郭夢佳 熊怡 陶思路 葉子翔 吳冬梅

Effectsofdifferentexercisetherapiesonthequalityoflifeandnegativeemotionsofpatientswithbreastcancer：anetworkMetaanalysis

GUOMengjia，XIONGYi，TAOSilu，YEZixiang，WUDongmeiSchoolofNursing，ChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine，Sichuan610075ChinaCorrespondingAuthorWUDongmei，Email：wudongmei_2001@163.com

AbstractObjective：Toevaluatetheeffectofexercisetherapyonqualityoflife（QOL），anxiety，anddepressioninbreastcancerpatientsthroughthenetworkMetaanalysis.Methods：Therandomizedcontrolledtrials（RCTs）ontheeffectofexercisetherapyonbreastcancerpatientswereretrievedfromPubMed，WebofScience，theCochraneLibrary，EMbase，CBM，CNKI，WanFangDatabase，andVIP.ThesearchtimelimitwasfromtheestablishmentofthedatabasetoAugust2，2023.Results：Atotalof40articleswereincluded，involving3848patientswithbreastcancer.Atotalof7exercises（Yoga，aerobicexercise，TaiChi，Baduanjin，resistanceexercise，aerobiccombinedresistanceexercise，andrelaxationtraining）and3outcomeindicators（QOL，anxiety，anddepression）werediscussed.NetworkMetaanalysisresultsshowedthatintermsofimprovingQOLanddepression，theinterventioneffectofTaiChiwasbetterthanotherexercises.Intermsofimprovinganxiety，theinterventioneffectofrelaxationtrainingwasbetterthanotherexercises.Conclusions：TheexistingevidenceshowsthatTaiChiisaneffectiveexercisetoimprovetheQOLanddepressionofpatientswithbreastcancer，andrelaxationtrainingisaneffectiveexercisetoreducepatients′anxiety.Theaboveconclusionsstillneedtobefurtherverifiedinthefuture.

Keywordsbreastcancer;networkMetaanalysis;exercisetherapy;qualityoflife;negativeemotions;TaiChi;relaxationtraining;evidencebasednursing

摘要目的：通過網(wǎng)狀Meta分析方法評價運(yùn)動療法對乳腺癌病人生存質(zhì)量、焦慮、抑郁的干預(yù)效果。方法：檢索PubMed、WebofScience、theCochraneLibrary、EMbase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫及維普數(shù)據(jù)庫建庫至2023年8月2日有關(guān)運(yùn)動療法對乳腺癌病人影響的隨機(jī)對照試驗。結(jié)果：納入40篇文獻(xiàn)，涉及3848例乳腺癌病人，包括瑜伽、有氧運(yùn)動、太極拳、八段錦、抗阻運(yùn)動、有氧聯(lián)合阻力運(yùn)動、放松訓(xùn)練7種運(yùn)動方式，合并了生活質(zhì)量、焦慮和抑郁3個結(jié)局指標(biāo)。網(wǎng)狀Meta結(jié)果顯示，在改善生存質(zhì)量和抑郁方面，太極拳運(yùn)動干預(yù)效果優(yōu)于其他運(yùn)動方式；在改善焦慮方面，放松訓(xùn)練干預(yù)效果優(yōu)于其他運(yùn)動方式。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)顯示，太極拳是改善乳腺癌生存質(zhì)量和抑郁的有效運(yùn)動，放松訓(xùn)練是減輕病人焦慮的有效運(yùn)動，未來仍需進(jìn)一步驗證此結(jié)論。

關(guān)鍵詞乳腺癌;網(wǎng)狀Meta分析;運(yùn)動療法;生存質(zhì)量;負(fù)性情緒;太極拳;放松訓(xùn)練;循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.09.003

