韋思 陳素珍 韋祝玲 覃利妮

Constructionofapredictionmodelfornasalinjuryduringneonatalpronepositionwithnasalnasalcontinuouspositiveairwaypressureventilation

WEISi，CHENSuzhen，WEIZhuling，QINLiniTheThirdPeople′sHospitalofHechi，Guangxi547000ChinaCorrespondingAuthorWEISi，Email：wswsweis@163.com

Keywordsneonate;proneposition;nasalcontinuouspositiveairwaypressure;nasalinjury;predictionmodel;nursing

摘要目的：探討新生兒俯臥位經(jīng)鼻持續(xù)無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NCPAP）致鼻損傷的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型。方法：便利抽取2020年1月—2023年6月在河池市第三人民醫(yī)院兒科住院行俯臥位NCPAP治療的377例新生兒為研究對(duì)象，根據(jù)是否發(fā)生鼻損傷分為有鼻損傷組和無(wú)鼻損傷組，對(duì)兩組資料進(jìn)行單因素分析、多因素Logistic回歸分析，篩選鼻損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型并驗(yàn)證。結(jié)果：Logistic回歸分析結(jié)果表明，新生兒皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)分、新生兒危重病例評(píng)分（NCIS）、喂養(yǎng)情況、有創(chuàng)通氣史、NCPAP治療時(shí)長(zhǎng)、NCPAP治療時(shí)暖箱濕度、體位擺放規(guī)范、NCPAP治療期間躁動(dòng)是新生兒俯臥位NCPAP致鼻損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。建模集和驗(yàn)證集受試者工作特征曲線下面積（AUC）分別為0.965，0.964，兩組Calibration校準(zhǔn)曲線均接近于理想曲線，列線圖臨床決策曲線分析（DCA）示模型具有較高的凈獲益值。結(jié)論：構(gòu)建的新生兒俯臥位NCPAP致鼻損傷列線圖預(yù)測(cè)模型，能輔助護(hù)理人員及時(shí)評(píng)估患兒鼻損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為制定前瞻性的護(hù)理干預(yù)方案提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞新生兒;俯臥位;經(jīng)鼻持續(xù)無(wú)創(chuàng)正壓通氣;鼻損傷;預(yù)測(cè)模型;護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.09.020

經(jīng)鼻持續(xù)無(wú)創(chuàng)正壓通氣（nasalcontinuouspositiveairwaypressure，NCPAP）是經(jīng)鼻部連接呼吸機(jī)予以正壓通氣，具有無(wú)創(chuàng)、方便的優(yōu)勢(shì)，常用于新生兒呼吸支持［1］。俯臥位通氣（pronepositionventilation，PPV）是指在機(jī)械通氣時(shí)患兒處于俯臥位，能改善氧合，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥發(fā)生的一種肺保護(hù)性通氣策略［2］。鼻部壓力性損傷是新生兒NCPAP常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)生率達(dá)27.19%［3］。鼻損傷導(dǎo)致鼻塌陷或變形、瘢痕形成等不可逆改變時(shí)，需整形手術(shù)矯正，可能會(huì)對(duì)患兒造成負(fù)性心理，或可伴隨患兒終身。因此，了解新生兒NCPAP鼻損傷的原因，預(yù)測(cè)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效預(yù)防對(duì)降低其發(fā)生率具有重要意義。目前，臨床已有針對(duì)傳統(tǒng)壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，但尚無(wú)適用于新生兒俯臥位NCPAP鼻損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型開(kāi)發(fā)的研究報(bào)道。本研究通過(guò)調(diào)查我院俯臥位NCPAP新生兒出現(xiàn)鼻損傷的情況并分析獨(dú)立危險(xiǎn)因素，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型，以期為兒科護(hù)理人員早期識(shí)別高?；純?、制定并實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)策略提供參考。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

采用便利抽樣法，抽取2020年1月—2023年6月在河池市第三人民醫(yī)院兒科住院行俯臥位NCPAP治療的新生兒377例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡<28d；2）行NCPAP治療；3）既往無(wú)鼻損傷病史；4）患兒家屬自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）入院已有鼻損傷；2）有先天性或慢性皮膚病變者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：20190043），患兒家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2研究方法

