曾三平 曾志峰 黎煥 聶勝峰

【摘要】 目的：探究并對(duì)比導(dǎo)管接觸性溶栓（CDT）聯(lián)合支架置入與系統(tǒng)溶栓治療髂靜脈受壓綜合征（IVCS）合并下肢深靜脈血栓（DVT）的效果及安全性。方法：選取新余市人民醫(yī)院2020年6月—2022年6月收治的70例IVCS合并下肢DVT患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為非手術(shù)組和手術(shù)組，各35例。非手術(shù)組患者給予系統(tǒng)溶栓治療，手術(shù)組患者給予CDT聯(lián)合支架置入治療。觀察并比較兩組患者凝血指標(biāo)[D-二聚體（D-D）、組織型纖溶酶原激活物（t-PA）、凝血酶原時(shí)間（PT）]；靜脈阻塞情況（阻塞評(píng)分、溶栓率、靜脈通暢率）；水腫情況（患肢圍徑差、消腫率）；治療期間住院情況（住院天數(shù)、住院費(fèi)用）；預(yù)后效果[繼發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全、下肢深靜脈血栓后遺癥（PTS）]。結(jié)果：治療5 d后，手術(shù)組患者D-D水平低于非手術(shù)組，t-PA水平高于非手術(shù)組，PT長于非手術(shù)組（P<0.05）。治療3個(gè)月后，手術(shù)組患者阻塞評(píng)分低于非手術(shù)組（P<0.05）；手術(shù)組患者溶栓率、靜脈通暢率均高于非手術(shù)組（P<0.05）。治療3個(gè)月后，手術(shù)組患者膝上、膝下腿圍徑差均小于非手術(shù)組（P<0.05）；手術(shù)組患者膝上、膝下消腫率均高于非手術(shù)組（P<0.05）。手術(shù)組患者住院天數(shù)少于非手術(shù)組（P<0.05）。手術(shù)組患者繼發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全發(fā)生率及PTS發(fā)生率均低于非手術(shù)組（P<0.05）。結(jié)論：CDT聯(lián)合支架置入治療用于IVCS合并下肢DVT患者可改善其臨床癥狀，治療效果較常規(guī)系統(tǒng)溶栓治療更佳，且治療后恢復(fù)更快，預(yù)后更為理想。

【關(guān)鍵詞】 導(dǎo)管接觸性溶栓 支架置入 系統(tǒng)溶栓 髂靜脈受壓綜合征 下肢深靜脈血栓 安全性

Comparison of Effect and Safety of CDT Combined with Stent Implantation and System Thrombolysis in the Treatment of IVCS with Lower Extremity DVT/ZENG Sanping， ZENG Zhifeng， LI Huan， NIE Shengfeng. //Medical Innovation of China， 2024， 21（11）： 00-009

[Abstract] Objective： To explore and compare the effect and safety of catheter-directed thrombolysis （CDT） combined with stent implantation and system thrombolysis in the treatment of iliac vein compression syndrome （IVCS） with deep venous thrombosis （DVT） of lower extremities. Method： A total of 70 patients with IVCS complicated with lower extremity DVT admitted to Xinyu People's Hospital from June 2020 to June 2022 were selected as the study subjects， and they were divided into non-surgical group and surgical group by random number table method with 35 cases in each group. The non-surgical group was treated with system thrombolysis， and the surgical group was given CDT combined with stent implantation. The coagulation indicators [D-dimer （D-D）， tissue plasminogen activator （t-PA）， prothrombin time （PT）]， venous obstruction （obstruction score， thrombolysis rate， venous patency rate） and edema （circumference difference of affected limb， detumescence rate） and hospitalization during treatment （hospital stay， hospitalization cost） and prognosis [secondary lower extremity deep venous valve insufficiency， post-thrombotic syndrome （PTS）] were observed and compared between the two groups of patients. Result： After 5 d of treatment， the D-D level in the surgical group was lower than that in the non-surgical group， the t-PA level was higher than that in the non-surgical group group， and the PT was longer than that in the non-surgical group group （P<0.05）. After 3 months of treatment， the obstruction score of the surgical group was lower than that of the non-surgical group （P<0.05）; the thrombolysis rate and venous patency rate in surgical group were higher than those in non-surgical group （P<0.05）. After 3 months of treatment， circumference differences of upper knee and lower knee of affected limb in the surgical group were smaller than those in the non-surgical group （P<0.05）; the swelling reduction rate above and below the knee in surgical group were higher than those in non-surgical group （P<0.05）. The number of days in hospital in surgical group was less than that in non-surgical group （P<0.05）. The incidence of secondary deep venous valvular insufficiency and PTS in surgical group were lower than those in non-surgical group （P<0.05）. Conclusion： CDT combined with stent implantation can improve the clinical symptoms of IVCS patients with lower extremity DVT， and the therapeutic effect is better than that of conventional systemic thrombolysis therapy， and the recovery after treatment is faster and the prognosis is more ideal.