乳腺癌是全球第一大癌癥，發(fā)病人數(shù)遠(yuǎn)超肺癌，同時女性乳腺癌也是導(dǎo)致全球癌癥死亡的第五大原因［1］。國家癌癥中心統(tǒng)計結(jié)果顯示，中國乳腺癌新發(fā)病人數(shù)從2016年的31萬例增長到2020年的33萬例，預(yù)計到2025年乳腺癌新發(fā)病人數(shù)可達(dá)36萬例［2］。中國乳腺癌的死亡率和發(fā)病率在女性惡性腫瘤疾病中排名均居第一位［3］。乳腺癌術(shù)后自我形象紊亂和化療引起的副作用如脫發(fā)、潮熱、煩躁易怒等［4］，會導(dǎo)致病人產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，進(jìn)一步導(dǎo)致生存質(zhì)量下降。運(yùn)動作為一種非藥物干預(yù)措施，具有簡單易學(xué)、成本低廉、副作用少等優(yōu)點(diǎn)［5］。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)乳腺癌風(fēng)險降低指南［6］指出，增加軀體運(yùn)動與乳腺癌風(fēng)險降低有關(guān)。此外，一項薈萃分析顯示，每周進(jìn)行≥150min的中等強(qiáng)度體育活動能使乳腺癌風(fēng)險降低9%［7］。目前，乳腺癌病人的運(yùn)動種類多樣，但不同運(yùn)動對乳腺癌病人的生存質(zhì)量、負(fù)性情緒的干預(yù)效果孰優(yōu)孰劣尚無定論。網(wǎng)狀Meta分析是將傳統(tǒng)的直接比較和間接比較結(jié)果結(jié)合起來的一種方法，該方法可以比較兩個以上干預(yù)措施的效果。本研究旨在應(yīng)用網(wǎng)狀Meta分析方法對不同運(yùn)動干預(yù)效果進(jìn)行比較，以期為改善乳腺癌病人的生存質(zhì)量、減輕焦慮和抑郁提供參考。

1資料與方法

本研究已在國際系統(tǒng)綜述平臺注冊，注冊號：CRD42023420762。

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

1）研究類型：隨機(jī)對照試驗；2）研究對象：年齡≥18歲，確診為乳腺癌Ⅰ～Ⅲ期，無復(fù)發(fā)或病情加重，完成或正在接受治療的病人；3）干預(yù)措施：干預(yù)組采取運(yùn)動干預(yù)，包括快走、慢跑、騎自行車等形式的有氧運(yùn)動、瑜伽、抗阻運(yùn)動、放松訓(xùn)練、有氧聯(lián)合阻力運(yùn)動、練八段錦、打太極拳，對照組采用常規(guī)護(hù)理；4）結(jié)局指標(biāo)：焦慮、抑郁和生活質(zhì)量。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、會議文獻(xiàn)；2）數(shù)據(jù)無法提取以及無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)檢索

檢索中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、WebofScience、theCochraneLibrary、PubMed、EMbase建庫至2023年8月2日發(fā)表的運(yùn)動對乳腺癌病人焦慮、抑郁、生活質(zhì)量影響的文獻(xiàn)。英文檢索詞為breastneoplasm、breasttumors、mammarycancers、aerobicexercise、resistanceexercise、Yoga、TaiChi、Baduanjin、Qigong、relaxationtraining、randomized等。中文檢索詞為乳腺癌、運(yùn)動干預(yù)、有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動、瑜伽、太極拳、八段錦、氣功、放松訓(xùn)練、隨機(jī)等。英文數(shù)據(jù)庫檢索策略以PubMed為例。

1.3文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評價

將檢索到的文獻(xiàn)納入EndNote中，由2名研究人員按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，如意見不同，與第3名研究者進(jìn)行討論。文獻(xiàn)提取的信息包括文獻(xiàn)的第一作者、發(fā)表年份、干預(yù)組和對照組的樣本量、干預(yù)措施等。

1.4文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

使用RevMan5.4軟件，根據(jù)Cochrane手冊中關(guān)于隨機(jī)對照試驗的偏倚風(fēng)險評估工具［8］進(jìn)行評價，包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、使用盲法等。每項以低偏倚、高偏倚和不清楚評價，文獻(xiàn)的質(zhì)量等級用字母表示。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用Stata17軟件進(jìn)行分析，各運(yùn)動干預(yù)的比較以網(wǎng)狀關(guān)系圖呈現(xiàn)，數(shù)據(jù)處理參考Cochrane手冊進(jìn)行［8］。由于測評量表不同，使用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）和95%置信區(qū)間（CI）合并效應(yīng)量，使用不一致性模型對數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗，若P>0.05，使用一致性模型分析。通過累計排序曲線下面積（SUCRA）來比較各種運(yùn)動的干預(yù)效果。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果用聯(lián)賽表呈現(xiàn)。使用節(jié)點(diǎn)劈裂法評價閉環(huán)的一致程度，制作漏斗圖來檢測發(fā)表偏倚。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選結(jié)果