1.2.1俯臥位NCPAP方法

使用與患兒鼻孔大小適宜型號(hào)的一次性硅膠氧氣鼻塞，連接NCPAP管道，并用統(tǒng)一的魔術(shù)貼和軟帽固定，NCPAP壓力維持在4～6cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）。將患兒頭稍向后仰，頭偏向一側(cè)，給予鳥(niǎo)巢俯臥位2h→仰臥位1h→鳥(niǎo)巢俯臥位2h循環(huán)交替。

1.2.2調(diào)查工具

1.2.2.1一般資料

查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，咨詢專家，結(jié)合我院新生兒俯臥位NCPAP治療鼻損傷發(fā)生的實(shí)際情況自行設(shè)計(jì)，包括性別、出生胎齡、出生體重、喂養(yǎng)、有創(chuàng)通氣史、NCPAP治療時(shí)長(zhǎng)、NCPAP治療時(shí)暖箱濕度、NCPAP使用方式、體位擺放規(guī)范、NCPAP治療期間躁動(dòng)等情況。

1.2.2.2新生兒皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

該評(píng)估工具由劉慧娟等［4］2019年研制，共9個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法，根據(jù)不同選項(xiàng)賦值0～3分，總分為0～27分，總分越高表明皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)越高，總分≥15分為皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)高，需要采取相應(yīng)措施進(jìn)行防范。量表Cronbach′sα系數(shù)為0.847。

1.2.2.3新生兒危重病例評(píng)分（NeonatalCriticalIllnessScores，NCIS）

NCIS由新生兒危重癥病例單項(xiàng)指標(biāo)和新生兒危重癥病例評(píng)分法2個(gè)部分組成，新生兒危重癥病例單項(xiàng)指標(biāo)共10個(gè)條目，符合其中1個(gè)條目即判定為危重患兒；新生兒危重癥病例評(píng)分法共11個(gè)條目，采用3級(jí)評(píng)分法，根據(jù)不同選項(xiàng)分別賦值4、6、10分，總分為44～110分，總分<70分為極危重，70～90分為危重，>90分為非危重［5］。本研究中該量表的Cronbach′sα系數(shù)為0.889。

1.2.3資料收集方法

由2名研究員負(fù)責(zé)收集患兒住院治療期間的所有資料，觀察并記錄患兒鼻損傷發(fā)生情況。新生兒皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)分和NCIS評(píng)分于患兒入組時(shí)由2名研究員評(píng)估，取2人評(píng)估值的均值為患兒的分值。體位擺放規(guī)范情況由1名具有中級(jí)職稱的科室質(zhì)控護(hù)士每日抽查體位擺放是否規(guī)范1次，獲得的資料逐項(xiàng)錄入計(jì)算機(jī)并雙人核對(duì)無(wú)誤。

1.3判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1俯臥位經(jīng)鼻持續(xù)無(wú)創(chuàng)正壓通氣體位擺放規(guī)范評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

患兒頭、頸、軀干呈中位線，頭部輕度仰伸為體位擺放規(guī)范。

1.3.2新生兒鼻損傷的判斷標(biāo)準(zhǔn)

1）鼻外觀改變?cè)u(píng)估：以患兒入院時(shí)鼻外觀圖片和NCPAP治療撤機(jī)時(shí)的鼻外觀進(jìn)行對(duì)比，比較鼻孔、鼻翼有無(wú)偏向；單側(cè)或雙側(cè)鼻孔有無(wú)變大；有無(wú)朝天鼻［6］。2）鼻壓力性損傷：由2名研究員使用醫(yī)用檢查手電筒檢查患兒鼻孔內(nèi)黏膜和鼻表皮，根據(jù)美國(guó)國(guó)家壓力性損傷咨詢委員會(huì)（NationalPressureUlcerAdvisoryPanel，NPUAP）發(fā)布的壓力性損傷6期標(biāo)準(zhǔn)［7］判斷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。服從正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或方差分析；偏態(tài)分布以中位數(shù)、四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，行非參數(shù)檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）描述，行χ2檢驗(yàn);多因素分析采用Logistic回歸分析；采用R4.2.1軟件繪制列線圖模型、一致性指數(shù)（Cindex）、受試者工作特征曲線（ROC）、校準(zhǔn)曲線（Calibration）、臨床決策曲線分析（DCA）曲線。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1新生兒俯臥位NCPAP致鼻損傷發(fā)生情況