[Key words] Catheter-directed thrombolysis Stent implantation System thrombolysis Iliac vein compression syndrome Lower extremity deep venous thrombosis Safety

First-author's address： Department of Hepatobiliary Surgery， Xinyu People's Hospital， Xinyu 338000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.11.002

髂靜脈受壓綜合征（IVCS）為髂靜脈受壓后腔內(nèi)異常粘連引起的下肢靜脈回流障礙疾病[1]，受解剖因素影響，左側(cè)髂總靜脈壁更易受后方腰骶椎及前方右側(cè)髂總動(dòng)脈壓迫刺激[2]，導(dǎo)致慢性損傷、粘連、血液回流阻礙。IVCS影響下可導(dǎo)致下肢靜脈瓣膜關(guān)閉不全、靜脈曲張等，繼發(fā)形成血栓[3]。以往研究表明，近80%下肢深靜脈血栓（DVT）患者存在合并IVCS情況[4]，故IVCS是引發(fā)下肢DVT重要原因的說法受到普遍認(rèn)可。當(dāng)兩種疾病合并存在時(shí)，單純?nèi)芩翱鼓委煙o法解除髂靜脈狹窄，難以獲取良好治療效果；而髂靜脈生理結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血液流速慢，傳統(tǒng)開放手術(shù)易造成額外損傷并增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，IVCS合并下肢DVT患者治療面臨兩難的局面。微創(chuàng)介入技術(shù)發(fā)展下逐漸衍生出導(dǎo)管接觸性溶栓（CDT）治療，小劑量局部給藥迅速清除血栓，普遍應(yīng)用于各種原因引起的急性血栓[5-6]。本研究將CDT聯(lián)合支架置入應(yīng)用于IVCS合并下肢DVT患者，對(duì)比其與系統(tǒng)溶栓的治療效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2022年6月新余市人民醫(yī)院收治的IVCS合并下肢DVT患者70例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）下肢血管造影或彩超檢查結(jié)果及臨床癥狀符合IVCS及DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]；（2）年齡>20歲；（3）髂靜脈狹窄≥50%；（4）首次起病且病程≤14 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肺、腎等系統(tǒng)重要器官功能不全或衰竭；（2）存在凝血功能障礙等血液疾??；（3）存在入路周圍感染等禁忌證；（4）近期存在嚴(yán)重外傷或手術(shù)史；（5）對(duì)造影劑、溶栓藥物過敏。采用隨機(jī)數(shù)字表法將70例研究對(duì)象分為非手術(shù)組和手術(shù)組，每組35例。本研究已經(jīng)新余市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，符合赫爾辛基宣言基本原則，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 方法

入院后對(duì)所有患者給予常規(guī)檢查及治療，包括血常規(guī)、凝血功能檢查、臥床抬高患肢等。治療前于患肢側(cè)腎靜脈下方1～2 cm置入臨時(shí)下腔靜脈濾器（IVCF），預(yù)防栓子脫落引發(fā)肺動(dòng)脈栓塞。

置入成功后對(duì)非手術(shù)組患者經(jīng)患肢側(cè)足背靜脈泵注尿激酶（生產(chǎn)廠家：南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H10920040，規(guī)格：10萬U）2萬U/kg，7～10 h泵注完畢；皮下注射低分子肝素鈣（生產(chǎn)廠家：深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20060191，規(guī)格：0.5 mL︰5 000 AXa單位）5 000 AXa單位/次，2次/d；口服華法林鈉片（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H37021314，規(guī)格：2.5 mg）2.5 mg/d，起效后停止注射低分子肝素鈣并調(diào)整華法林鈉片劑量為5 mg/d，每日分2次服用，持續(xù)用藥3～6個(gè)月。對(duì)手術(shù)組患者采取CDT治療：經(jīng)患側(cè)腘靜脈穿刺，并經(jīng)超聲引導(dǎo)下置入導(dǎo)絲建立通路，確認(rèn)導(dǎo)絲到達(dá)血栓處后置入CDT導(dǎo)管，經(jīng)CDT導(dǎo)管通路緩慢推注注射用尿激酶30萬U/次，2次/d；低分子肝素鈣、華法林鈉片用藥方法同非手術(shù)組患者。溶栓期間持續(xù)檢測(cè)兩組患者凝血指標(biāo)調(diào)整藥物劑量，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2～3。

