張紅 劉中秋 萬紅燕 曹維庭 劉二琳 陸加慧

ApplicationoffailuremodeandeffectsanalysisinreducingPICCcathetermigrationmanagement

ZHANGHong，LIUZhongqiu，WANHongyan，CAOWeiting，LIUErlin，LUJiahuiJiangbeiBranch，ZhongdaHospital，SoutheastUniversity，Jiangsu210035ChinaCorrespondingAuthorLIUZhongqiu，Email：liuzq2814@mails.jlu.edu.cn

Keywordsfailuremodeandeffectanalysis;peripherallyinsertedcentralcatheter;cathetermigration;riskmanagement;nursing

摘要目的：探討失效模式和效應(yīng)分析（FMEA）在降低經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）導(dǎo)管移位管理中的應(yīng)用效果。方法：選取2023年1月—3月PICC置管治療的104例病人作為對照組，實施常規(guī)護(hù)理；選取2023年4月—6月采用PICC置管治療的110例病人作為觀察組，實施FMEA管理模式，比較兩組風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)（RPN）、治療間歇期導(dǎo)管移位率及護(hù)理滿意度。結(jié)果：兩組干預(yù)后5個失效模式的RPN值、PICC導(dǎo)管移位率、護(hù)理滿意度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：FMEA模式管理可以發(fā)現(xiàn)管理流程中潛在的問題和漏洞，降低PICC導(dǎo)管移位率，從而提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理滿意度，保證病人安全。

關(guān)鍵詞失效模式和效應(yīng)分析;經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管;導(dǎo)管移位;風(fēng)險管理;護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.09.027

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）是腫瘤病人化療及長期需要靜脈輸液治療病人的安全、可靠的通路［1］。PICC置管技術(shù)于20世紀(jì)90年代開始在我國應(yīng)用，具有操作簡單、使用安全的優(yōu)點，特別適用于反復(fù)化療的腫瘤病人［23］。PICC導(dǎo)管移位不僅影響導(dǎo)管的正常留置和臨床應(yīng)用，還會發(fā)生椎體側(cè)積液、心房顫動等特殊不良事件，給病人帶來痛苦，加重病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，甚至可能危及病人的生命安全［45］。為保障病人靜脈治療過程安全，將靜脈治療風(fēng)險系數(shù)降到最低，臨床應(yīng)實施有效的護(hù)理措施及管理模式。失效模式及效應(yīng)分析（failuremodeandeffectanalysis，F(xiàn)MEA）是一種前瞻性的管理模式［6］，通過對整個護(hù)理流程高風(fēng)險進(jìn)行分析，逐一識別風(fēng)險環(huán)節(jié)，結(jié)合有效的護(hù)理措施，可以降低病人的風(fēng)險系數(shù)。FMEA模式已被廣泛應(yīng)用于臨床風(fēng)險管理中，但對PICC導(dǎo)管移位管理研究的學(xué)者較少。本研究選取我院應(yīng)用PICC導(dǎo)管的腫瘤病人214例，觀察不同干預(yù)方式的管理效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2023年1月—3月在我院實施PICC置管及維護(hù)的104例腫瘤病人作為對照組，其中男68例、女36例，年齡70（59，74）歲。選取2023年4月—6月在我院實施PICC置管及維護(hù)的110例病人作為觀察組，其中男70例、女40例，年齡67（62，71）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡>18歲；2）能夠進(jìn)行正常的語言交流，沒有認(rèn)知障礙；3）PICC置管后，繼續(xù)在本院進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）資料不完整；2）有PICC置管史；3）預(yù)計帶管時間<1個月；4）治療期間，病人家屬要求放棄治療。

1.2干預(yù)方法

對照組實施常規(guī)PICC護(hù)理管理模式，對病人及其家屬講解PICC的目的及意義、PICC如何維護(hù)、日常生活注意事項等。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上運用FMEA模式改進(jìn)后的護(hù)理方法進(jìn)行管理，具體管理措施如下。

1.2.1組建項目管理團(tuán)隊

由護(hù)理管理人員、護(hù)士、醫(yī)師共8人組成項目管理團(tuán)隊。所有參與人員均接受過FMEA知識和PICC相關(guān)知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。

