文思敏 田原 魯欣羽 崔俊波 田春洪

*基金項目：國家重點研發(fā)計劃（2018YFC1704100）

第一作者簡介：文思敏（1998-），女，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)老年病的防治研究。

△通信作者：田春洪，E-mail：Tch9001@163.com

摘要：探析國醫(yī)大師張震教授辨治老年病思路。張震教授認為氣為人體生命之根，正氣虛損為老年病發(fā)病之關鍵，善用疏調氣機以促進自身正氣恢復；并強調寤寐有道，陰陽方能調和；飲食調攝，氣血方能自生，言明睡眠、飲食對人體，尤其對老年人的重要性。復因老年病具有起病隱匿、易延誤診斷，多病共存、易失治誤治及并發(fā)癥多、易顧此失彼的臨床特點，故辨治從疏調氣機、睡眠、飲食三個方面來入手，使氣機條暢、陰陽調和、氣血充盈，從而減少或延緩老年病之發(fā)生發(fā)展，以達延年益壽、長有天命之目的。

關鍵詞：張震；老年病；臨床特點；辨治思路

中圖分類號：R249??? 文獻標志碼：A??? 文章編號：1007-2349（2024）05-0001-04

老年病亦稱為老年疾病，指人在老年期所患或多發(fā)的具有自身特點的疾病，與衰老密切相關。隨著人類生活發(fā)展水平的不斷提高和醫(yī)療技術的日益完善，我國人口的平均壽命逐年提高，人口老齡化也成為當今社會頗為關注的一個問題。據第七次全國人口普查結果顯示，中國60歲以上老人占總人口18.7%，今后每年或增加千萬［1］，可見其發(fā)展態(tài)勢不容小覷，隨之劇增的老年病勢必成為將來的診治重點。

云南省首位國醫(yī)大師張震教授（以下尊稱張老）從事醫(yī)學臨床工作70余載，以中醫(yī)傳統(tǒng)理論為基礎，堅持守正創(chuàng)新，形成了自己獨特的辨治思路：總以“疏調氣機”，分以針對不同病-證-癥特點以靈活施治；其認為老年病發(fā)病與正氣漸衰關系密切，符合“生-長-壯-老-已”之規(guī)律，同時指出當今社會大眾的飲食、睡眠狀態(tài)都不容樂觀，使得陰陽失衡、氣血弗生，加快了老年病發(fā)生發(fā)展之步伐，故教導吾輩除要重視老年病的辨證施治外，亦要重視其臨床發(fā)展規(guī)律和癥狀特點，同時側重于對老年患者睡眠、飲食的調養(yǎng)，做到病-證-癥相結合，方能有的放矢、療效滿意。筆者有幸曾侍診左右、聆聽教誨，并通過翻閱、整理相關書籍及其醫(yī)案后，結合相關臨床經驗，現將老年病的臨床特點和張震教授辨治老年病思路探析如下。

1? 臨床特點

1.1? 起病隱匿，易延誤診斷? 臨床上，許多老年人發(fā)病都比較隱匿，待其癥狀初現或明顯再行就診時，常已過數日、數月，甚至數年。且隨年齡增長，人體大部分組織、器官、系統(tǒng)結構逐漸老化，功能亦漸失常，尤其是神經系統(tǒng)對疾病的敏感性下降，使老年人對許多疾病的感受能力降低，故存在患者患病后許多癥狀及體征不典型，出現診斷延誤，甚至漏診和誤診之況［2］。同時亦存在一種疾病掩蓋其他疾病的臨床表現，如老年人肺炎可無明顯不適，或僅有輕微脫水癥狀，又甚或突然出現意識障礙，而無明顯呼吸道感染的癥狀。因此在詢問病史后，也要積極全面的進行查體，對老年人來說，重視體溫、脈搏、血壓及意識這些方面的檢查尤其重要，病情需要時亦應適當完善一些實驗室檢查和較為特殊的輔助檢查以明確病情、排除相關的其他診斷從而進行正確的診治。

