許秀妹

【摘要】 目的：探究PDCA循環(huán)護(hù)理在腹腔鏡手術(shù)患者下肢深靜脈血栓形成預(yù)防中的應(yīng)用效果。方法：選取2021年3月—2023年3月于莆田學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療的100例患者作為研究對象。2021年3月—2022年3月納入的50例患者列為常規(guī)組，術(shù)后予以常規(guī)護(hù)理；2022年4月—2023年3月納入的50例患者列為PDCA組，術(shù)后予以PDCA循環(huán)護(hù)理。比較兩組凝血四項[活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）]變化情況、下肢深靜脈血栓（DVT）發(fā)生率、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）評分。結(jié)果：干預(yù)3 d后，PDCA組的APTT、PT、TT均長于常規(guī)組，F(xiàn)IB低于常規(guī)組；術(shù)后1周，PDCA組的DVT發(fā)生率明顯低于常規(guī)組；干預(yù)7 d后，PDCA組的WHOQOL-BREF中的各維度評分均明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后采用PDCA循環(huán)護(hù)理能夠改善凝血功能，降低DVT風(fēng)險，提高患者生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡手術(shù) PDCA循環(huán)護(hù)理 下肢深靜脈血栓 生存質(zhì)量

Application of PDCA Circulating Nursing in Prevention of Deep Vein Thrombosis of Lower Extremity in Patients Undergoing Laparoscopic Surgery/XU Xiumei. //Medical Innovation of China， 2024， 21（11）： 0-080

[Abstract] Objective： To explore the application effect of PDCA circulation nursing in the prevention of deep venous thrombosis of lower extremity in patients undergoing laparoscopic surgery. Method： A total of 100 patients who underwent laparoscopic surgery at Affiliated Hospital of Putian University from March 2021 to March 2023 were selected as the research subjects. A total of 50 patients enrolled from March 2021 to March 2022 were included in the routine group and received routine care after surgery. Fifty patients enrolled from April 2022 to March 2023 were included in the PDCA group and were given PDCA circulation nursing after surgery. The changes of four coagulation items [activated partial thrombin time （APTT）， prothrombin time （PT）， thrombin time （TT） and fibrinogen （FIB）]， the incidence of lower extremity deep vein thrombosis （DVT）， and the score of the world health organization quality of life scale-BREF （WHOQOL-BREF） were compared between the two groups. Result： After 3 d of intervention， the APTT， PT and TT in the PDCA group were longer than those in the routine group， while FIB was lower than that in the routine group; 1 week after surgery， the incidence of DVT in the PDCA group was significantly lower than that in the routine group; after 7 d of intervention， the scores of all dimensions in WHOQOL-BREF in the PDCA group were significantly higher than those in the routine group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： PDCA circulation nursing can improve coagulation function， reduce the risk of DVT and improve the quality of life of patients undergoing laparoscopic surgery.

[Key words] Laparoscopic surgery PDCA circulation nursing Lower extremity deep vein thrombosis Quality of life

First-author's address： Department of Gastrointestinal Surgery Ⅱ， Affiliated Hospital of Putian University， Putian 351100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.11.017