377例俯臥位NCPAP治療新生兒中，56例發(fā)生鼻損傷，發(fā)生率為14.85%，設(shè)為有鼻損傷組；321例未發(fā)生鼻損傷，占85.15%，設(shè)為無(wú)鼻損傷組。

2.2兩組患兒基線資料分析（見(jiàn)表1）

2.4新生兒俯臥位NCPAP致鼻損傷的列線圖預(yù)測(cè)模型

將多因素Logistic回歸分析獲得的危險(xiǎn)因素，采用R4.2.1軟件構(gòu)建列線圖模型。從模型結(jié)果可見(jiàn)，各危險(xiǎn)因素得分從高到低依次為新生兒皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)分、NCIS評(píng)分、NCPAP治療時(shí)長(zhǎng)、NCPAP治療時(shí)暖箱濕度、喂養(yǎng)情況、體位擺放規(guī)范情況、有創(chuàng)通氣史、NCPAP治療期間躁動(dòng)情況，得分分別為100.0、82.0、19.5、18.0、13.0、13.0、12.5、10.0分。見(jiàn)圖1。

2.5新生兒俯臥位NCPAP致鼻損傷列線圖模型的準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)

為進(jìn)一步驗(yàn)證模型的準(zhǔn)確性，將377例患兒原始數(shù)據(jù)作為建模集，采用Bootstrap法將建模集數(shù)據(jù)重復(fù)抽樣1000次，隨機(jī)抽取建模集中有鼻損傷組和無(wú)鼻損傷組的70%作為驗(yàn)證集，對(duì)模型進(jìn)行驗(yàn)證。結(jié)果顯示，建模集和驗(yàn)證集的一致性指數(shù)Cindex分別為0.963，0.961，表明模型的一致性高；ROC曲線下面積AUC分別為［0.965，95%CI（0.947，0.982）］［0.964，95%CI（0.943，0.986）］，表明模型具有良好的區(qū)分度，見(jiàn)圖2、圖3；建模集和驗(yàn)證集Calibration校準(zhǔn)曲線趨近于理想曲線，表明模型預(yù)測(cè)概率與實(shí)際概率之間一致性較高，預(yù)測(cè)效能較好。見(jiàn)圖4、圖5。

2.6新生兒俯臥位NCPAP致鼻損傷列線圖臨床有效性評(píng)價(jià)

采用DCA計(jì)算每個(gè)閾值概率下的凈獲益率，繪制新生兒俯臥位NCPAP致鼻損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖的DCA曲線。見(jiàn)圖6。黑色橫線表示所有新生兒俯臥位NCPAP均無(wú)鼻損傷發(fā)生，此時(shí)凈獲益為0；斜線表示所有新生兒俯臥位NCPAP均發(fā)生鼻損傷且均實(shí)施干預(yù)，此時(shí)凈獲益是斜率為負(fù)值的反斜線；曲線代表本模型的凈獲益。列線圖的DCA曲線顯示構(gòu)建的模型凈獲益較高，表明此模型臨床效益良好，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3討論

3.1構(gòu)建新生兒俯臥位NCPAP致鼻損傷列線圖模型的臨床意義

據(jù)報(bào)道，無(wú)創(chuàng)通氣致新生兒鼻損傷發(fā)生率高達(dá)26.61%，俯臥位機(jī)械通氣治療呼吸窘迫新生兒鼻損傷發(fā)生率高達(dá)20%［89］。鼻損傷為無(wú)創(chuàng)通氣期間通氣設(shè)備壓迫、牽拉新生兒鼻部所致的常見(jiàn)并發(fā)癥，可造成鼻塌陷或變形，鼻部外觀改變。由于新生兒鼻腔黏膜柔軟、血管豐富，鼻部靜脈缺乏瓣膜及其通路與顱內(nèi)海綿竇直接相通，鼻黏膜損傷后鼻內(nèi)金黃色葡萄球菌易沿著血流通路侵襲顱內(nèi)，可誘發(fā)顱內(nèi)感染、敗血癥等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患兒預(yù)后［9］。列線圖模型是在Logistic回歸模型的基礎(chǔ)上整合多種危險(xiǎn)因素，利用R語(yǔ)言軟件包以代碼輸入的方式構(gòu)建帶有刻度線段列線圖式的預(yù)測(cè)模型，根據(jù)建立的模型能預(yù)估某種事件的發(fā)生概率或風(fēng)險(xiǎn)、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與獲益的大小，可為臨床醫(yī)護(hù)人員提供理性、直觀的臨床決策，有助于改善病人的預(yù)后［10］。構(gòu)建新生兒俯臥位NCPAP致鼻損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，可為臨床醫(yī)護(hù)人員及早識(shí)別并預(yù)防鼻損傷的發(fā)生提供科學(xué)的理論依據(jù)。