1.2.2編制精細(xì)化的PICC評估、置管和維護(hù)流程圖研究團(tuán)隊討論、分析后，制定精細(xì)的PICC評估、置管和維護(hù)流程圖，見圖1。

1.2.3討論并識別潛在失效模式

通過對2023年1月—3月PICC導(dǎo)管移位事件進(jìn)行回顧性分析，應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法和專題會議法列出各步驟可能引起PICC導(dǎo)管移位的所有相關(guān)因素，然后按照FMEA方法確定PICC導(dǎo)管移位的潛在危險因素，最終確定風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)（riskprioritynumber，RPN）。

1.2.4風(fēng)險優(yōu)先級

RPN值的計算表達(dá)式為：RPN=S×O×D，S（severity）是失效后果，指該失效模式發(fā)生時產(chǎn)生的危害，以1～10分賦值，1分為失效模式引發(fā)的結(jié)果不嚴(yán)重，10分為造成的結(jié)果非常嚴(yán)重，其中嚴(yán)重影響（致死或功能喪失）為9～10分，高度影響為5～8分，中度影響為3～4分，無影響（影響程度低）為1～2分；O（occurrence）是失效概率，指該失效模式發(fā)生的概率，以1～10分賦值，1分為極不可能發(fā)生，10分為非?？赡馨l(fā)生，其中極高為9～10分，中等為5～8分，低為3～4分，極低為1～2分；D（detection）是失效檢測難易度，是指在該失效發(fā)生的情況下可以通過當(dāng)前的控制措施檢測的概率，以1～10分賦值，1分為失效模式發(fā)生容易被檢測出，10分表示不容易檢測出，其中極低（絕不）為9～10分，低（不太可能）為7～8分，中（可能）為5～6分，極高（總是）為1～4分。RPN得分越高，表示失效風(fēng)險優(yōu)先級越高。當(dāng)RPN值>125分，需要改進(jìn)該失效模式并優(yōu)化該過程，F(xiàn)MEA管理團(tuán)隊成員針對RPN>125分的失效模式制定糾正措施，詳見表1（針對對照組不足的改進(jìn)措施）。

1.3評價指標(biāo)

在病人每次進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)時，比較兩組RPN值、PICC導(dǎo)管移位率及滿意度。采用醫(yī)院自制的滿意度調(diào)查表，了解病人對PICC導(dǎo)管置管維護(hù)情況的滿意度，總分為100分。滿意為90～100分；基本滿意為60～<90分；不滿意為<60分。病人滿意度=（滿意+基本滿意）例數(shù)/調(diào)查例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS28.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，偏態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)［M（P25，P75）］描述，組間比較采用t檢驗、秩和檢驗；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組干預(yù)后失效模式RPN值比較RPN值>125分的失效模式通過實施風(fēng)險管控干預(yù)后RPN值均<125分，觀察組各項分值均低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.2兩組PICC導(dǎo)管移位發(fā)生率比較（見表3）

2.3兩組護(hù)理滿意度比較（見表4）

3討論

3.1FMEA有助于PICC導(dǎo)管管理的風(fēng)險預(yù)警

FMEA作為一個系統(tǒng)的前瞻性風(fēng)險分析方法，通過檢查整個過程、預(yù)測主要不良事件并實施預(yù)防措施來積極解決問題，可用于臨床安全管理。在煩瑣的護(hù)理工作中采用科學(xué)的管理方式，對可能存在的PICC置管及維護(hù)風(fēng)險進(jìn)行充分的認(rèn)識及管理是非常有必要的［7］。本研究顯示，在PICC置管和維護(hù)過程中應(yīng)用FMEA管理模式可讓護(hù)理工作者對病人可能存在的風(fēng)險進(jìn)行前瞻性、系統(tǒng)性的分析，評估置管及維護(hù)流程中哪個環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)失效事件以及如何處理相應(yīng)風(fēng)險，不僅可以提高護(hù)士的工作效率，還可以發(fā)揮護(hù)士的臨床思維能力，從而實現(xiàn)對PICC的科學(xué)管理，使臨床醫(yī)療資源得到合理應(yīng)用，有益病人健康。

