佟琪 付磊

*基金項目：國家中醫(yī)藥管理局“吳清明全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”建設項目（國中醫(yī)藥人教函〔2022〕75號）；湖南省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)特色康復中心建設項目（湘中醫(yī)藥函〔2021〕52號）

第一作者簡介：佟琪（1993-），女，碩士研究生，研究方向：針灸臨床應用。

△通信作者：付磊，E-mail：fulei@126.com

摘要：介紹吳清明教授運用針藥結合治療失眠經(jīng)驗。吳老注重辨證論治，結合臨床診療經(jīng)驗提出“從肝論治”為當今治療失眠的提供思路，以“疏肝、養(yǎng)肝、調(diào)肝”為治療原則。在治療特色上，運用針刺與中藥相結合，強調(diào)針刺選穴與經(jīng)方并用在治療失眠中的重要性。

關鍵詞：針藥；從肝論治；失眠；吳清明；臨床經(jīng)驗

中圖分類號：R256.23??? 文獻標志碼：A??? 文章編號：1007-2349（2024）05-0005-04

失眠，可歸屬為中醫(yī)的“不寐”范疇，病名最早記載于《難經(jīng)·四十六難》《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱其為“目不瞑”“不得眠”等，飲食無度、勞倦、情志內(nèi)傷、病后體虛皆可致病［1］。輕者表現(xiàn)為睡眠障礙，睡后易醒或醒后難以再入睡，嚴重者表現(xiàn)為徹夜難眠，眠質(zhì)量嚴重下降。《2018中國睡眠質(zhì)量調(diào)查報告》通過對10萬例調(diào)查對象的統(tǒng)計，夜間睡眠時間不足6h者達16%［2］，而全球存在睡眠障礙的人群高達30%～48%，并有逐年上升的趨勢，失眠對人們的生活質(zhì)量造成嚴重影響［3］，長期失眠的患者嚴重者受精神方面的負面影響，如注意力無法集中，產(chǎn)生抑郁焦慮等情緒，嚴重的形成精神疾病。同樣失眠也會增加患其他疾病的風險，困擾人民的生活，影響人們的健康。近年來國內(nèi)外學者對針藥結合治療失眠的有效性和安全性進行了大量臨床隨機對照研究，研究結果證實針藥結合治療失眠安全有效，其已然成為治療失眠的臨床有效手段之一［4］。

吳清明教授湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院針灸科主任醫(yī)師，碩士生導師，全國第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國第六批名老中醫(yī)藥專家臨床經(jīng)驗及學術思想傳承指導老師，從事中醫(yī)針灸臨床、科研及教學工作30余年，積累了豐富的診療經(jīng)驗，臨床中常針藥結合從肝論治失眠，取得了較為滿意的療效。筆者有幸侍診于左右，受益頗深，現(xiàn)將吳清明教授從肝論治失眠經(jīng)驗進行總結。

1? 從肝論治失眠

當今社會來自諸多方面的壓力，易使人們出現(xiàn)緊張、焦慮、壓抑等情緒，往往由于這些壓力、情緒導致失眠，失眠患者亦可導致工作、學習無法集中，效率降低，生活質(zhì)量下降?！镀諠臼路健吩疲骸捌饺烁尾皇苄?，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐?！备沃魇栊梗尚ㄒ簧須鈾C，肝之藏象功能與認知寤寐密切相關。不寐隨病程遷延，可加重情志損傷，或焦慮或抑郁，出現(xiàn)肝氣郁滯、肝陽上亢、肝陽虛衰、肝血虧虛、肝氣久郁，久之則化火等癥候。根據(jù)肝主疏泄和調(diào)暢氣機的生理特點，肝氣郁滯則情志不暢，怒則氣上，肝郁不舒，陰陽失交，氣血失調(diào)，心神不寧而不寐。肝主疏泄和藏血功能是肝臟的基本生理功能，也是保持人體生理功能正常發(fā)揮的重要條件，更是夜寐安寧的重要生理條件。