3.2新生兒俯臥位NCPAP致鼻損傷影響因素

新生兒皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)分越高、NCIS評(píng)分越低、NCPAP治療時(shí)間長(zhǎng)、有有創(chuàng)通氣史，其鼻損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可增加1.651、0.833、9.467、0.258倍，與付秀云等［11］類似研究結(jié)果基本一致。分析原因，新生兒俯臥位NCPAP存在發(fā)生鼻損傷的外源性和內(nèi)源性因素，外源性因素為氧氣鼻塞、固定敷貼等醫(yī)療設(shè)備的剪切力、壓力、摩擦力增加，以及新生兒皮膚脂肪薄弱、組織耐受性下降、代償性增加等因素；內(nèi)源性因素為營(yíng)養(yǎng)攝入不足、病情危重致機(jī)體耗氧量增加等，內(nèi)外因素綜合作用增加了患兒鼻損傷發(fā)生的概率。提示護(hù)理人員應(yīng)重視新生兒俯臥位NCPAP時(shí)醫(yī)療設(shè)備對(duì)鼻部損傷的影響，加強(qiáng)危重患兒鼻部受壓的護(hù)理工作。NCPAP治療時(shí)暖箱濕度≤65%、喂養(yǎng)、體位規(guī)范擺放、NCPAP治療期間無(wú)躁動(dòng)的新生兒，其鼻損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低7.348、3.611、3.460、0.340倍，與陳玲等［8］研究結(jié)果一致。分析原因，暖箱濕度>65%時(shí)，患兒皮膚潮濕度增加，皮膚角質(zhì)層屏障保護(hù)作用減弱，固定敷貼等容易卷邊、固定不牢移位致皮膚摩擦增加；喂養(yǎng)能提高患兒營(yíng)養(yǎng)攝入，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，提高患兒皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)的抵御能力；無(wú)躁動(dòng)患兒氧氣鼻塞等對(duì)皮膚、黏膜的摩擦力減輕，摩擦次數(shù)減少，因而不易發(fā)生鼻損傷。提示護(hù)理人員應(yīng)注意保持暖箱濕度的狀態(tài)，關(guān)注禁食、有躁動(dòng)患兒鼻部皮膚、鼻腔黏膜等狀態(tài)，及時(shí)識(shí)別鼻損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，及早采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施干預(yù)，防止鼻損傷的發(fā)生。

3.3新生兒俯臥位NCPAP致鼻損傷列線圖模型的科學(xué)性

本研究構(gòu)建的新生兒俯臥位NCPAP致鼻損傷列線圖模型顯示，建模集和驗(yàn)證集ROC曲線下面積AUC分別為0.965，0.964，均>0.9，表明模型識(shí)別新生兒俯臥位NCPAP致鼻損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)能力強(qiáng)［12］；兩組Calibration校準(zhǔn)曲線均接近于理想曲線，表明該模型預(yù)測(cè)鼻損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的一致性較高，具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。列線圖DCA曲線圖示本模型具有較高的臨床獲益，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。同時(shí)，模型針對(duì)不同的危險(xiǎn)因素對(duì)應(yīng)有不同的評(píng)估分值，臨床護(hù)理人員可對(duì)患兒進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，將各危險(xiǎn)因素評(píng)估值代入模型獲得風(fēng)險(xiǎn)總分，即可獲得鼻損傷的發(fā)生概率。若總分=45分，表明患兒俯臥位NCPAP時(shí)有≥1%鼻損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，總分≥53.5分時(shí)，表明鼻損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)≥10%，護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性、個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)，以盡最大可能地避免鼻損傷的發(fā)生。

綜上所述，本研究構(gòu)建的新生兒俯臥位NCPAP致鼻損傷列線圖模型識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)能力強(qiáng)、預(yù)測(cè)價(jià)值和臨床應(yīng)用價(jià)值高，且可視化、操作簡(jiǎn)單，能輔助護(hù)理人員及時(shí)評(píng)估患兒鼻損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為制定前瞻性的護(hù)理干預(yù)方案提供依據(jù)。

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