1.2? 多病共存，易誤治失治? 按中醫(yī)學整體觀念所言，人體自身即是一個統(tǒng)一的整體，因此，任何一個組織、器官或系統(tǒng)出現問題勢必會影響到其他的組織、器官或系統(tǒng)。結合老年病在臨床上以慢性進展性疾病較為多見，常有兩種及以上疾病同時存在的情況，使得許多癥狀不典型，甚至錯綜復雜，造成臨床上診斷和鑒別診斷的困難，從而引起錯過正確的治療手段或導致錯誤的治療方案而產生更嚴重的后果。故醫(yī)者需積極培養(yǎng)全科意識，盡量對每一位患者的病情進行全面分析，以“多元論”來解釋病情，同時加強對衰老的評估學習和對老年病發(fā)病特點及機理研究［3］。張老倡導后輩要加強對疑似證候及循證醫(yī)學的學習和研究，并強調這極有可能是大勢所趨，更是言明循證醫(yī)學不僅可以幫助我們更快的診治疾病，還可以驗證臨床療效，對當代醫(yī)患而言都具顯著意義。

1.3? 并發(fā)癥多，易顧此失彼? 老年患者特殊的體質及患病特點，有些是心理或者說是性格特點等，都是造成老年病并發(fā)癥繁多的主要原因［2］，當面對各種紛沓而來的并發(fā)癥，在對病人的處理和對藥物的選擇上，就容易出現顧此失彼的情況。首當其沖的便是各種感染性疾病，除可為并發(fā)癥外，亦可成為很多疾病的誘發(fā)或加重因素。所以面臨這些情況時，首先救急，抓主要，甚至是可能致命的癥狀，對那些不會威脅到生命安全的暫緩處理，亦中醫(yī)所推崇的“急則治其標，緩則治其本”治療原則。

2? 氣機調暢，人即安和

2.1? 氣為萬物始? 早在中國古代哲學中就肯定了氣的無可比擬的巨大作用，認為天地萬物皆本于氣，人亦因氣而生。故曰：“人之生，氣之聚也。聚則為生，散則為死?！嗜f物一也”（《莊子·知北游》）。從哲學范疇而言，氣既是天地萬物存在和統(tǒng)一的基礎，又是生成萬物的本原，是人類對世界物質本質及其現象的高度概括［4］。古代醫(yī)家們在總結自身實踐經驗，提升認識的同時，亦廣泛采納了當時樸素的“氣一元論”的唯物思想和陰陽矛盾統(tǒng)一的思辨哲學理念，形成了一系列最基本的醫(yī)學概念，構建了在當時來說相對完整的中醫(yī)學理論體系。作為我國醫(yī)學界之瑰寶《黃帝內經》，在其160篇內容各異的論述中，竟有150篇都提到氣［5］?！饵S帝內經》言：“善言氣者，必彰于物”，認為氣和物是相互統(tǒng)一的，氣是一種肉眼難以相及的最為精微的物質?！氨竞跆煺?，天之氣也。本乎地者，地之氣也……萬物化生矣”（《素問》）則說明，氣具有物質性，可以說是構成自然萬物的最基本元素。

張老對《黃帝內經》中的許多理論都十分推崇［6］，對“氣”的研究亦十分深入，他將“人體之氣”按“天、地、人”三個方面來劃分，因為人體之氣的來源與構成主要有三條渠道：一是胚胎形成之初，由父母授給的先天精氣視為“人氣”，該氣儲存于新生的腎（命門）中，為個體生命之基礎的元氣、原氣或根氣；二為脾胃受納飲食后游溢散布出之水谷精氣，供機體營養(yǎng)、溫煦、防護等之用，是為“地氣”；三是來源于肺吸入的空氣中之精氣，亦是諸氣來源，是為“天氣”。后二者乃后天精氣，共同充養(yǎng)著腎中之先天精氣。由天氣、地氣、人氣三合一而成的人體之氣，在人體內又分化為多種部位不同且各有職司的生理之氣，共同推動及維系著人體生命活動。

