廖書(shū)優(yōu) 唐冠陽(yáng)

【摘要】 目的：探討鉆孔沖洗引流術(shù)治療老年慢性硬腦膜下血腫患者的效果。方法：選擇龍南市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科2019年4月—2022年4月收治的80例老年慢性硬腦膜下血腫患者，按照不同手術(shù)方式分組：采取錐孔引流術(shù)治療為A組、鉆孔沖洗引流術(shù)治療為B組，各40例。對(duì)比療效，包括臨床總有效率、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、炎癥因子、復(fù)發(fā)率，同時(shí)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能缺損程度。結(jié)果：B組臨床總有效率為95.00%較A組的75.00%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組手術(shù)時(shí)間較A組短，術(shù)中出血量少于A組，NIHSS評(píng)分、血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.00%低于A組的20.00%，復(fù)發(fā)率2.50%低于A組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：鉆孔沖洗引流術(shù)近遠(yuǎn)期效果顯著，且安全性高，利于減輕患者炎癥反應(yīng)、神經(jīng)功能受損程度，降低復(fù)發(fā)率。

【關(guān)鍵詞】 老年慢性硬腦膜下血腫 鉆孔沖洗引流術(shù) 炎癥因子 神經(jīng)功能缺損程度 復(fù)發(fā)率

Analysis of the Effect of Burr Hole Irrigation and Drainage in the Treatment of Chronic Subdural Hematoma in the Elderly/LIAO Shuyou， TANG Guanyang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（11）： -116

[Abstract] Objective： To explore the treatment of chronic subdural hematoma in elderly patients with burr hole irrigation and drainage. Method： A total of 80 elderly patients with chronic subdural hematoma who were admitted to the Neurosurgery Department of Longnan First People's Hospital from April 2019 to April 2022 were selected for research， they were divided into groups according to different surgical methods： patients who received conical drainage surgery were divided into group A， patients treated with burr hole irrigation and drainage were divided into group B， with 40 cases in each group. The curative effects were compared， including the clinical total effective rate， surgery-related indicators， inflammatory factors， recurrence rate， and the neurological function degree of defect of the patients was evaluated by the national institute of health stroke scale （NIHSS）. Result： The total clinical effective rate of group B was 95.00%， which was higher than 75.00% of group A， the difference was statistically significant （P<0.05）. The operation time of group B was shorter than that of group A， and the intraoperative blood loss was less than that of group A， NIHSS score， the levels of serum interleukin-6 （IL-6）， interleukin-10 （IL-10）， and tumor necrosis factor-α （TNF-α） were lower than those in group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. The complication rate was 5.00% of group B， which was lower than 20.00% of group A， and the recurrence rate was 2.50%， which was lower than 20.00% of group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Burr hole irrigation and drainage has significant short-term and long-term effects and high safety， it is beneficial to reduce the degree of inflammatory response and neurological damage in patients， and reduce the recurrence rate.

[Key words] Elderly chronic subdural hematoma Burr hole irrigation and drainage Inflammatory factor Neurological function degree of defect Recurrence rate

First-author's address： Neurosurgery Department， Longnan First People's Hospital， Longnan 341700， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.11.025

隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化的嚴(yán)重加劇，老年人健康問(wèn)題尤為突出。慢性硬膜下血腫是常見(jiàn)的臨床疾病，占硬膜下血腫的25%，調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國(guó)老年人群中慢性硬腦膜下血腫發(fā)病率可達(dá)（8～58）/10萬(wàn)，且仍呈不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)發(fā)展，損害老年人身心健康水平，降低生活質(zhì)量，甚至危及生命[1-2]。關(guān)于老年慢性硬腦膜下血腫的治療，分為保守療法、外科手術(shù)，前者雖然能夠取得一定效果，但是無(wú)法從根本上解決問(wèn)題，因此外科手術(shù)成為首選，分為骨窗開(kāi)顱術(shù)、鉆孔引流術(shù)、錐孔引流術(shù)等，其中骨窗開(kāi)顱術(shù)適用于復(fù)發(fā)者，而鉆孔引流術(shù)較錐孔引流術(shù)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，然而術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，加上老年人合并癥多、抵抗力差，極大可能存在手術(shù)不耐受情況[3-5]。所以，選擇一項(xiàng)療效確切、安全性高的治療術(shù)式已成為改善老年慢性硬腦膜下血腫患者臨床效果的關(guān)鍵。近年來(lái)，鉆孔沖洗引流術(shù)引起人們的重視。然而，鉆孔沖洗引流術(shù)治療老年硬腦膜下血腫的研究鮮有報(bào)道。為此，本研究選擇龍南市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的80例老年慢性硬腦膜下血腫患者，探究鉆孔沖洗引流術(shù)對(duì)其影響，旨在為該患者后續(xù)治療發(fā)函提供重要的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院神經(jīng)外科2019年4月—2022年4月收治的80例老年慢性硬腦膜下血腫患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）按醫(yī)囑進(jìn)行手術(shù)治療；（3）結(jié)合臨床表現(xiàn)、MRI檢查及CT檢查等確診為慢性硬腦膜下血腫；（4）認(rèn)知正常，依從性良好；（5）確定有腦外傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心理疾患；（2）腦死亡；（3）合并占位性病變、重要臟器（肝臟、腎臟、心臟等）功能衰竭；（4）凝血功能障礙。按照不同手術(shù)方式將患者分為A組、B組，各40例?；颊呒捌浼覍倬橥獗狙芯俊１狙芯恳讶〉谬埬鲜械谝蝗嗣襻t(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