腹腔鏡手術(shù)是一種侵入性低、出血量少且術(shù)后恢復(fù)速度較快的手術(shù)類型，雖然其具有諸多優(yōu)勢，但根據(jù)臨床調(diào)查顯示，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后仍然具有一定的并發(fā)癥風(fēng)險，其中下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是對患者術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量產(chǎn)生重大影響的主要原因[1]。DVT是手術(shù)常見并發(fā)癥，雖然發(fā)病率低，但是發(fā)生后靜脈血栓脫落會導(dǎo)致肺栓塞，威脅患者的生命健康，而最有效的方法則是提前布控系統(tǒng)性的預(yù)防工作[2]。護(hù)理工作是院內(nèi)早期預(yù)防DVT的重要環(huán)節(jié)，完善預(yù)防系統(tǒng)是提高護(hù)理質(zhì)量、降低風(fēng)險的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理模式缺乏規(guī)范性與預(yù)見性，隨意性較強[3]，因此預(yù)防DVT的效果往往不理想。PDCA循環(huán)是一種標(biāo)準(zhǔn)化管理理念，其包括四個階段，即計劃階段（plan）、實施階段（do）、檢查階段（check）、處理階段（action），通過這四個環(huán)節(jié)的循環(huán)工作來提高護(hù)理質(zhì)量[4]。鑒于此，本文就PDCA循環(huán)護(hù)理在腹腔鏡手術(shù)患者下肢深靜脈血栓形成預(yù)防中的應(yīng)用效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月—2023年3月于莆田學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療的100例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）于本院擇期進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)；（2）年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有凝血功能障礙；（2）伴有嚴(yán)重腦部疾病或精神異常、術(shù)后昏迷；（3）術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或術(shù)后預(yù)后差；（4）腿部本身具有急性疾病或存在動脈硬化。2021年3月—2022年3月納入的50例患者列為常規(guī)組；2022年4月—2023年3月納入的50例患者列為PDCA組。本研究經(jīng)莆田學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)?；颊呋蛘呋颊呒覍僦橥獗狙芯?。

1.2 方法

常規(guī)組患者術(shù)后予以常規(guī)護(hù)理，即進(jìn)行生命體征監(jiān)測，開展健康宣教、術(shù)后鎮(zhèn)痛、飲食護(hù)理，同時保持病房環(huán)境的干凈舒適。此外，還需要對DVT危險因素進(jìn)行控制，規(guī)范使用低分子肝素，嚴(yán)密監(jiān)測其凝血與纖溶系統(tǒng)功能，引導(dǎo)患者進(jìn)行早期活動并盡早下床。

PDCA組采用PDCA循環(huán)管理法，具體為：（1）設(shè)立PDCA循環(huán)護(hù)理小組。護(hù)士長牽頭，聯(lián)合?？谱o(hù)理人員，通過PPT講授等方式讓組員了解PDCA的內(nèi)涵及開展流程。（2）PDCA循環(huán)護(hù)理內(nèi)容。①計劃（plan），小組成員共同查閱資料，通過分析、總結(jié)、頭腦風(fēng)暴的形式，結(jié)合本科室臨床實際情況及患者的愿景制訂初步的護(hù)理計劃，護(hù)理計劃經(jīng)由集體討論及專家建議后確定方案，制訂出詳細(xì)完整的腹腔鏡術(shù)后恢復(fù)護(hù)理計劃，同時制訂出不同階段的工作目標(biāo)與監(jiān)測方案。②執(zhí)行（do），小組護(hù)理人員對患者開展一對一護(hù)理，實施術(shù)后恢復(fù)計劃。向患者發(fā)放DVT預(yù)防手冊或相關(guān)的微課短視頻，為患者一邊繪畫思維導(dǎo)圖一邊進(jìn)行健康宣教，幫助患者更為系統(tǒng)化地理解知識點，這些措施均能提高患者的自我管理意識與能力；加強對患者的巡視，盡早發(fā)現(xiàn)患者的不當(dāng)體位并立即予以調(diào)整；親身示范下肢肌肉泵按摩，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)如何保護(hù)下肢。③檢查階段（check），由科室自制符合實際情況的DVT預(yù)防調(diào)查表，每3天對患者檢查1次，內(nèi)容包括患者是否按時按量進(jìn)行功能鍛煉，各項預(yù)防工作是否得到落實，發(fā)現(xiàn)問題后及時反饋給小組內(nèi)部。每周開展1次小組分析討論與總結(jié)，從而針對性地調(diào)整護(hù)理計劃，讓護(hù)理計劃可以更為貼合實際。④處理階段（action），對已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的臨床DVT預(yù)防護(hù)理問題進(jìn)行處理，不斷完善護(hù)理內(nèi)容。同時，進(jìn)一步觀察改進(jìn)后的實施效果，對改進(jìn)方案中執(zhí)行效果較好的措施進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，成為固定流程，將效果較差的措施進(jìn)一步分析改善，后轉(zhuǎn)入下一輪PDCA循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組凝血四項變化情況、下肢深靜脈血栓（DVT）發(fā)生率、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）評分。凝血四項：干預(yù)前、干預(yù)3 d后，抽取患者靜脈血，采用血凝分析儀測定其活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）凝血四項。DVT發(fā)生率：采用下肢靜脈造影檢查評估，統(tǒng)計術(shù)后1周DVT的發(fā)生率。WHOQOL-BREF評分：術(shù)前、干預(yù)7 d后，采用WHOQOL-BREF量表評估患者的生存質(zhì)量，該量表包含生理、心理、社會關(guān)系與環(huán)境影響這4個維度，每個維度0～100分，分?jǐn)?shù)與生存質(zhì)量成正比[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