2.2? 氣機之為動? 天地運動一氣，轂萬物而生?！秲冉洝分袑嶋H上并無明言“氣機”二字，但從“物之生，從乎化；物之極，由乎變……成敗之所由也”（《素問·六微旨大論》）中，可窺見“變”“化”二字便代表了氣的運動，即為“氣機”之義，亦體現了氣機之重要性：自然界萬物的生、長、化、收、藏都離不開氣的運動。

依中醫(yī)學中所言，“氣機”意為人體內氣的運動，而人體氣化運動的基本形式表現為升、降、出、入四個方面，這四個方面亦通過臟腑功能活動來實現，故有臟腑氣機升降出入之說。在張老看來，氣機為人體諸氣的相互聯系與運行機制，因“機”具事物發(fā)展變化的樞紐或者核心之義，“機制”即為人體組織器官與其功能相互聯系之運行規(guī)律，所以人體氣機可概括或者總稱為臟腑經絡諸氣之聯系與運行活動規(guī)律。但目前而言欲給人體氣機一個確切而完整的定義還有一定難度，所以張老建議目前不妨作如下表述［5］：“中醫(yī)學的氣機是一個多元性的共同維系著人體生理活動的重要功能系統(tǒng)，包括臟腑、經絡，營衛(wèi)之氣等的出入、升降、循環(huán)、轉化等規(guī)律性的運行活動。”所謂氣機之出入指的是人體與自然界進行物質交換以維持新陳代謝的過程；而氣機之升降則是維持體內陰陽平衡的重要條件。

2.3? 氣病需調暢? 相對年輕人而言，老年人由于自身特殊的生理、病理及心理特點等則更易受到由外邪侵襲、七情內傷、飲食不節(jié)等因素導致的氣病，亦可能會成為現患疾病的加重因素或其他疾病的誘發(fā)因素，乃致病情反復，甚至遷延不愈，嚴重影響生活質量。依張老所言［6］，在生理狀況下，人體體內環(huán)境中動態(tài)平衡的關鍵靠的是氣機周而復始的運行，且有賴于自身的天然調節(jié)和調控機制，然而這樣的調節(jié)作用是有限的，一旦受到病原因子的干擾破壞，自控失靈，則氣機紊亂、常態(tài)喪失，“氣病”由生。氣病可以說是導致氣機失常的病理根源，人體氣病不外虛實兩類，虛者如氣虛、氣脫等，實者如氣滯、氣逆、氣閉等，氣厥之證則有虛有實。氣病治療原則在于氣機之調暢，氣虛者補之，實者泄之，虛實夾雜則按其標本虛實緩急，主次先后，從患者實際出發(fā)，靈活遣藥、組方給予針對性的合理治療。綜合來說，氣虛諸證用藥宜補益扶正為主，常用藥有人參、黨參、太子參、黃芪、白術、山藥、甘草等，同時張老教導吾輩，要注意補氣之藥多甘且特點是“守而不走”，服用后或有滋膩礙胃之弊，故可酌加少量之陳皮、木香、枳殼等理氣之品可致療效更佳；氣實諸證，只要正氣未虛，用藥宜以攻逐邪氣為主，治以行氣導滯，藥物可選木香、香附、佛手、烏藥、郁金等類，此外需注意此類藥多為辛香溫通、宣散走竄，長期大量使用此類藥物易耗氣傷陰，因此氣陰不足之患者應當慎用；當臨床診療過程中出現兼夾證候時，如陽虛證、陰虛證、血虛證、瘀血證、痰濕證等，治宜分清標本主次，權衡輕重緩急，在疏調氣機的基礎上，精準地協同或聯合選用針對性藥物來對證治療，且在攻逐邪實時不忘使邪有出路，在補益正氣之時不忘清解一二。而這無疑是為中醫(yī)臨證醫(yī)療又拓寬了一條治療思路及提供了寶貴的借鑒意義。