安排同一組臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前檢查、麻醉及手術(shù)等操作。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后，所有患者均完成常規(guī)檢查，包括顱腦CT、凝血四項(xiàng)、生化檢驗(yàn)、MRI、心電圖、血尿常規(guī)等，全面評(píng)價(jià)患者機(jī)體狀況，及時(shí)排除手術(shù)禁忌證；與患者及其家屬進(jìn)行術(shù)前溝通，發(fā)放手術(shù)麻醉知情同意書(shū)，進(jìn)行逐條解釋，并讓其簽署同意書(shū)。

1.2.2 術(shù)中操作 A組患者采取錐孔引流術(shù)治療，如下：（1）局麻，常規(guī)消毒；（2）選擇仰臥位，進(jìn)行顱腦CT檢查，對(duì)血腫部位進(jìn)行精準(zhǔn)定位，選擇血腫最厚處為穿刺點(diǎn)，同時(shí)結(jié)合檢查結(jié)果，計(jì)算出血腫的厚度；（3）用顱錐進(jìn)行鉆孔直徑為6～8 mm，穿刺硬腦膜，確定穿刺成功，抽出陳舊性液體的同時(shí)常規(guī)留置硅膠管；（4）復(fù)查顱腦CT檢查，確定血腫消失，于術(shù)后2～4 d拔除引流管。

B組患者采取鉆孔沖洗引流術(shù)治療，如下：（1）全麻，常規(guī)消毒；（2）選擇血腫量最大層面為切口部位，經(jīng)頭皮切口、鉆孔，呈“十”字方式切開(kāi)硬腦膜，常規(guī)留置引流管，并妥善固定，外端緊密連接引流瓶，視情況調(diào)整引流的部位及高度，反復(fù)沖洗術(shù)腔，直至沖洗液清亮即可，同時(shí)進(jìn)行床旁引流，經(jīng)引流管注入尿激酶（生產(chǎn)廠家：煙臺(tái)東誠(chéng)北方制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20044849，規(guī)格：10萬(wàn)單位）5 000～10 000 U+生理鹽水5～10 mL混合液，閉合傷口，4 h后進(jìn)行排水、重復(fù)沖洗；（3）術(shù)后2～4 d復(fù)查顱腦CT檢查，確定無(wú)明顯的中線移位，即可拔除引流管。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者采取抗生素、補(bǔ)液、止血等常規(guī)對(duì)癥治療；出院后定期復(fù)查顱腦CT檢查。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療后，評(píng)價(jià)患者臨床療效，包括臨床總有效率、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、炎癥因子水平、術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率。（1）臨床總有效率。術(shù)后2個(gè)月，評(píng)價(jià)臨床療效，判定標(biāo)準(zhǔn)如下：①顯效，認(rèn)知功能恢復(fù)至發(fā)病前狀態(tài)，顱腦CT檢查可見(jiàn)血腫清除≥80%，腦組織復(fù)張滿意，無(wú)神經(jīng)功能障礙；②有效，認(rèn)知功能改善明顯，腦組織復(fù)張滿意，顱腦CT檢查可見(jiàn)血腫清除50%～79%，無(wú)腎功能障礙；③無(wú)效，病情未見(jiàn)明顯改善，顱腦CT檢查可見(jiàn)血腫清除<50%，腦組織復(fù)張效果一般，繼發(fā)神經(jīng)功能障礙[6]。臨床總有效率=顯效率+有效率。（2）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。（3）神經(jīng)功能缺損狀況。于術(shù)前、術(shù)后2個(gè)月評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能缺損狀況，發(fā)放美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分，總分42分，分值越高，缺損程度越嚴(yán)重[7]。（4）炎癥因子水平。于術(shù)前、術(shù)后2個(gè)月測(cè)評(píng)患者炎癥因子水平，采集晨起空腹血，共5 mL，常溫條件下靜置1～2 h，再離心處理，留取血清，保存在-20 ℃冰箱內(nèi)，待測(cè)結(jié)果，包括白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。（5）術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率=（顱內(nèi)感染、硬膜下積氣等）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（6）復(fù)發(fā)率。對(duì)患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪觀察，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。術(shù)后復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后血腫量增加≥20 mL。復(fù)發(fā)率計(jì)算公式：出現(xiàn)的復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）描述，組間行字2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對(duì)比