3.2FMEA可有效降低PICC導(dǎo)管移位率

本研究將FMEA引入PICC導(dǎo)管移位管理中，團(tuán)隊成員使用FMEA對PICC置管病人的失效模式和導(dǎo)管移位原因進(jìn)行詳細(xì)的分析和評估，通過回顧既往病例情況，運用頭腦風(fēng)暴的形式，分析各環(huán)節(jié)的危險因素，針對高危因素提出并實施預(yù)防和改進(jìn)計劃［89］。在實施FMEA后觀察組5個失效模式的RPN值均低于對照組?？紤]其原因為：實施FMEA風(fēng)險管理能夠正確找出PICC導(dǎo)管移位中的危險因素，結(jié)合臨床實際采取相應(yīng)改進(jìn)措施，能夠降低護(hù)理風(fēng)險發(fā)生率，優(yōu)化高風(fēng)險環(huán)節(jié)管理效果。

3.3FMEA可用于PICC導(dǎo)管風(fēng)險管理

研究顯示，F(xiàn)MEA風(fēng)險管理模式可以較好地暴露項目管理和流程控制中的缺點［10］。目前，F(xiàn)MEA風(fēng)險管理模式已廣泛用于臨床護(hù)理管理、管道護(hù)理、給藥流程、醫(yī)院感染控制、設(shè)備維修與更新等方面。結(jié)合FMEA的臨床管理可有效降低臨床高風(fēng)險事件的發(fā)生率，指導(dǎo)臨床護(hù)理工作安全有序進(jìn)行，提高病人及醫(yī)務(wù)工作者的滿意度［1116］。本研究結(jié)果顯示，觀察組滿意度高于對照組，可能原因是：實施風(fēng)險管理措施提高了護(hù)理質(zhì)量、病人對PICC置管認(rèn)知度及自我護(hù)理能力。一針式隧道法PICC置管流程各階段的標(biāo)準(zhǔn)流程，使護(hù)士在執(zhí)行過程中有依據(jù)、有規(guī)則、能遵循［1720］。本研究對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)知識培訓(xùn)，不斷完善管理制度，嚴(yán)格規(guī)范護(hù)理操作，提高了護(hù)理人員對置管風(fēng)險的認(rèn)知。實施FME糾正措施后進(jìn)行效果評價，能夠降低PICC導(dǎo)管移位的發(fā)生，從而減少非計劃拔管。在實施FMEA的過程中，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)一體化合作，使護(hù)理工作者愿意改變并提出建議，鼓勵醫(yī)生積極參與，承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險，利于團(tuán)隊協(xié)作。由此可見，將FMEA法用于臨床實踐中，有助于提高風(fēng)險管理效果。

3.4FMEA在PICC導(dǎo)管移位風(fēng)險管理中應(yīng)用的不足之處

FMEA的應(yīng)用雖然取得了良好的效果，但也存在一定的局限性：1）FMEA實施耗時久，需要團(tuán)隊協(xié)作，同時需要對相關(guān)人員進(jìn)行理論知識培訓(xùn)，具備一定的工作經(jīng)驗；2）FMEA中的RPN值是由團(tuán)隊成員討論匯總最終確定，主觀性較強，客觀性欠佳；3）FMEA暴露可能出現(xiàn)錯誤的高風(fēng)險環(huán)節(jié)，而不是消除，需要團(tuán)隊成員具備良好的協(xié)作和溝通能力，共同制定并實施相關(guān)糾正措施，優(yōu)化高風(fēng)險環(huán)節(jié)，從而降低相關(guān)風(fēng)險發(fā)生率。

4小結(jié)

FMEA的應(yīng)用有助于醫(yī)護(hù)人員識別PICC置管及維護(hù)過程中潛在的危險因素，及時采取相應(yīng)的措施，降低護(hù)理風(fēng)險，提高護(hù)理安全和病人的滿意度。但是，F(xiàn)MEA作為風(fēng)險識別管理工具，實施過程存在主觀性，與FMEA項目管理成員的知識水平和臨床經(jīng)驗有很大的相關(guān)性。FMEA實施人員需要豐富的醫(yī)學(xué)、FMEA理論知識及臨床經(jīng)驗。

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