2? 針藥并施治失眠

2.1? 針刺選穴? 基礎用穴 《靈樞》曰：“用針之要，在于知調(diào)陰與陽......使神內(nèi)藏”，陽入于陰則人寐，陽出于陰則人寤，因此吳教授強調(diào)治療失眠應當注重調(diào)節(jié)人體一身之陰陽，助陰陽之交合以達到陰平陽秘、氣血平和的目的。吳教授針刺治療失眠主穴多選?。禾珱_、百會、印堂、四神聰、神門、安眠。腦為元神之府，《素問·脈要精微論》中云：“頭者精明之府，頭傾視深，精神將奪矣。”若腦髓不足，精神失于濡養(yǎng)，神不受中而導致寤寐失常。百會作為諸陽之會，針刺百會可醒腦寧神，印堂則有寧心安神之功效，二者皆為督脈要穴，督脈貫通周身脈絡，為“陽脈之海”，其上入絡腦，而腦為元神之府，故取此配伍使用可發(fā)揮鎮(zhèn)靜安神、通調(diào)督脈之功效［5］；四神聰屬奇穴，位于百會上下左右各旁開1寸，與百會共奏鎮(zhèn)靜安神之效。神門屬手少陰心經(jīng)，既是心經(jīng)的輸穴和又是其原穴，是最常用的鎮(zhèn)心安神效穴［6］。《素問·咳論》篇中說：“治臟者，治其俞”，并且原穴能調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡功能，維護正氣，抗御病邪，針刺該穴可寧心安神、舒暢心經(jīng)之氣的功效。神門與心俞原俞相配，能調(diào)養(yǎng)心神；安眠穴則為治療失眠之經(jīng)驗奇穴健腦安眠；太沖本屬足厥陰肝經(jīng)，具有調(diào)肝的作用，取其疏肝、行氣、解郁的功效［7］。吳教授提出針刺少陰心經(jīng)之神門、心俞與督脈之百會、印堂又可助陰陽之協(xié)同、營衛(wèi)之交合，大大提升輔助睡眠的作用。

辨證選穴（1）肝陽上亢配本神、內(nèi)關，本神屬膽經(jīng)穴，位于頭面部，針刺可調(diào)神，且肝膽互為表里，故本神穴既可調(diào)神又可調(diào)肝；內(nèi)關屬手厥陰心包經(jīng)的絡穴，取其益心安神的功效，內(nèi)關穴與太沖穴相配，按“同氣相求”理論配伍，疏肝理氣、平肝潛陽。（2）肝郁化熱配行間、申脈、風池，行間為肝經(jīng)滎穴，“滎主身熱……”滎穴有較好的清熱作用，臨床上常針刺行間達到祛除熱毒的目的；風池穴為足少陽膽經(jīng)與陽維脈交會穴，陽維脈維系周身之陽氣，因此針刺風池也有確切的引陽入陰、助眠的功效。（3）肝血虧虛配支溝、陽陵泉、血海，支溝穴為調(diào)氣之穴，吸收外穴陽熱之氣循三焦經(jīng)經(jīng)脈擴散，走而不守，且三焦連臟腑、通皮毛，調(diào)理三焦，氣機運行通暢，可達理氣疏肝，溫養(yǎng)肝臟之效；陽陵泉為足少陽脈氣匯合之穴，又稱膽經(jīng)合穴，刺之疏肝解郁、清利肝膽，有利于肝血之化生；血海，乃是脾胃所生氣血匯聚之處［8］，刺之可促進氣血之化生，助陰血輸布進而充養(yǎng)肝血。（4）肝陽虛衰配大椎、命門，大椎、命門直屬督脈，具有調(diào)暢氣血、益氣溫陽之效，督脈具有“陽脈之海”之稱，具有調(diào)節(jié)全身陽經(jīng)經(jīng)氣的功能；其中大椎為督脈與手足三陽之會，針刺具有補陽、調(diào)氣作用，使全身氣血調(diào)和；命門位于腎俞之間，為元氣之根本，生命之門戶，刺之能補腎溫陽；大椎、命門具有溫陽通督之效，可溫壯一身之陽氣。