檢索數(shù)據(jù)庫共獲得2952篇文獻(xiàn)，刪除重復(fù)和主題類型不符的文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)40篇［948］，其中中文文獻(xiàn)17篇，英文文獻(xiàn)23篇，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2納入研究的基本特征及質(zhì)量評價

共納入40項研究，發(fā)表時間為2007—2022年，涉及3848例乳腺癌病人，涉及7種常見的運(yùn)動方式，文獻(xiàn)基本特征見表1。納入的研究中，4篇研究的方法學(xué)質(zhì)量評價為A級，其他均為B級，文獻(xiàn)質(zhì)量評價見圖2。

2.3網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.3.1一致性檢驗

使用不一致性模型進(jìn)行檢驗，結(jié)果顯示生存質(zhì)量（P=0.9885）、焦慮（P=0.3518）、抑郁（P=0.0773）的不一致性均不顯著。對形成閉環(huán)的證據(jù)圖進(jìn)行不一致性檢測，結(jié)果顯示閉環(huán)均P>0.05，提示閉環(huán)內(nèi)直接比較與間接比較證據(jù)一致，即網(wǎng)狀Meta分析的真實性較高。

2.3.2證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖

網(wǎng)狀關(guān)系圖體現(xiàn)的是各干預(yù)措施之間的關(guān)系，包含常規(guī)護(hù)理、瑜伽、有氧運(yùn)動等8項運(yùn)動，每個圓點(diǎn)代表一種干預(yù)，圓點(diǎn)的大小代表此類干預(yù)措施的樣本量。點(diǎn)與點(diǎn)之間的連線代表兩項干預(yù)措施間的研究。生活質(zhì)量的網(wǎng)狀關(guān)系見圖3，焦慮的網(wǎng)狀關(guān)系見圖4，抑郁的網(wǎng)狀關(guān)系見圖5。

1—常規(guī)護(hù)理；2—瑜伽；3—放松訓(xùn)練；4—有氧運(yùn)動；5—八段錦；6—太極拳；7—抗阻運(yùn)動；8—有氧聯(lián)合阻力。圖3生存質(zhì)量的網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖

1—常規(guī)護(hù)理；2—抗阻運(yùn)動；3—有氧運(yùn)動；4—有氧聯(lián)合阻力；5—放松訓(xùn)練；6—瑜伽；7—八段錦；8—太極拳。圖4焦慮的網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖

1—常規(guī)護(hù)理；2—有氧聯(lián)合阻力；3—抗阻運(yùn)動；4—有氧運(yùn)動；5—放松訓(xùn)練；6—瑜伽；7—太極拳；8—八段錦。圖5抑郁的網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖

2.3.3不同運(yùn)動措施對生存質(zhì)量影響的效果比較

合并33項［9，11，1318，2027，2932，3438，4043，4548］研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，太極拳、八段錦、有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動對改善乳腺癌病人的生存質(zhì)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其他干預(yù)措施之間均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。各運(yùn)動措施對生存質(zhì)量影響的SUCRA值如圖6所示。

2.3.4不同運(yùn)動措施對焦慮情緒影響的效果比較

合并23項［1014，19，2123，2730，32，34，36，39，41，4448］研究結(jié)果得出，放松訓(xùn)練、太極拳、瑜伽、有氧運(yùn)動和抗阻運(yùn)動在減輕焦慮方面均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理（P<0.05），且放松訓(xùn)練在減輕焦慮方面優(yōu)于太極拳、瑜伽、有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動、八段錦和有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動（P<0.05），太極拳優(yōu)于瑜伽、有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動、八段錦及有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動（P<0.05），其他運(yùn)動干預(yù)之間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。運(yùn)動療法改善病人焦慮水平效果的優(yōu)劣排序如圖7所示。

2.3.5不同運(yùn)動措施對抑郁情緒影響的效果比較

合并29項［1011，1314，17，19，2123，2534，3641，4344，4748］研究結(jié)果顯示，太極拳、有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動和放松訓(xùn)練改善抑郁效果均優(yōu)于對照組（P<0.05），太極拳優(yōu)于瑜伽、八段錦（P<0.05），其他運(yùn)動之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。不同運(yùn)動對改善病人抑郁的SUCRA值如圖8所示。