3? 重視睡眠，寤寐有道

3.1? 陰陽調和，寤寐有常? 人體能夠維持正常睡眠離不開陰陽之調和，正如《靈樞·營衛(wèi)生會》言：“日入陽盡而陰受氣矣夜半而大會……與天地同紀”；《靈樞·口問》：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑”、“陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”，說明陰陽盛衰主導著我們的睡眠與否［7］，因陰主靜、陽主動，故陽衰陰盛，人即入睡；陽盛陰衰，人即醒來。且晝屬陽、夜屬陰，陰陽的消長變化亦影響晝夜規(guī)律，而人體陰陽之氣亦隨晝夜交替而消長，故陰陽調和有律是寤寐有常的基本條件。

3.2? 陰陽失和，寤寐失常? 人體陰陽失于調和則易導致正常睡眠的機制運行遭受到破壞，中醫(yī)稱之為不寐，俗稱失眠。早在《黃帝內經》便認識到人的睡眠活動是天人相應的表現［8］，亦是人適應自然界晝夜陰陽變化的結果，即《靈樞·邪客》所云“天有晝夜，人有臥起……此人與天地相應者也?！闭f明人的睡眠活動深受著自然界陰陽交替的影響，若人體陰陽失調，則晝夜難分，寤寐失常，所以人類應該自覺主動地順應自然規(guī)律，使人體陰陽能正常交替、各司其職，從而保證一個良好的睡眠。

3.3? 養(yǎng)生當以睡眠為先? 盡人皆知，睡眠是人體生命所必須經歷的過程，是機體復原、休整和鞏固記憶的重要環(huán)節(jié)，亦是評估一個人是否健康的重要因素。因為人的一生中，在睡眠過程中所花的時間約占1/3左右。而在我國，社會大眾的睡眠狀況不容樂觀，主要表現為：青少年睡眠不足、中年人睡眠障礙、老年人入睡困難。其中，老年人由于生理、心理、患病等綜合因素的作用，更易發(fā)生睡眠問題［9］。與此同時，睡眠質量差可反作用于老年人的生理、心理功能和生活方面，造成不利影響。睡眠障礙患病率的調查，目前在老年人群中已有不少報道，每一項都不能小視。

早在《內經》中便言道：“人臥血歸于肝……指受血而能攝?！薄澳堋闭?，能量也。反映了人許多生命活動的能量都是先通過睡眠的蓄積，再通過肝的作用來滿足的?，F代醫(yī)學研究證實［10］：睡眠時肝臟的血流量是站立時的7倍；肝臟血流量增多，有利于增強肝細胞的功能，使解毒能力提高及蛋白質、糖類、脂肪等營養(yǎng)物質代謝加快，進而維持機體內環(huán)境的穩(wěn)定。同時研究表明［11］，在正常人體內，生長激素多于慢波睡眠期分泌，所以當睡眠不足時，生長激素分泌明顯減少，不利于兒童和青少年的生長發(fā)育、中老年的新陳代謝及衰老延緩。故當代每一個人都應注意科學睡眠，不應為了一時愉悅而忽視乃至破壞正常的睡眠周期，方能達正確養(yǎng)生的基本要求。