2.2? 辨證選方

2.2.1? 痰熱擾神型? 吳教授認為肝氣橫逆犯脾，致中焦氣機郁滯化熱，脾胃運化失常釀生痰飲，痰熱上擾心神發(fā)為失眠，表現(xiàn)為失眠多夢，神昏頭蒙，頭身困重，口干口苦，胸脅脹悶，大便干稀不調(diào)。治療上應以疏肝解郁、清熱化痰為基本法則［9］。方選小柴胡湯加減：柴胡20 g，黃芩10 g，法半夏15 g，黨參10 g，酸棗仁15 g，郁金10 g，遠志10 g，菖蒲10 g，生龍骨30 g，陳皮6 g，炙甘草6 g。方中黃芩苦寒清熱，與陳皮、半夏合用可清解火熱，燥化痰濁，配以石菖蒲開解心氣，祛痰開竅，增強化痰宣濁之效。以柴胡疏肝理氣，解肝木之郁結，配合郁金清心解郁，梳理氣機，則三焦氣機得以暢達，有助于宣發(fā)郁熱，宣化痰濁。酸棗仁甘潤養(yǎng)血，充養(yǎng)肝體；《本草分經(jīng)》載遠志“能通腎氣，上達于心而交心腎”。遠志可升發(fā)腎氣上交于心，與潛鎮(zhèn)下行之龍骨合用可助心腎之交合。全方以小柴胡湯合解少陽，清化痰熱，并輔以滋肝養(yǎng)血，潛鎮(zhèn)安神之品，增強助眠之效。

2.2.2? 肝血虧虛型? 肝主藏魂，肝血足則魂藏，肝血虛則魂越?！侗孀C錄·不寐門》有云：“肝血既虧，邪火內(nèi)生，魂將安寄？”［10］，強調(diào)肝血對于魂魄具有重要的潛藏作用，吳教授認為現(xiàn)今時代背景下，來自工作、學習、生活壓力之大且生活常態(tài)多是熬夜、饑飽無常、多思多慮、黑白顛倒，久之肝血暗耗，加之飲食失節(jié)傷及脾胃，后天水谷精微化生不足，長此以往而成肝血虧虛之證，《素問》云：“肝藏魂”，肝血虧虛則魂無所居、虛熱內(nèi)生，致心神不安。其表現(xiàn)為失眠易醒，乏力疲倦，心慌心悸，肢體麻木，舌質(zhì)淡嫩，脈細。吳教授治療肝血虧虛型失眠常用酸棗仁湯，方組：酸棗仁30 g，茯苓6 g，茯神10 g，川芎10 g，知母10 g，熟地15 g，枸杞10 g，夜交藤10 g，合歡皮10 g，甘草3 g。方中君藥酸棗仁酸甘質(zhì)潤，主入心肝經(jīng)，與枸杞合用則養(yǎng)血柔肝，滋陰斂陽，配合茯苓、茯神益心脾、寧心神；川芎辛散，調(diào)肝血而疏肝氣，為血中氣藥，與熟地共用暗合四物湯之意，增強補血益陰之效；夜交藤與合歡皮相伍養(yǎng)血寧心、解郁安神。

2.2.3? 肝陽上亢型? 此類患者平素多心里壓力較大，或性情急躁，肝陽浮越于上，或年老腎陰虧虛或者房勞太過導致陰不制陽，皆可使肝陽上亢導致不寐［11］，表現(xiàn)為：失眠多夢，急躁易怒，頭暈目眩，舌體邊尖紅，苔少，脈弦數(shù)。方用天麻鉤藤飲加減，組方：天麻15 g，鉤藤15 g，石決明30 g，茯神20 g，遠志15 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，川牛膝10 g，菊花15 g，梔子12 g，熟地15 g，生地15 g，枸杞子15 g。方中天麻入肝經(jīng)，乃肝經(jīng)氣分之藥，有平肝熄風之效；鉤藤善于平息肝風、平抑肝陽，治療肝火上攻類疾?。皇斓?、生地共用補益腎水潛納肝陽；石決明味道咸寒善于清肝熱，為涼肝、鎮(zhèn)肝之主藥；配合茯神、遠志陰柔緩急之藥，收斂上亢之肝陽；生龍骨、生牡蠣結合起來可以充分發(fā)揮礦物類藥物重鎮(zhèn)潛降的特征，收斂陽氣入于陰，起到重鎮(zhèn)安神，平肝潛陽之效；川牛膝引上亢之熱，上炎之火下行；菊花、梔子共用可清瀉心肝之火熱，肝火不亢，心火不旺則心神內(nèi)守易于安睡。