常規(guī)組：男27例，女23例；年齡20～80歲，平均（42.36±7.94）歲；學(xué)歷：小學(xué)8例，初中10例，中專/高中22例，大專及以上10例；手術(shù)類型：腹腔鏡腎部分切除術(shù)9例，腹腔鏡肝切除術(shù)10例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)14例，腹腔鏡闌尾切除術(shù)12例，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)5例；平均手術(shù)時間（58.81±12.28）min。PDCA組：男28例，女22例；

年齡19～78歲，平均（43.51±8.01）歲；學(xué)歷：小學(xué)9例，初中9例，中專/高中22例，大專及以上10例；手術(shù)類型：腹腔鏡腎部分切除術(shù)10例，

腹腔鏡肝切除術(shù)10例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)13例，腹腔鏡闌尾切除術(shù)13例，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)4例；平均手術(shù)時間（59.22±12.35）min。兩組基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組凝血四項水平比較

干預(yù)前兩組APTT、PT、TT、FIB差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后，PDCA組的APTT、PT、TT均長于常規(guī)組，F(xiàn)IB低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組DVT發(fā)生率比較

術(shù)后1周，PDCA組的DVT發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.396，P=0.036），見表2。

2.4 兩組WHOQOL-BREF評分比較

干預(yù)前兩組生理、心理、社會關(guān)系與環(huán)境影響評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后，PDCA組的WHOQOL-BREF中的生理、心理、社會關(guān)系與環(huán)境影響評分均明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

