2］劉云翔，柳海艷，鐘贛生，等.海藻玉壺湯中海藻-甘草反藥組合加減應用的急性毒性實驗研究［J］.中國實驗方劑學雜志，2013（22）：240-245.

［3］孟嫻，伍振輝，彭蘊茹，等.海藻-甘草反藥配伍致大鼠腎毒性的機制探討［J］.中草藥，2018（9）：2076-2083.

［4］艾儒棣.文琢之老中醫(yī)用動物藥的經(jīng)驗［J］.浙江中醫(yī)學院學報，1978（4）：55-57.

［5］劉瑤，秦悅思，謝祥錕，等.艾儒棣教授運用烏梢蛇配合刺猬皮治療皮膚瘙癢癥的經(jīng)驗［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2011（4）：5-6.

［6］陳明嶺，艾華.當代中醫(yī)皮膚科臨床家叢書·艾儒棣［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2014：81

（收稿日期：2023-07-18）