每24小時(shí)復(fù)查血管造影至顯示血栓完全溶解后取出手術(shù)組患者CDT導(dǎo)管，并給予所有患者支架置入治療髂靜脈狹窄。根據(jù)患者髂靜脈狹窄程度選取12～14 mm支架，經(jīng)患肢髂總靜脈開口處借助球囊擴(kuò)張并置入支架，保證支架完全覆蓋病變部位基礎(chǔ)上不超出髂靜脈開口5 mm。出院后通知1、3、6個(gè)月復(fù)查，于術(shù)后2周復(fù)查并取出IVCF，術(shù)后持續(xù)穿戴彈力襪6個(gè)月以上。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）凝血指標(biāo)：治療前及治療5 d后，取患者清晨空腹靜脈血5 mL，全自動(dòng)血凝儀測(cè)定D-二聚體（D-D）、組織型纖溶酶原激活物（t-PA）水平及凝血酶原時(shí)間（PT）；（2）靜脈阻塞情況：治療前及治療3個(gè)月后，采用血管造影評(píng)估兩組患者靜脈阻塞情況，根據(jù)血管造影結(jié)果分別對(duì)腘靜脈、髂外靜脈、髂總靜脈等7段血管血栓栓塞程度評(píng)分，將通暢計(jì)為0分，栓塞<50%計(jì)為1分，栓塞≥50%計(jì)為2分，栓塞≥90%計(jì)為3分[9]，并記錄靜脈通暢率；計(jì)算溶栓率=（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%；（3）水腫情況：治療前及治療3個(gè)月后，測(cè)量患者患肢及健肢膝中部上下15 cm腿圍徑并計(jì)算其圍徑差；計(jì)算消腫率=（治療前圍徑差-治療后圍徑差）/治療前圍徑差×100%[10]；（4）住院情況：記錄兩組患者住院天數(shù)及住院總費(fèi)用；（5）預(yù)后效果：記錄兩組患者治療后6個(gè)月內(nèi)繼發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全及下肢深靜脈血栓后遺癥（PTS）發(fā)生情況，采用Villalta量表評(píng)估PTS發(fā)生情況，Villalta量表對(duì)靜脈5項(xiàng)主觀癥狀和6項(xiàng)客觀體征進(jìn)行評(píng)分，0～4分提示未發(fā)生PTS，5～9分提示存在輕度PTS，10～14分提示存在中度PTS，15分及以上提示存在重度PTS[11]，將Villalta量表分?jǐn)?shù)≥5分者計(jì)入PTS發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（x±s）形式表示，做t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）形式表示，做字2檢驗(yàn)；等級(jí)分布資料做秩和檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

非手術(shù)組患者男17例，女18例；年齡34～62歲，平均（55.71±3.08）歲；病程3～12 d，平均（6.62±1.71）d；左下肢起病25例，右下肢起病10例；髂靜脈狹窄程度：Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)21例；DVT類型：中心型15例，股青型20例。手術(shù)組患者男19例，女16例；年齡39～64歲，平均（56.27±2.64）歲；病程5～11 d，平均（6.48±1.22）d；左下肢起病23例，右下肢起病12例；髂靜脈狹窄程度：Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)19例；DVT類型：中心型17例，股青型18例。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)兩組患者基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），均衡可比。

2.2 兩組患者凝血指標(biāo)比較

治療前，兩組患者D-D、t-PA、PT相近，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療5 d后，兩組患者D-D水平均較治療前下降，t-PA水平均較治療前上升，PT均較治療前延長，且手術(shù)組患者均優(yōu)于非手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患者靜脈阻塞情況比較

治療前，兩組患者阻塞評(píng)分相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療3個(gè)月后，兩組患者阻塞評(píng)分均較治療前下降，且手術(shù)組患者低于非手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；手術(shù)組患者溶栓率、靜脈通暢率均高于非手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患者水腫情況比較

治療前，兩組患者膝上、膝下腿圍徑差相近，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療3個(gè)月后，兩組患者膝上、膝下腿圍徑差均較治療前下降，且手術(shù)組患者均小于非手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；手術(shù)組患者膝上、膝下消腫率均高于非手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組患者住院情況比較

手術(shù)組患者住院天數(shù)少于非手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），住院費(fèi)用與非手術(shù)組相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.6 兩組患者預(yù)后效果比較