4? 飲食調攝，氣血自生

4.1? 氣血之源，生命之本? 《黃帝內經》中所言：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉?！薄ⅰ笆硽馊胛?，散精于肝，……權衡以平，氣口成寸，以決死生?！奔啊叭耸軞庥诠?，谷入于胃……營在脈中，衛(wèi)在脈外?！钡葻o一不是說明了飲食對我們人體的重要性。胃主受納，脾主運化，指飲食進入胃里后，經過其的受納腐熟作用，再由脾來消化、吸收，將其中的精微物質用以充溢五臟六腑、榮養(yǎng)四肢百骸，所以若把飲食比作能量，那脾胃就是管能量的吸收和分配的管家。亦有言論稱“脾胃者，五臟之根本；飲食者，性命之大原。”再次肯定了飲食調攝正常對我們的巨大作用；且自古以來，一直把調理脾胃作為養(yǎng)生、治病的一大重點［12］，甚至可以稱之為醫(yī)中之王道，因為脾胃健則氣血化，氣血化則百病弗害。再考慮到老年人平素多胃口欠佳、食物攝入不足，易致機體營養(yǎng)不良、免疫力下降等，更應注重老年人的飲食調養(yǎng)，逢《養(yǎng)老奉親書》“高年之人真氣耗竭，五臟衰弱，全仰飲食以資氣血?！彼匀缡恰?/p>

4.2? 調攝有度，無擾氣機? 張老在繼承中醫(yī)所說的肝、脾、腎等藏象之間的功能緊密聯系的理論后，結合自己長期臨證診療的心悟成果，逐步形成了一套充滿個人特色的理論學說，即以肝為主體、脾腎為兩翼之“一體兩翼”的疏調氣機這一基本治療理念：在疏肝理氣的同時，不忘補腎健脾以顧護先后天之本［13］。而健脾作為其中的一個重要組成部分，其作用主要是益氣之源，所以脾胃功能受到干擾時，必然會在一定程度上擾亂氣機的正常運行，從而導致一系列的“氣病”。而飲食失節(jié)就是其中一個重要危險因素，況老年人正氣本就較為虛弱，一旦不注意調控飲食，日久必成大患。誠如《素問·生氣通天論》道：“陰之所生……傷在五味。”總而言之，要做到食飲有節(jié)，不光要考慮到進食時間和量的問題，還要注意因時（主要是指一天當中的時辰和一年四季的變化）、因地（如南北方、相對干燥和濕潤之地、相對炎熱和寒冷之地等）及因人（主要考慮人的體質、年齡等方面的因素）制宜，此外，再考慮飲食衛(wèi)生及相關食物之間禁忌關系即可。若考慮周全，飲食調攝得當，不但有助于養(yǎng)生，還有助于氣機的進一步調暢，促進疾病的康復；對老年人來說，嚴格的飲食調攝更有助于氣機的調暢，減少疾病的發(fā)生發(fā)展。

4.3? 謹和五味，長有天命? 最初的五味理論或源于春秋戰(zhàn)國時期，當時將食物的滋味歸納為：酸、苦、甘、辛、咸五種，統(tǒng)稱為“五味”；后《本經》中以五味配合四氣共同標明了各藥藥性特點，奠定五味理論研制之本。因五味性質不等，對人體產生的的作用自然有所區(qū)別。然五味調和，有助于保持甚至促進人體健康。然《素問·五臟生成》有言：“多食苦，則皮槁而毛拔……則骨痛而發(fā)落，此五味之所傷也”，從食味偏嗜過度有損健康的角度，側面強調了五味調和對人體健康的重要性［14］。而“謹和五味，骨正筋柔……謹道如法，長有天命”之言論則從正面說明了：若飲食調配得當，五味調和，有助機體消化吸收，可進一步滋養(yǎng)筋骨、氣血、腠理、臟腑，共同營造一個強健的體魄，以增進健康，甚則延年益壽、順應天命。

5? 小結

通過總結國醫(yī)大師張震教授對老年病防治要點，從調暢氣機、調節(jié)睡眠、調攝飲食三個方面立論，言明氣機條暢、寤寐有道、五味調和之重要性，并結合老年病起病隱匿、多病共存、并發(fā)癥多等臨床特點進行論述。以期為老年病的辨治、調養(yǎng)方面提供一些參考。

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（收稿日期：2024-02-29）