隨著當(dāng)前微創(chuàng)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)開始廣泛應(yīng)用于臨床，適應(yīng)證逐漸擴大[6]。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)周期短、術(shù)后不良反應(yīng)風(fēng)險低的優(yōu)點，但是腹腔鏡手術(shù)仍然屬于有創(chuàng)治療，同時術(shù)后患者往往需要短暫禁食與臥床靜養(yǎng)，因此仍然有并發(fā)癥風(fēng)險，其中DVT就是一種常見的可引發(fā)嚴(yán)重后果的并發(fā)癥[7]，故需要予以重點預(yù)防。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，PDCA組的APTT、PT、TT均長于常規(guī)組，F(xiàn)IB低于常規(guī)組。PDCA組的DVT發(fā)生率明顯低于常規(guī)組。該結(jié)果提示PDCA循環(huán)管理法能夠有效改善腹腔鏡患者術(shù)后的凝血狀態(tài)，同時降低DVT風(fēng)險。傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理雖然也具有預(yù)防DVT的措施，但這類措施較缺乏系統(tǒng)性和預(yù)見性，通常僅作為諸多護(hù)理項目中的一項固有流程來實施，護(hù)理人員對其重視性不足，計劃也不夠完善[8-9]。PDCA循環(huán)管理模式是一種在各行業(yè)中均有廣泛應(yīng)用的管理理念，該理念可以通過計劃-實施-檢查-處理這幾個步驟來提高管理質(zhì)量，其原理是從當(dāng)前的工作項目中找到問題，然后對問題進(jìn)行調(diào)查分析后制訂相應(yīng)的解決計劃，隨后在實施計劃的過程中不斷地進(jìn)行檢查、記錄、反思，從而調(diào)整計劃，讓計劃更為符合當(dāng)前的實際情況，最終實現(xiàn)提高管理質(zhì)量[10-11]。從護(hù)理人員的角度來看，采用PDCA循環(huán)管理首先能提高護(hù)理團隊的工作協(xié)調(diào)性和整體性，讓護(hù)理人員之間的工作銜接更為緊密，使患者獲得更為高質(zhì)量的護(hù)理體驗[12]。在既往的臨床工作當(dāng)中，部分護(hù)士對DVT的相關(guān)知識較為缺乏，從而導(dǎo)致難以充分地予以患者健康教育，患者如果無法對DVT風(fēng)險形成有效認(rèn)知則可能導(dǎo)致無法正確配合，最終防御效果不佳[13]。PDCA循環(huán)管理則可以根據(jù)該問題進(jìn)行有針對性的改進(jìn)與提升，例如向患者發(fā)放健康手冊、微課短視頻等能夠、提供DVT知識思維導(dǎo)圖能夠讓患者系統(tǒng)的了解相關(guān)知識，并將知識內(nèi)化，直至遷移應(yīng)用至實際生活中，從而提高其自護(hù)能力[14-15]。護(hù)理人員為患者親身示范下肢肌肉泵按摩能夠讓患者感到來自醫(yī)院人員的關(guān)懷，明白自主按摩的重要性。護(hù)理人員加強對患者的巡視除了能及時發(fā)現(xiàn)患者肢體異常變化外，還能及時發(fā)現(xiàn)患者的不良體位問題，從而更進(jìn)一步地降低DVT的風(fēng)險。總之，PDCA循環(huán)護(hù)理能夠通過循環(huán)4個工作步驟來持續(xù)修復(fù)整個護(hù)理過程當(dāng)中的錯誤或漏洞，確?；颊咝g(shù)后恢復(fù)護(hù)理計劃的順利實施，從而提高護(hù)理質(zhì)量，確保每項護(hù)理措施都能嚴(yán)格落實，并且及時發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行改進(jìn)，對患者的凝血功能改善便可起到間接影響，進(jìn)而達(dá)到預(yù)防DVT的目的。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，PDCA組的WHOQOL-BREF中的生理、心理、社會關(guān)系與環(huán)境影響評分均明顯高于常規(guī)組。該結(jié)果說明采用PDCA循環(huán)管理模式能夠提高腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后的生活質(zhì)量。PDCA循環(huán)護(hù)理能夠有效改進(jìn)護(hù)理措施的細(xì)節(jié)，提高精細(xì)度，并且使護(hù)理內(nèi)容更為貼合本院的臨床實際情況與患者個人情況，這能夠使護(hù)理措施契合患者的個人愿景與需求，提升患者的舒適度，讓患者的心理及生理都獲得較好的體驗感[16-17]。需要注意的是，在應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式中的4個工作步驟時，應(yīng)當(dāng)分別注意以下的原則。在進(jìn)行計劃（plan）步驟時，需要明確目的、目標(biāo)及達(dá)成目標(biāo)的方法，計劃可以分為以日為單位的短期計劃和以季度、年為單位的中長期計劃。開展執(zhí)行（do）步驟時，需注意將復(fù)雜且數(shù)量龐大的護(hù)理措施過程簡單化，再把簡單的過程量化，把量化后的因素流程化，最后將流程化的因素設(shè)定為一個完整框架[18]。開展檢查階段（check）步驟時，需設(shè)立完整的報告制度和授權(quán)制度，檢查者發(fā)現(xiàn)目標(biāo)執(zhí)行過程存在偏差時需要立即記錄并上報，檢查應(yīng)當(dāng)明確目標(biāo)績效評分標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)執(zhí)行檢查工作的人員應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行交流，確保彼此之間的檢查標(biāo)準(zhǔn)一致[19]。在開展處理階段（action）步驟時，若要真正實現(xiàn)讓整體護(hù)理質(zhì)量的上升，確保整個PDCA循環(huán)的有效性，那么需要做到“四個不放過”[20]，即未查明原因不放過，相關(guān)責(zé)任人未受到追究不放過，相關(guān)群眾未受到教育不放過，沒有設(shè)定對項目未來發(fā)展有改善效果的措施不放過。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后采用PDCA循環(huán)護(hù)理能夠降低DVT風(fēng)險，改善凝血功能，提高患者生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2023-08-31） （本文編輯：何玉勤）