治療及隨訪期間，手術(shù)組患者繼發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全發(fā)生率及PTS發(fā)生率均低于非手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

IVCS造成血液流變學(xué)改變及血管內(nèi)皮損傷易使下肢靜脈形成高凝狀態(tài)[12]，行微創(chuàng)手術(shù)后機(jī)體損傷及應(yīng)激反應(yīng)易引發(fā)血栓再次形成[13]，術(shù)前采取合適溶栓治療無疑對(duì)改善患者手術(shù)效果及預(yù)后結(jié)局存在顯著影響。本研究結(jié)果顯示，治療后手術(shù)組患者D-D水平低于非手術(shù)組，t-PA水平高于非手術(shù)組，PT長于非手術(shù)組，提示CDT聯(lián)合支架置入治療解除靜脈血液高凝狀態(tài)效果更好。分析原因，CDT及系統(tǒng)溶栓治療依賴尿激酶發(fā)揮溶栓作用，該藥物作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，提升纖溶酶活性以降解纖維蛋白凝塊、纖維蛋白原及多種凝血因子[14]，受其藥理機(jī)制限制，尿激酶需首先與高凝狀態(tài)血液中抑制劑中和后才可顯示其活力[15]，即需完全溶解既存血栓，隨后冗余劑量可預(yù)防血小板聚集再次形成血栓。系統(tǒng)溶栓治療中，尿激酶由足背靜脈進(jìn)入血液循環(huán)，到達(dá)血栓處藥物劑量較小[16]，預(yù)防血栓再次形成效果有限，且溶栓過程在支架置入治療前，此時(shí)血流速度尚未改變，不利于藥物分布；CDT治療經(jīng)導(dǎo)管將溶栓藥物直接輸送至血栓內(nèi)部，顯著提升局部血藥濃度、增加藥物與血栓接觸面積[17]，避免藥物損耗，發(fā)揮降解纖維蛋白、減輕栓子對(duì)血管內(nèi)皮損傷、改善血液高凝狀態(tài)作用。

支架置入術(shù)后，髂靜脈狹窄解除易導(dǎo)致血液流變學(xué)與靜脈壓力改變，當(dāng)存在血栓殘留可導(dǎo)致靜脈回流障礙及血液沖擊引起瓣膜損傷[18]。本研究中，治療后手術(shù)組患者溶栓率、靜脈通暢率、消腫率均高于非手術(shù)組，提示CDT治療溶栓更徹底，聯(lián)合支架置入手術(shù)效果更好。分析原因，系統(tǒng)溶栓治療中，溶栓藥物經(jīng)由血液循環(huán)到達(dá)血栓處，CDT治療中溶栓藥物經(jīng)導(dǎo)管直接注入血栓內(nèi)部，由內(nèi)向外瓦解血栓，避免血栓外部溶解脫落隨血液轉(zhuǎn)移堵塞側(cè)支血管[19]，改善整體靜脈血液循環(huán)，進(jìn)而加快下肢水腫消除速率。CDT治療提供較高局部血藥濃度，改善水腫情況，可縮短溶栓及下肢血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間，進(jìn)而減少住院天數(shù)。但CDT穿刺操作及預(yù)防穿刺點(diǎn)出血措施可提升患者治療費(fèi)用，可能是導(dǎo)致手術(shù)組住院時(shí)間短于非手術(shù)組，而住院費(fèi)用相近的原因。從預(yù)后方面來看，治療及隨訪期間手術(shù)組患者繼發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全發(fā)生率及PTS發(fā)生率低于非手術(shù)組，提示CDT聯(lián)合支架置入手術(shù)預(yù)后效果更好。這是因?yàn)殪o脈瓣膜損傷多由靜脈流出梗阻導(dǎo)致，以往研究證實(shí)CDT可通過降低肌肉泵功能損害保護(hù)瓣膜功能，進(jìn)而降低PTS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]；CDT治療清除血栓更徹底，開放側(cè)支循環(huán)改善靜脈血流，利于術(shù)前血液造影評(píng)估及支架精準(zhǔn)定位，改善手術(shù)效果，減少并發(fā)癥發(fā)生，保障患者遠(yuǎn)期治療效果。

綜上所述，對(duì)比CDT聯(lián)合支架置入與系統(tǒng)溶栓在IVCS合并下肢DVT患者治療效果，發(fā)現(xiàn)前者可改善下肢靜脈凝血功能，提升支架置入手術(shù)近期及遠(yuǎn)期治療效果，縮短患者住院周期，整體治療效果更佳。

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（收稿日期：2023-10-08） （本文編輯：張爽）