2.2.4? 肝陽虛衰型? 秦伯未有言：“正常的肝氣和肝陽是使肝升發(fā)和調(diào)達的一種能力?！眳墙淌谡J為肝陽亦是鼓動肝氣，發(fā)揮肝臟各項生理功能的重要動力。肝陽虧虛則肝木寒滯郁而不達，其疏泄作用失常，進而導致周身氣機不暢；《本草綱目》論：“人臥則血歸于肝，今血不靜，血不歸肝，故驚惇而不得臥?！备尉哂姓{(diào)節(jié)周身血量的作用，肝陽虛衰，肝木失于溫煦則血脈凝泣，血行失于常度，氣血之循行失常，則營衛(wèi)之交合亦會受阻進而發(fā)為不寐。表現(xiàn)為失眠易醒，心慌易驚，畏寒肢冷，手足不溫，舌體胖大，苔白膩，脈沉緊。吳教授治療肝陽虛型失眠常用方為烏梅丸，組成：烏梅10 g，細辛3 g，桂枝6 g，人參10 g，炮附子5 g，花椒5 g，黃柏5 g，黃連5 g，當歸10 g，干姜5 g。方中以酸溫之烏梅溫潤肝體，引導諸藥入肝經(jīng)，配合辛熱之桂枝、附子、花椒溫振肝陽，同時以干姜溫煦中焦以助肝陽化生之源。肝體陰而用陽故又佐當歸補益肝血，肝陽虛衰常伴發(fā)肝氣之郁結，日久可化熱生火，故輔以黃連黃柏清瀉郁火。

3? 典型病案

患者女，58歲，初診（2022年6月15日）主訴：反復失眠5年余。患者自訴5年前因與人爭吵后出現(xiàn)入睡困難，睡后易醒，復睡難，夢多，晨6點起床，偶有潮熱盜汗，近日口干口苦，易汗出，易上火，平素性情急躁，納一般，大便稍干，1～2日1行，小便色深。舌暗，苔白厚膩，脈弦。診斷：不寐（肝郁氣滯證）治則：疏肝解郁，安神助眠。針刺取穴：百會、四神聰、印堂、神門、安眠、三陰交、太沖、行間、申脈、風池。采用一次性無菌針灸針（0.35mm×40mm）針刺，百會、四神聰、印堂平刺0.5～0.8寸；神門、申脈直刺0.3～0.5寸；安眠、三陰交直刺1寸；風池向鼻尖方向進針0.8～1.2寸；太沖斜刺進針0.5～1寸，均采用平補平瀉法；進針得氣補瀉后留針30min，每日1次，7次為1療程。同時給予小柴胡湯加減治療，藥物組成：柴胡10 g，黃芩10 g，黨參片10 g，法半夏15 g，酸棗仁15 g，郁金10 g，遠志10 g，菖蒲10 g，生龍骨30 g，甘草片6 g。每日1劑，水煎，早晚分服。

二診（2022年7月3日）：入睡較前有所改善，口干口苦減輕，仍時有潮熱盜汗，五心煩熱，納可，二便調(diào)。針刺取穴：百會、四神聰、印堂、神門、安眠、太沖進針同一診，支溝、血海、陽陵泉均直刺進針1～1.5寸，配合酸棗仁湯加減：酸棗仁30 g，茯苓6 g，茯神10 g，川芎10 g，知母10 g，熟地15 g，枸杞10 g，夜交藤10 g，合歡皮10 g，山茱萸15 g，生牡蠣15，甘草6 g。14劑，日1劑分早晚兩次溫服

三診（2022年7月20日）睡眠明顯改善，產(chǎn)熱盜汗亦有所緩解，守上方7劑，后隨訪睡眠已基本正常，無特殊不適。

按：本案患者因情志不遂，化生肝火，見口干苦口，性情急躁，火熱上擾心神故難以入睡，初診予以小柴胡湯加減清解火熱，安養(yǎng)心神，并以基礎穴位配合行間、申脈、風池增強清瀉肝火之效；二診時潮熱盜汗凸顯，實為火熱內(nèi)蘊日久耗傷陰血所致，而汗為心之液，盜汗日久必然導致心液失養(yǎng)，故予酸棗仁湯加減補益陰分，養(yǎng)血安神，并加山茱萸、生牡蠣收斂津液，針刺以基礎學位加支溝、血海、陽陵泉疏理肝氣，補益肝血。

4? 小結

吳清明教授在臨床治療失眠過程中十分注重辨證論治，對失眠的診治有著豐富的臨床經(jīng)驗，治療重在疏肝郁、養(yǎng)肝血、調(diào)氣機、安心神的治療法則，肝氣暢達，全身氣機升降有常，陰陽調(diào)和則寤寐有常。

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（收稿日期：2023-09-15）