2.4發(fā)表偏倚及小樣本效應(yīng)

對3個結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖，結(jié)果顯示，各項研究基本均勻分布在X=0垂直線的兩側(cè)，抑郁漏斗圖部分研究散落在漏斗圖外側(cè)，提示可能存在發(fā)表偏倚。見圖9～圖11。

3討論

3.1太極拳對改善乳腺癌病人的生存質(zhì)量效果最優(yōu)

合并結(jié)果顯示，太極拳對生存質(zhì)量的改善效果最佳，與肖紅等［4950］的研究結(jié)果一致。分析可能的原因：太極拳能活動肌肉、關(guān)節(jié)，練習(xí)時側(cè)重含胸挺背和呼吸，這會增加橫膈膜、胸部和腹部的運(yùn)動幅度，以改善血液循環(huán)并增強(qiáng)心肌灌注［51］，進(jìn)而改善身體機(jī)能。此外，太極拳配樂會刺激大腦釋放內(nèi)啡肽［52］，增強(qiáng)練習(xí)者的愉悅感，促進(jìn)身心健康，從而提高生存質(zhì)量。此外，太極拳運(yùn)動與常規(guī)運(yùn)動相比［53］，能夠改善乳腺癌病人的上肢功能和手臂力量，減輕疲勞和焦慮感。因此，建議臨床護(hù)理人員將太極拳納入乳腺癌病人的宣教內(nèi)容中，鼓勵病人進(jìn)行練習(xí)，以提高其生存質(zhì)量。

3.2乳腺癌病人負(fù)性情緒的改善效果比較

本研究顯示，放松訓(xùn)練降低病人的焦慮效果最佳。與袁林楠等［27，32］研究結(jié)果一致。焦慮水平的降低可能是由于交感神經(jīng)系統(tǒng)激活副交感神經(jīng)［54］。放松訓(xùn)練能使全身肌肉逐漸放松，交感神經(jīng)興奮性減低，腎上腺素分泌減少、心率減慢、皮質(zhì)醇水平減低，進(jìn)而調(diào)節(jié)副交感神經(jīng)［55］，減輕心理壓力。另外，從核磁共振大腦成像分析，參與者在進(jìn)行放松訓(xùn)練時，腦部的額上回、額下回的活性下降，這兩個區(qū)域與自我意識和注意力有關(guān)［56］，受試者專注于肌肉放松和呼吸，不被潛意識分散注意力，進(jìn)而減少焦慮。因此，建議護(hù)理人員向乳腺癌病人普及放松訓(xùn)練的知識和技巧，鼓勵其練習(xí)以維持心理健康。合并運(yùn)動對乳腺癌病人抑郁的研究顯示，太極拳改善乳腺癌病人的抑郁效果最佳。原因可能與體內(nèi)β內(nèi)啡肽變化有關(guān)［57］。血漿β內(nèi)啡肽作為感知應(yīng)激的標(biāo)志［58］，其水平下降可改變?nèi)说男木?。研究證明，在接受太極拳運(yùn)動后受試者的血漿β內(nèi)啡肽含量較前減低。另外，太極拳將拳術(shù)與中醫(yī)學(xué)理論結(jié)合，在練習(xí)時要求思想集中，動作柔和，能夠鍛煉身體的協(xié)調(diào)性，陶冶心性，消除抑郁等情緒［5960］。因此，乳腺癌病人可將太極拳納入日?；顒渝憻?，以減少負(fù)性情緒，保持心情舒暢。

3.3研究的局限性

1）本研究只檢索了公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，可能存在檢索不全。2）納入的部分研究沒有描述盲法與分配隱藏；各項運(yùn)動干預(yù)時間并不一致，可能存在偏倚。3）合并結(jié)果顯示，太極拳對改善病人的抑郁效果最佳，但僅納入1項太極拳研究，故需謹(jǐn)慎對待此結(jié)果。

4小結(jié)

太極拳可作為乳腺癌病人改善生存質(zhì)量、減少抑郁情緒的有效干預(yù)方法，放松訓(xùn)練可有效減低病人的焦慮情緒，臨床醫(yī)護(hù)人員在為病人制定運(yùn)動方案時可將其納入考慮。未來仍需進(jìn)一步驗證不同運(yùn)動對乳腺癌病人的影響。

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