A組男22例，女18例；年齡60～80歲，平均（69.78±3.45）歲；病程2～7個(gè)月，平均（4.87±1.43）個(gè)月；合并癥：高血壓17例、糖尿病13例、其他10例。B組男24例、女16例；年齡62～79歲，平均（70.11±4.05）歲；病程3～7個(gè)月，平均（5.11±1.53）個(gè)月；合并癥：高血壓19例、糖尿病14例、其他7例。兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床總有效率對(duì)比

B組臨床總有效率較A組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.275，P=0.012），見(jiàn)表1。

2.3 兩組手術(shù)相關(guān)情況對(duì)比

B組手術(shù)時(shí)間較A組短，術(shù)中出血量少于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組NIHSS評(píng)分對(duì)比

術(shù)前，兩組NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后2個(gè)月，兩組NIHSS評(píng)分均較術(shù)前更低，且B組術(shù)后NIHSS評(píng)分低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組炎癥因子水平對(duì)比

術(shù)前，兩組血清IL-6、IL-10及TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后2個(gè)月，兩組血清IL-6、IL-10及TNF-α水平均較術(shù)前更低，且B組血清IL-6、IL-10及TNF-α水平均較A組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較A組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.114，P=0.043），見(jiàn)表5。

2.7 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率對(duì)比

隨訪6個(gè)月，A組復(fù)發(fā)8例，B組復(fù)發(fā)1例。B組術(shù)后復(fù)發(fā)率（2.50%）較A組（20.00%）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.507，P=0.034）。

3 討論

作為常見(jiàn)臨床疾病，慢性硬膜下血腫是指顱腦外傷后≥3周，且位于硬腦膜以內(nèi)、蛛網(wǎng)膜以外的血腫，發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，普遍認(rèn)為與應(yīng)用抗凝藥、腦萎縮、高齡、慢性硬膜下積液等方面因素存在聯(lián)系，隨著當(dāng)前臨床學(xué)者對(duì)慢性硬膜下血腫病理改變及臨床特點(diǎn)認(rèn)識(shí)程度的加深，認(rèn)為慢性滲血速度>硬膜下積液吸收速度是其重要的病理基礎(chǔ)，且多見(jiàn)于老年人，表現(xiàn)為頭暈頭痛、惡心嘔吐、言語(yǔ)不利、步態(tài)不穩(wěn)等不同程度癥狀，甚至造成腦萎縮、腦供血不全等嚴(yán)重后果，給老年人個(gè)人健康及正常的生活帶來(lái)極大影響[8-10]。

對(duì)于癥狀明顯的慢性硬腦膜下血腫患者，尤其是合并癥多、抵抗力低的老年慢性硬腦膜下血腫患者，建議采取外科手術(shù)，包括錐顱引流術(shù)、鉆孔引流術(shù)等，目前鉆孔沖洗引流術(shù)是治療老年慢性硬腦膜下血腫患者的經(jīng)典術(shù)式[11-12]。本研究中針對(duì)老年慢性硬腦膜下血腫患者臨床療效進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)B組臨床總有效率較A組高，說(shuō)明鉆孔沖洗引流術(shù)臨床效果更加顯著，可有效滿足老年患者治療需求。

研究表明，慢性硬腦膜下血腫的發(fā)生可導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)，造成大量炎癥因子（IL-6、TNF-α、IL-10等）的激活，從而抑制血管新生，加重血腫嚴(yán)重程度。IL-6是一種趨化因子家族的細(xì)胞因子，正常情況下，人體內(nèi)的血清IL-6水平較低，一旦機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，其水平迅速上升；IL-10作為多功能負(fù)性調(diào)節(jié)因子，分泌于輔助性T細(xì)胞2、活化的B細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，參與了免疫細(xì)胞、炎癥細(xì)胞等多種細(xì)胞的生物調(diào)節(jié)過(guò)程；TNF-α是一種促炎癥細(xì)胞因子，產(chǎn)生于巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞，參與了正常炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)[13-15]。就慢性硬腦膜下血腫患者而言，疾病的發(fā)生可導(dǎo)致血腫腔中的基底膜蛋白多糖分泌，該物質(zhì)參與細(xì)胞增殖、黏附，在血管損傷時(shí)由受損的細(xì)胞外基質(zhì)釋放，刺激IL-6、TNF-α的分泌，加重血腫腔內(nèi)出血、凝血、纖溶，增大血腫。研究中針對(duì)患者炎癥因子水平進(jìn)行測(cè)評(píng)，包括血清IL-6、IL-10、TNF-α，結(jié)果發(fā)現(xiàn)B組血清IL-6、IL-10、TNF-α水平均較A組低，說(shuō)明鉆孔沖洗引流術(shù)對(duì)老年慢性硬腦膜下血腫患者炎癥因子水平具有明顯的改善作用，使血清IL-6、IL-10、TNF-α水平呈低表達(dá)，分析原因，鉆孔沖洗引流術(shù)的沖洗、引流較錐孔引流術(shù)更容易，利于排出積血、纖維蛋白降解物等物質(zhì)，另外通過(guò)軟質(zhì)硅膠管向病變處注入生理鹽水實(shí)現(xiàn)大范圍的沖洗，可獲取更為徹底的血腫清除效果，從而減少殘留血液中的血清IL-6、IL-10等炎癥因子，減輕腦組織炎癥反應(yīng)，促進(jìn)病情恢復(fù)[16-17]。

該研究結(jié)果顯示，術(shù)后2個(gè)月，B組NIHSS評(píng)分較A組低，說(shuō)明鉆孔沖洗引流術(shù)對(duì)患者神經(jīng)功能缺損程度的改善作用更顯著，較錐孔引流術(shù)優(yōu)，分析原因，鉆孔沖洗引流術(shù)操作中引流管可斜行進(jìn)入硬膜下腔，避免對(duì)腦實(shí)質(zhì)、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜等損傷，擴(kuò)大骨孔可促進(jìn)殘留血腫的有效吸收，另外該術(shù)式切口小，沖洗、排液均在密閉下進(jìn)行，避免顱內(nèi)感染，而緩慢注入沖洗液且緩慢流出這一過(guò)程利于受壓的腦組織恢復(fù)，有效預(yù)防了繼發(fā)血管撕裂出血的發(fā)生，還可促進(jìn)血腫的吸收、新生血管的生成，從而改善神經(jīng)功能缺損程度[18-19]。

術(shù)后復(fù)發(fā)是老年慢性硬腦膜下血腫患者的常見(jiàn)問(wèn)題，與年齡、合并癥、機(jī)體狀況、出血量等方面因素有關(guān)。該研究結(jié)果顯示，B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較A組低，說(shuō)明鉆孔沖洗引流術(shù)安全性更高，可為患者治療安全提供有力保障。另外，對(duì)患者進(jìn)行為期6個(gè)月隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)B組復(fù)發(fā)率較A組低，說(shuō)明鉆孔沖洗引流術(shù)較錐孔引流術(shù)復(fù)發(fā)率較低，分析原因，可能與術(shù)中反復(fù)沖洗，使血腫包膜、陳舊性血凝塊、絮狀物等物質(zhì)沖洗引流至干凈，持續(xù)降低、稀釋纖維蛋白及纖維蛋白溶解酶原的濃度有關(guān)[20-21]。結(jié)合上述分析，認(rèn)為在進(jìn)行鉆孔沖洗引流術(shù)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)耐心徹底沖洗，同時(shí)保持通暢引流，禁止使用脫水劑、輸入較多量等滲液體增加血容量，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；置管時(shí)保持動(dòng)作輕柔，避免戳破蛛網(wǎng)膜，造成硬膜下積液。

綜上所述，鉆孔沖洗引流術(shù)在老年慢性硬腦膜下血腫患者治療中效果較明顯，提高臨床療效，減少術(shù)后并發(fā)癥，以及減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能的修復(fù)，降低復(fù)發(fā)率。本研究的開(kāi)展可豐富研究成果，提升我國(guó)老年慢性硬腦膜下血腫治療水平。

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（收稿日期：2023-07-24） （本文編輯：白雅茹）